Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 25–33/2013
z 11 kwietnia 2013 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


HCV – wirusowa bomba zegarowa

Tomasz Kobosz

Zapalenie wątroby typu C, często nazywane wirusową bombą zegarową, uznane zostało przez światową organizację zdrowia (who) za jedno z największych globalnych zagrożeń epidemiologicznych.

W Polsce z wirusem HCV żyje około 730 tys. osób, jednak większość nosicieli nie ma świadomości zakażenia. Liczba zarejestrowanych w 2011 r. chorych wyniosła ok. 2200.



Wg różnych szacunków, w 55–80 proc. przypadków zakażenie HCV prowadzi do marskości wątroby oraz stanów zagrażających życiu, takich jak niewydolność wątroby i rak wątrobowokomórkowy (w 2010 r. rozpoznano go u 1416 Polaków). Umieralność z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C, pomimo spadającej zapadalności, utrzymuje się w Polsce na wysokim poziomie (ok. 160 przypadków rocznie) i stale rośnie (ryc. 1.). Należy też pamiętać, że spadek zapadalności może być pozorny i wynikać z braku programów skrinigowych.

Na świecie liczba zakażonych HCV szacowana jest na 130–170 mln osób, a skutki zakażenia wirusem są przyczyną ok. 350 tys. zgonów rocznie. W Europie liczbę zakażonych ocenia się na 9 mln, a liczba zgonów wywołanych następstwami HCV sięga 86 tys. rocznie. W krajach Unii Europejskiej szerzenie się HCV jest ściśle związane z dożylnym zażywaniem narkotyków. Ryzyko przeniesienia zakażenia drogą seksualną czy łożyskową matka–dziecko jest niewielkie.

W Polsce dominującą drogą przenoszenia wirusa HCV są zakażenia jatrogenne (np. szpitalne czy stomatologiczne). Zakażenia szpitalne odgrywają tu rolę dominującą (ok. 80 proc. wszystkich przypadków) – dotyczy to zwłaszcza drobnych zabiegów, takich jak iniekcje czy pobrania krwi.

Do czynników ryzyka zalicza się też wykonywanie tatuaży i kolczykowanie ciała oraz niektóre zabiegi medycyny alternatywnej (np. akupunktura), jeśli przeprowadzane są bez należytej staranności o zasady bezpieczeństwa. Okres wylęgania wirusa HCV wynosi od 15 do 150 dni. Większość przypadków przebiega bez objawów ostrego wirusowego zapalenia wątroby.

U części chorych pojawiają się: niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty, uczucie znużenia, apatia, nadmierna senność, a także objawy grypopodobne. Są to jednak symptomy mało specyficzne, występujące w wielu innych jednostkach chorobowych. Żółtaczka występuje jedynie w ok. 30 proc. przypadków ostrego zakażenia HCV. Szacuje się, że co najmniej 20 proc. zakażonych HCV zdrowieje spontanicznie.

Brak charakterystycznego obrazu klinicznego powoduje, że zakażenie HCV można rozpoznawać wyłącznie przy użyciu testów serologicznych. Podstawową metodą jest tu wykrycie przeciwciał anty-HCV we krwi (wykonanie testu kosztuje 20–30 zł). Jednak pozytywny wynik oznacza jedynie obecność przeciwciał anty-HCV i nie może być wyłączną podstawą rozpoznania zakażenia. Kolejnym krokiem jest więc oznaczanie kwasów nukleinowych wirusa (HCVRNA) za pomocą metody PCR (koszt takiego badania to ok. 200–300 zł). Badanie PCR umożliwia ustalenie genotypu wirusa oraz ilościowy pomiar poziomu HCV-RNA, co jest miarodajnym sposobem monitorowania przebiegu czynnego zakażenia.

Do tej pory w Polsce udało się wykryć zakażenie jedynie u około 55 tys. osób, chociaż wg Polskiej Grupy Ekspertów HCV chorych na przewlekłe wirusowe zapaleniem wątroby (z aktywną wiremią) jest co najmniej 230 tys. Oznacza to, że większość z nich nie jest świadoma swojego stanu zdrowia ani zagrożenia, jakie stanowi dla innych, szczególnie dla członków rodziny.

Niestety, w Polsce, nie funkcjonuje system badań przesiewowych wykrywających osoby z podejrzeniem choroby. W praktyce zakażenie HCV najczęściej rozpoznawane jest więc dopiero w momencie, gdy chory wymaga specjalistycznej pomocy medycznej z powodu średniozaawansowanej lub zaawansowanej choroby wątroby.

Przewlekła postać zakażenia HCV jest przyczyną zwiększonej zachorowalności i umieralności na marskość wątroby, żylaki przełyku, wodobrzusze, encefalopatię wątrobową oraz raka wątrobowokomórkowego.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C jest pierwszą w Europie (60 proc. przypadków) przyczyną tego nowotworu, rozwijającego się od 20 do 200 razy częściej u chorych na marskość wątroby o etiologii HCV w porównaniu do niezakażonych. Rak wątrobowokomórkowy daje złe rokowania. Większość wykrywanych przypadków kończy się zgonem pacjenta w ciągu kilku lat od rozpoznania.

Jednak jakość życia osób zakażonych HCV obniża się już na wiele lat przed pojawieniem się ciężkich, późnych powikłań. Spowodowane jest to objawami takimi jak: długotrwałe poczucie zmęczenia, apatia, stany depresyjne, dolegliwości grypopodobne czy dyspeptyczne.

Przekłada się to na straty ekonomiczne i społeczne (zahamowany rozwój osobisty i zawodowy, gorsze funkcjonowanie rodzin, absencja, inwalidztwo).

Co więcej – nawet u osób tylko z przeciwciałami anty-HCV we krwi (bez aktywnego procesu chorobowego) jakość życia może ulec istotnemu pogorszeniu w porównaniu do populacji ogólnej. Wiąże się to z poczuciem zagrożenia własnego zdrowia i pewną, nawet nieuzasadnioną, obawą o zakażanie innych. Eksperci szacują, że z powodu niskiego poziomu wiedzy i świadomości społecznej co do zagrożeń HCV, jak również z powodu ograniczeń dostępności badań przesiewowych, tylko około 5 proc. chorych w Polsce korzysta z opieki specjalistycznej.

Jak na razie nie dysponujemy szczepionką przeciwko HCV, zatem podstawową metodą walki z wirusem jest leczenie chorych i zmniejszenie rezerwuaru patogenu w populacji. Dzięki postępom medycyny, większość zarażonych wirusem HCV może być skutecznie leczona. Niestety, dostęp do nowych terapii jest w naszym kraju ograniczony.

Obowiązującym standardem leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C jest obecnie terapia dwulekowa oparta na interferonie pegylowanym alfa oraz rybawirynie. W niektórych przypadkach stosuje się również monoterapię samym interferonem. Skuteczność terapii dwulekowej waha się średnio od 54 do 63 proc., jednak w przypadku zakażenia genotypem 1 wirusa HCV jest ona niższa (41–52 proc.). W Polsce około 84 proc. chorych jest zakażonych właśnie genotypem 1. Oznacza to, że u ok. 50 proc. spośród wszystkich przewlekle zakażonych standardowa terapia dwulekowa jest nieskuteczna.

W ciągu ostatnich paru lat pojawiły się na szczęście nowe możliwości leczenia przewlekłego zakażenia wirusem HCV.

W 2011 roku w Stanach Zjednoczonych i w Unii Europejskiej zostały dopuszczone do obrotu dwa nowe leki: boceprewir oraz telaprewir (peptydomimetyczne inhibitory proteazy serynowej NS3/4A HCV), wskazane w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, wywołanego zakażeniem wirusem genotypu 1.

Badania kliniczne wykazały, że terapia trójlekowa, czyli dodanie inhibitora proteazy do terapii dwulekowej, opartej na interferonie pegylowanym i rybawirynie, zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR) do ponad 70–80 proc. u pacjentów wcześniej nieleczonych. Z kolei u chorych, u których stosowano już wcześniej (bez powodzenia) terapię dwulekową, uzyskano skuteczność na poziomie 60 proc. (dla porównania – ponowna terapia dwulekowa pozwalała na uzyskanie SVR zaledwie u 9–24 proc.). Najbardziej spektakularna poprawa jest widoczna w populacji chorych z całkowitym brakiem odpowiedzi na wcześniejsze leczenie dwulekowe.

Terapia trójlekowa cechuje się też podobnym profilem bezpieczeństwa do terapii dwulekowej. Zarówno Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD), jak i Polska Grupa Ekspertów HCV (PGE HCV) rekomendują stosowanie terapii trójlekowej jako standardu postępowania u pacjentów zakażonych genotypem 1 wirusa HCV.

Główną barierę w upowszechnieniu się terapii trójlekowej stanowi jej koszt, szacowany na ok. 140 tys. zł (kwota ta obejmuje zarówno leki i świadczenia medyczne). W przypadku terapii dwulekowej to ok. 40 tys. zł. Koszt terapii należy jednak rozpatrywać w szerszym kontekście, biorąc pod uwagę także całkowity koszt choroby, który obejmuje: koszty bezpośrednie (medyczne – np. leczenie powikłań odległych oraz niemedyczne), koszty pośrednie (wynikające m.in. z utraty produktywności) oraz koszty niewymierne (ból, cierpienie oraz fizyczne i psychiczne straty zdrowotne).

W przypadku przewlekłego WZW C wszystkie te składowe są bardzo wysokie (jedną z nich są koszty przeszczepów wątroby, które w 2011 r. wyniosły ponad 40 mln zł). Koszt uzyskania efektu zdrowotnego dzięki zastosowaniu terapii trójlekowej (cost per QALY), w postaci eliminacji wirusa (SVR), jest porównywalny z kosztem przy zastosowaniu terapii dwulekowej. Jednocześnie dla znaczącej części chorych, zwłaszcza uprzednio leczonych nieskutecznie terapią dwulekową, jest to jedyna szansa na powrót do normalnego życia (takich pacjentów może być w Polsce około 10 tys.).

Terapia trójlekowa nie znalazła się, jak na razie, w programie lekowym terapii przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C finansowanym przez NFZ. Pomimo rejestracji w Polsce nowych leków (boceprewir oraz telaprewir), dostęp do nich z uwagi na koszt terapii oraz brak refundacji jest dla przeważającej większości pacjentów niemożliwy.



NISKA ŚWIADOMOŚĆ SPOŁECZNA ZAGROŻEŃ HCV

W badaniu GfK CAPIBUS zrealizowanym w 2012 r. na próbie 1000 respondentów powyżej 15. roku życia jedynie 6 proc. ankietowanych samodzielnie skojarzyło skrót HCV z wirusem wywołującym chorobę wątroby.

Spośród osób, które słyszały o wirusowym zapaleniu wątroby typu C 80 proc. zdaje sobie sprawę z ryzyka zakażenia i sytuuje to ryzyko na równi z HIV czy gruźlicą. 52 proc. respondentów uznaje, że choroba wywoływana przez HCV stanowi duże zagrożenie dla życia i zdrowia, podobne jak gruźlica i wścieklizna, mniejsze jedynie od AIDS.

Jako drogę zakażenia 73 proc. ankietowanych wskazało kontakt z zakażoną krwią, w tym transfuzję krwi, przeszczep organów, zabieg chirurgiczny i dożylne przyjmowanie narkotyków.

Jednocześnie aż 61 proc. badanych błędnie uważa, że istnieje szczepienie przeciwko HCV, zaś 14 proc. twierdzi, że sami zostali zaszczepieni, co prawdopodobnie oznacza pomylenie HCV z HBV.

Około 16 proc. ankietowanych uznało za prawdopodobne, że zostali w przeszłości zakażeni wirusem HCV, ale tylko 15 proc. zdecydowałoby się wykonanie testu, jeśliby był płatny (42 proc., jeśli byłby bezpłatny).

Źródło: raport „Diagnostyka i terapia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) w Polsce”, 2012.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)




bot