Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 17–25/2014
z 13 marca 2014 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


RAK PIERSI

Przewaga podwójnego działania

Mariusz Kielar

Nowoczesne leczenie onkologiczne coraz bardziej koncentruje się na zwalczaniu raka w skali molekularnej. Służą do tego tzw. terapie celowane i to właśnie one wyznaczają granice możliwości współczesnej onkologii


Fot. Thinkstock

Leki należące do kategorii terapii celowanych hamują swoiste szlaki przekazywania sygnałów związanych z rozwojem guza nowotworowego.

W przypadku raka piersi hamowanie dotyczy dwóch szlaków sygnałowych związanych z receptorami dla naczyniowo-śródbłonkowego oraz naskórkowego czynnika wzrostu (głównie białka receptorowego HER2). Nadmierną ekspresję receptora HER2, czyli zwiększoną ilość powyższego białka i/lub nadmierną liczbę kopii genu HER2 stwierdza się u ok. 20 proc. chorych. Choć związane jest to z bardziej agresywnym przebiegiem choroby, pozwala na zastosowanie skutecznego leczenia molekularnego. Pierwszym przeciwciałem monoklonalnym, znanym od lat i z sukcesem stosowanym do dzisiaj, jest trastuzumab będący złotym standardem leczenia HER2 dodatniego raka piersi. Wprowadzenie go do praktyki klinicznej otworzyło drzwi dla nowych badań nad tzw. celami molekularnymi, czyli takimi białkami lub receptorami, które miałyby występować wyłącznie w komórce nowotworowej.

– Jednak takich substancji, które byłyby obecne tylko i wyłącznie w komórkach nowotworowych, a nie występowałyby w komórkach zdrowych, prawie nie ma. Niemniej jednak niektóre założenia terapii celowanej udaje się do pewnego stopnia realizować – wyjaśnia prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock. W toku intensywnie prowadzonych badań nad ich powstaniem za cel postawiono sobie uzyskanie większej selektywności i skuteczności klinicznej przy jednoczesnym ograniczeniu toksyczności. Jednym ze sposobów osiągnięcia tak zdefiniowanego celu była koncepcja połączenia przeciwciała monoklonalnego z cytostatykiem. Takie rozwiązanie może okazać się przełomowe z punktu widzenia skuteczności leczenia raka piersi – umożliwiało bowiem selektywną i silną zarazem ingerencję w struktury nowotworu.

W immunoterapii raka piersi sukces terapeutyczny osiągnięto przez połączenie trastuzumabu z aktywnym lekiem przeciwnowotworowym o wysokiej toksyczności – emtanzyną – jednocześnie zmniejszając nasilenie skutków ubocznych. Emtazyna to pochodna majtanzyny, która tworzy kompleks wysokotoksycznego cytostatyku (DM-1) należącego do kategorii inhibitorów mikrotubul ze stabilnym łącznikiem tioeterowym (MCC).

– Tak opracowany lek zachowuje zalety obydwu preparatów nie tylko bez zwiększenia toksyczności leczenia, ale przy jego faktycznym zmniejszeniu. To ogromna zdobycz intelektualna i jakościowa dla chorych – uważa prof. Pieńkowski. Dzięki sprzężeniu dwóch cząsteczek w funkcjonalną całość aktywacja silnie działającego leku cytostatycznego następuje dopiero po jego dotarciu do wnętrza komórki nowotworowej. Zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia cytostatyku następuje wyłącznie w komórkach nowotworu, nie zaś w tkankach zdrowych. Trastuzumab emtanzyny stosowany jest w monoterapii dorosłych pacjentów z HER2 dodatnim, nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem piersi, którego wcześniejsze leczenie obejmowało trastuzumab i taksan (w skojarzeniu lub oddzielnie). Trastuzumab emtanzyny wskazany jest do leczenia pacjentów po wcześniejszym zastosowaniu terapii z powodu miejscowo zaawansowanej lub uogólnionej postaci raka piersi oraz tych, u których wystąpił nawrót choroby w trakcie lub przed upływem 6 miesięcy od zakończenia leczenia uzupełniającego.

Skuteczność koniugatu trastuzumabu i emtanzyny w porównaniu z lapatynibem i kapecytabiną potwierdzono w badaniu trzeciej fazy EMILIA, przeprowadzonym w grupie 991 kobiet z zaawansowanym lub przerzutowym HER 2 dodatnim rakiem piersi. Pacjentki były wcześniej leczone za pomocą trastuzumabu i taksoidu. Badacze porównali poziom mRNA HER2 oraz status mutacji PIK3CA z długością mediany całkowitego przeżycia wśród kobiet leczonych koniugatem trastuzumabu z emtanzyną. Uzyskane wyniki dowiodły, że mediana całkowitego przeżycia pacjentek leczonych trastuzumabem emtanzyny była dłuższa niż u leczonych lapatynibem z kapecytabiną o niemal 6 miesięcy (30,9 proc. vs. 25,1 proc.). Z kolei w grupie pacjentek z wysokim poziomem HER2 mRNA mediana całkowitego przeżycia również była dłuższa o prawie 8 miesięcy w porównaniu z grupą z poziomem HER2 mRNA (34,1 proc. vs. 26,5 proc.). Wdrożenie trastuzumabu emantazyny u pacjentek ze stwierdzonym wysokim poziomem mRNA HER2 obniżyło ryzyko zgonu o 47 proc. w porównaniu do grupy lapatynibu z kapecytabiną. Zastosowanie trastuzumabu emantazyny zmniejszało odsetek działań niepożądanych w grupie pacjentek leczonych koniugatem trastuzumabu z emantazyną w porównaniu do grupy stosującej lapatynib z kapecytabiną (40 proc. vs. 57 proc.).

– Z punktu widzenia pacjenta terapia tym lekiem jest bardzo mało obciążająca, mało toksyczna i trwa stosunkowo krótko. Jest przy tym równie skuteczna jak leczenie dotychczas uznawane za złoty standard w leczeniu pacjentów z HER 2 dodatnim rakiem piersi, czyli skojarzenie Herceptyny z chemioterapią – podsumowuje prof. Pieńkowski.

Korzyści terapeutyczne nie są jedynym kryterium oceny wartości leku. Liczy się również zrównoważenie efektywności klinicznej i społeczno-ekonomicznego uzasadnienia dla jego stosowania w realiach systemu opieki zdrowotnej. Połączenie trastuzumabu z emantazyną przedłuża życie z zachowaniem jego lepszej jakości w porównaniu z terapią standardową. Ma to tym większe znaczenie w kontekście wydłużonego okresu aktywności zawodowej wielu chorych onkologicznie. Z danych KRN z 2011 r. wynika, że 47 proc. chorych na raka piersi w wieku 50–64 lat to pacjentki aktywne zawodowo, które chcą i powinny jak najdłużej funkcjonować w społeczeństwie.

– Coraz częściej będziemy mieć do czynienia z sytuacją, w której choroba szybko prowadząca do śmierci będzie przechodziła w chorobę przewlekłą powodującą pewne ograniczenia. Aby zatem pacjenci mogli normalnie funkcjonować i pracować, konieczne są ułatwienia i zmiany nie tylko w sensie wąsko pojętej medycyny, ale te związane np. ze świadczeniami socjalnymi, prawem pracy czy tworzeniem warunków ułatwiających funkcjonowanie zawodowe. To zagadnienia wykraczające poza samą onkologię, dotyczące funkcjonowania państwa jako całości. Są kraje, gdzie takie ułatwienia są z powodzeniem wprowadzane. W naszej sytuacji podstawą jest zmiana filozofii i myślenia na temat leczeniu nowotworów i zaprzestanie postrzegania onkologii jedynie jako miejsca generującego straty – przekonuje prof. Pieńkowski.

Podczas Forum Ochrony Zdrowia 2013 w Krynicy zaprezentowano m.in. wyniki badania SEQUENCE, z których wynikało, że Polki chorujące na zaawansowanego raka piersi już teraz ponoszą znaczne dodatkowe koszty medyczne i niemedyczne związane z leczeniem, uzyskując jednocześnie niższe dochody. Obciążenie finansowe jest szczególnie widoczne u pacjentek poniżej 45. r.ż. – roczny koszt choroby w 2012 r. ponoszony przez pacjentkę wyniósł w tej grupie 20,8 tys. zł – tj. 69 proc. wartości przeciętnego rocznego wynagrodzenia netto w tym okresie. Średni roczny koszt choroby dla statystycznej pacjentki oszacowany został na ok. 14 tys. zł. Polska nadal zaliczana jest do grupy krajów UE przeznaczających najmniej środków na leczenie onkologiczne – poniżej 50 euro na osobę.

– Leki mają swoje ograniczenia. Nawet jeśli jakiś lek skutecznie pomaga, to po jakimś czasie dochodzi do kolejnego rzutu choroby. Dlatego każde zwiększenie możliwości terapeutycznych zwiększa szansę konkretnych chorych na wydłużenie czasu do pojawienia się wznowy lub wydłużenia całkowitego przeżycia. Każdy nowy lek poszerza wachlarz terapeutyczny i daje wybór, dzięki któremu możemy uwzględnić preferencje oraz konkretną sytuację poszczególnych chorych – podkreśla prof. Pieńkowski.

Każda szansa wydłużenia życia przy zachowaniu sprawności pacjenta powinna być odbierana jako racjonalna inwestycja w kontekście rachunku budżetu państwa, nie zaś tylko i wyłącznie w kategorii możliwego do uniknięcia wydatku płatnika.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)




bot