Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 43–50/2012
z 14 czerwca 2012 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Wojna jądrowa z nowotworami wątroby

Krzysztof Dudek

Selektywna wewnętrzna terapia radioizotopowa SIRT (Selective Internal Radiation Therapy), nazywana również radioembolizacją, jest innowacyjną metodą leczniczą stosowaną w leczeniu pierwotnych oraz wtórnych nowotworów wątroby. Metoda ta polega na podaniu drogą dotętniczą milionów mikrosfer (pustych w środku drobin, o rozmiarach rzędu od 20 do 60 mikrometrów, wytwarzanych ze szkła lub żywic polimerowych) zawierających radioizotopy.


Jak to działa?

W medycynie stosowane są izotopy ß promieniotwórcze: 90Y (itr) oraz ß i g promieniotwórcze: 131I (jod), 177Lu (lutet), 188Re (ren), 166Ho (holm). Najczęściej obecnie stosowane radioaktywne mikrosfery 90Y, dostarczane selektywnie przez tętnicę wątrobową bezpośrednio do naczyń guza, wywołują miejscową martwicę jego komórek. Dzięki bardzo małym rozmiarom mikrosfery docierają do bardzo drobnych naczyń tętniczych zaopatrujących zewnętrzną powierzchnię guza, a uzyskana w ten sposób dawka promieniowania jest blisko 40-krotnie większa niż przy zastosowaniu zewnętrznego źródła stosowanego w konwencjonalnej teleradioterapii.

Emitowane promieniowanie ß doprowadza do degradacji komórek nowotworowych i ich nekrozy, co powoduje zmniejszenie całkowitej masy tkanki nowotworowej. Uzyskana w ten sposób degradacja guza pozwala na stabilizację choroby, częściową regresję guza umożliwiającą radykalne leczenie chirurgiczne, a w niektórych przypadkach nawet całkowitą remisję.

Terapia radioizotopowa stosowana jest od wielu lat w wielu ośrodkach akademickich na świecie. W ostatnich latach zainteresowanie nią znacząco wzrosło, co przekłada się na coraz większą liczbę randomizowanych badań klinicznych. Badania kliniczne II fazy mające na celu ustalenie dawkowania preparatów izotopowych, ich toksyczności, bezpieczeństwa oraz skuteczności w terapii wybranych grup nowotworów pozwoliły na dalszą ocenę terapii radioizotopowej w kolejnych grupach chorych. Przedmiotem III fazy badań klinicznych było potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii radionuklidowej w powiązaniu z różnymi wariantami chemioterapii. W międzynarodowych badaniach tego typu, trwających nawet do kilku lat, uczestniczy od kilkuset do kilku tysięcy chorych.

Terapia dająca nadzieję

Obecnie największe zainteresowanie radioterapeutów wzbudza możliwość terapii raka wątrobowo-komórkowego oraz przerzutów raka jelita grubego do wątroby. Pomimo iż oba te nowotwory znacznie różnią się od siebie pod wieloma względami, zasady terapii są podobne, a programy terapii I linii – prowadzone w obydwu nowotworach.

Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) z racji swojej etiologii rzadko jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Resekcja wątroby limitowana wieloma czynnikami rozpatrywana jest jedynie u 20% chorych, ale nawet w tych przypadkach „pierwotnie resekcyjnych” blisko 100% nawrotowości w ciągu 5 lat w znacznym stopniu ogranicza możliwości terapii radykalnej. Chirurgiczne uzupełnienie leczenia resekcyjnego krioterapią, termoablacją-RFA (radiofrequency ablation), przezskórną lub śródoperacyjną, jest również ograniczone do wyselekcjonowanej grupy chorych, a jedyna skuteczna terapia tego nowotworu, tj. transplantacja wątroby, zarezerwowana jest dla jeszcze węższej grupy chorych spełniających wymogi określone w kryteriach kwalifikacji do przeszczepienia.

Olbrzymia większość chorych nie spełnia tych kryteriów, przez co kwalifikowana jest do leczenia paliatywnego. W Polsce najczęściej stosowaną terapią paliatywną w raku wątrobowo-komórkowym jest: chemoebolizacja dotętnicza – TACE (transcatheter arterial chemoembolization), chemoinfuzja dotętnicza –TAC (transcatheterarterialchemotherapy) z radioterapią – RT oraz chemoterapia inhibitorami receptora kinazy tyrozynowej i kinazy RAF (sorafenib) – w kolejności zależnej od progresji nowotworu. W uzupełnieniu ostatniej linii terapii paliatywnej może być na nowo stosowana HAIC (hepatic arterial infusion chemotherapy) oraz SIRT, szczególnie zalecany w europejskich schematach leczniczych (wskazania uwarunkowane są etiopatogenezą oraz inną wrażliwością nowotworu w populacji europejskiej w porównaniu do populacji krajów azjatyckich).

Na podstawie największego dotychczas retrospektywnego badania dotyczącego terapii SIRT prowadzonego w grupie 325 chorych z HCC jego autorzy z grupy ENRY (European Network on Radioembolization with Yttrium-90 Resin Microspheres) potwierdzają, iż radioembolizacja była bardzo dobrze tolerowana przez chorych w zaawansowanym stadium choroby ECOG 1-2 (45,7% chorych) (wg Eastern Cooperative Oncology Group) oraz BCLC (BCLC B: 26,8%, BCLC C: 56,3% chorych) (wg klasyfikacji BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer), a średnie przeżycie wyniosło 12,8 miesięcy (95% CI 10,9–15,7). Podobnie obiecujące wyniki uzyskano w badaniach przeprowadzonych przez innych autorów w grupie chorych z powikłaniami HCC, w tym zakrzepicą żyły wrotnej.

Wśród kilku obecnych badań IV fazy jedno z największych europejskich wieloośrodkowych badań „SORAMIC” prowadzone jest pod nadzorem Uniwersytetu w Magdeburgu. Rekrutacja do badania jest w dalszym ciągu otwarta. Objęta jest nim grupa chorych w stopniu 1, 2, 3 wg BCLC, a główne badanie prowadzone będzie w dwóch ramionach: sorafenib ± RFA oraz sorafenib + SIRT. Celem badania jest ocena czasu do nawrotu choroby oraz całkowitego przeżycia w obu badanych grupach chorych, co pozwoli na porównanie tych metod terapeutycznych. Podobnie zaprojektowaną próbą badawczą jest nowa wieloośrodkowa rekrutacja pacjentów w ośrodkach francuskich do badania „SARAH”.

W uzasadnieniu zastosowania SIRT w HCC należy podkreślić, iż jest to uznana terapia mogąca być alternatywą w leczeniu chorych z zaawansowanym HCC, przy czym główne zastosowanie metody dotyczy chorych z nieresekcyjnym HCC, w grupie A lub B wg Childa, zakrzepicą gałęzi lub całej żyły wrotnej, niebędących kandydatami do TACE lub RFA, chorych z progresją choroby po TACE lub nawrotem po RFA, chorobą ograniczoną jedynie do wątroby.

Istotne wydłużenie życia

W przypadku drugiego pod względem częstości pierwotnego nowotworu wątroby, jakim jest cholangiocarcinoma (CCC), duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem SIRT w terapii paliatywnej, jak również w terapii wstępnej przed planowanym leczeniem radykalnym: resekcją wątroby oraz przeszczepieniem wątroby. Dotychczas w kilku badaniach dotyczących CCC uzyskano wyniki wskazujące na istotne wydłużenie życia w grupie chorych z oporną na chemioterapię postacią wewnątrzwątrobowego cholangiocarcinoma. W przypadku zewnątrzwątrobowego CCC obejmującego wnękę wątroby (Klatskin tumor) nie ma jasnego poglądu co do skuteczności i zasadności terapii SIRT, inaczej niż w wewnątrzwątrobowej postaci CCC, jednak pojedyncze badania wskazują na potencjalne możliwości tego typu terapii.

Przerzuty, jako najczęstsze złośliwe zmiany ogniskowe rozpoznawane w wątrobie, są przedmiotem intensywnych badań i coraz bardziej złożonych terapii. Pomimo niezaprzeczalnego postępu w leczeniu przerzutów do wątroby, nadal pozostają one dużym wyzwaniem dla całej grupy specjalistów zajmujących się poszczególnymi typami nowotworów.

Największy postęp dokonany został w leczeniu przerzutów raka jelita grubego, na którego rokrocznie zapada coraz większa grupa osób. Tylko wielospecjalistyczne podejście do tego problemu jest w stanie zwiększyć skuteczność prowadzonej terapii. Leczenie standardowe, polegające na chirurgii oraz chemioterapii, jest nadal zawodne w większości przypadków chorych z przerzutową chorobą nowotworową jelita grubego, dlatego wprowadzenie terapii przy użyciu radioizotopów stwarza możliwość poprawy wyników, wydłużenia życia chorych włącznie z uzyskaniem długotrwałej remisji.

Kwalifikacja chorych do terapii radioizotopowej uwzględnia wiele czynników, które mogą decydować o jej powodzeniu, takich jak: jedynie wątrobowa lokalizacja przerzutów, brak wcześniejszej radioterapii konwencjonalnej, odpowiedź na wcześniejszą chemioterapię, obecność zmian tylko w jednym płacie wątroby, brak cech przewlekłej niewydolności nerek i wątroby. Niemniej, na podstawie wcześniejszych badań ustalono, iż jednym z ważniejszych czynników rokowniczych jest zastosowanie radioembolizacji z chemioterapią w I linii terapii.

W randomizowanym badaniu van Hazela z 5-FU (fluorouracyl) + leukoworyna + SIRT w porównaniu do grupy leczonej jedynie 5-FU uzyskano znamienne różnice: czas do progresji 18,6 vs 3.6 miesiąca, a przeżycie w obu grupach 29,4 vs 12,8 miesięcy. Badanie to jest nadal podstawą do kontynuacji wielu obecnie randomizowanych prospektywnych badań klinicznych z zastosowaniem różnych schematów chemioterapii i SIRT.

Leczenie stosowane także w Polsce

Selektywna wewnętrzna terapia radioizotopowa wykonywana jest obecnie w Polsce w dwóch ośrodkach w Warszawie: CSK MSWiA pod nadzorem dr. hab. n. med. Jarosława Ćwikły i dr. n med. Mirosława Nowickiego, który prowadzi rekrutację chorych do programu „SORAMIC” oraz w WIM pod nadzorem dr. Piotra Piaseckiego. Inne polskie ośrodki wyrażają również zainteresowanie wykonywaniem zabiegów radioterapii dotętniczej.

dr n. med. Krzysztof Dudek, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego




Najpopularniejsze artykuły

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Co dalej z dyżurami aptek?

Batalię o finansowanie dyżurów aptek w nocy i dni wolne od pracy polscy aptekarze toczą od lat, przekonując, że z uwagi na bardzo niskie obroty uzyskiwane podczas takiego dyżuru ponoszą wymierne straty finansowe.




bot