Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 34–42/2011
z 16 maja 2011 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Kontrowersje wokół szczepień

Z dr n. med. Ewą Duszczyk, adiunktem Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, na temat kontrowersji dotyczących szczepień rozmawia Marcin Wełnicki.

Od lat w Polsce obowiązuje kalendarz szczepień, modyfikowany i uzupełniany zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek jest udowodnione, a mimo to tzw. ruchy antyszczepionkowe wciąż mają swoich zagorzałych zwolenników. Dlaczego?

– Tak niestety jest, że ludzie szanują szczepienia wtedy, kiedy choroby zakaźne są przyczyną hospitalizacji i zgonów. Stosując szczepienie populacyjne, możemy pewne choroby wyeliminować. W Polsce od 1984 r. nie mamy tężca noworodków, nie mamy błonicy ani poliomyelitis. Nie obserwujemy nowych przypadków zachorowań. Jeżeli jednak zawiesza się szczepienia, to niestety niektóre choroby powracają. Udało się nam np. opanować w naszym kraju występujący przez lata problem odry, niebezpiecznej przede wszystkim z uwagi na duże ryzyko ciężkich powikłań. W krajach, gdzie bagatelizuje się rolę szczepień, odra niestety wraca. Musimy też pamiętać o krztuścu, który występuje mimo powszechnej wakcynacji. Nie można więc mówić, że szczepienia nie są potrzebne, ponieważ choroby zakaźne nie stanowią już problemu. Zbyt często zapominamy, że w krajach, gdzie nie ma szczepień, choroby zakaźne wciąż zbierają ogromne żniwo śmierci. Bardzo ostrożnie należy analizować doniesienia dotyczące domniemanych efektów ubocznych szczepień. W przypadku jakichkolwiek niepokojących objawów stwierdzanych u dziecka należy zasięgnąć opinii lekarza. Pamiętajmy, że zgodnie z definicją „odczyn poszczepienny to objaw, który może być związany ze szczepieniem, ale nie musi”. Wiemy doskonale, że u części osób po wakcynacji występują takie objawy, jak stan podgorączkowy, gorączka, pogorszenie łaknienia, przejściowa apatia. W miejscu wkłucia może się pojawić zaczerwienienie, obrzęk, naciek tkanki podskórnej. Zdarzają się powiększenia węzłów chłonnych lub wysypki, zwłaszcza po szczepieniach przeciwko odrze i różyczce. Bardzo wysoka gorączka może spowodować nawet napad drgawek gorączkowych. Wszystkie te objawy budzą niepokój rodziców, jednak nie stanowią zagrożenia dla ich dziecka. Tymczasem wciąż wiele osób wierzy, że szczepienia mogą zwiększać ryzyko wystąpienia autyzmu. Trzeba jednak pamiętać, że opublikowana na łamach „The Lancet” praca naukowa dotycząca tego zagadnienia została sfabrykowana i wycofana z publikacji. To wszystko nie oznacza, że mamy bezkrytycznie podchodzić do niepożądanych odczynów poszczepiennych. Są one jednak wielokrotnie rzadsze niż powikłania zakażeń bakteryjnych czy wirusowych.

Czy są szczepionki, które mają wyjątkowo „czarny PR”?

– Wyjątkowo nielubiane są szczepionki zawierające tiomersal jako konserwant. Rodzice szukający informacji na forach internetowych są przekonani, że wszystkie szczepionki dostępne w naszym kraju zawierają ten konserwant. A to nieprawda. W programie szczepień ochronnych śladowe ilości etylenu rtęci zawierają: szczepionka przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi (pełnokomórkowa) oraz jedna z dostępnych na rynku szczepionek przeciwko HBV. Obawy rodziców dotyczą kumulacji związków rtęci w organizmie dziecka i związanego z tym ryzyka uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy to jednak metylenu rtęci, którego nigdy w szczepionkach nie stosowano. Etylen rtęci natomiast nie kumuluje się w ustroju i już po kilku dniach jest z niego całkowicie wydalany. Warto także pamiętać, że Światowy Komitet ds. Bezpieczeństwa Szczepień podkreśla, że jeśli można usunąć etylen rtęci ze szczepionek, to należy to uczynić, jednak jeśli nie jest to możliwe – nie należy rezygnować ze szczepień. Niedawno opublikowano także wyniki włoskich badań porównawczych dotyczących wpływu na rozwój psychomotoryczny dzieci szczepionych preparatami zawierającymi tiomersal oraz szczepionych preparatami bez tego konserwantu. Nie wykazano żadnych różnic pomiędzy dwiema analizowanymi grupami. Okazało się nawet, że bez znaczenia była dawka tiomersalu – we wszystkich przypadkach rozwój dziecka był prawidłowy. Druga szczepionka, której rodzice szczególnie się obawiają, to MMR – szczepionka skojarzona przeciwko śwince, odrze i różyczce. To właśnie tego preparatu dotyczyła publikacja Andrew Wakefielda z 1998 r., którą uznano za nierzetelną i wycofano z prestiżowego periodyku „The Lancet”. Podsumowując więc: szczepionki są bezpieczne, a co najważniejsze – skuteczne.

Jaki odsetek Polaków zaniedbuje szczepienia obowiązkowe i czy jest to zgodne z prawem?

– Szczepienia obowiązkowe nie są przymusowe. Owszem, obywatele powinni się im poddać, ale słowo „obowiązkowe” dotyczy raczej państwa, które zobowiązane jest do pełnej refundacji tych szczepień. Aktualne kalendarze szczepień podawane są w formie komunikatu i załącznika do ustawy o chorobach zakaźnych. Osoby, które nie szczepią się, naruszają zatem porządek prawny. Istnieje możliwość ukarania ich grzywną, jednak tego prawa raczej się nie egzekwuje. Nie mamy również danych, ile osób odmawia szczepienia swoich dzieci.

Które ze szczepień zalecanych, ale nieobowiązkowych, poleca Pani dzieciom oraz młodym dorosłym, a które osobom starszym?

– Jest przynajmniej kilka szczepień, które warto zalecać. Wiele z nich dla grup podwyższonego ryzyka chorób zakaźnych jest zresztą refundowanych. Cieszę się bardzo, że wśród nich znalazło się szczepienie przeciwko pneumokokom. Jest ono refundowane dla dzieci do 5 lat, w sytuacjach klinicznych określonych w załączniku do obowiązującego kalendarza szczepień. Uważam jednak, że szczepione powinny być wszystkie dzieci. Zakażenia tymi bakteriami nie są może aż tak medialne, jak przypadki inwazyjnych zakażeń meningokokowych, ale ich skutki również mogą być niezwykle poważne. Grupami szczególnego ryzyka są w tym przypadku dzieci do lat 2 oraz osoby po 65. roku życia, zwłaszcza z ciężkimi chorobami współistniejącymi. Wykazano, że szczepienie dzieci pozwala na ograniczenie zachorowalności także wśród dorosłych. Mamy w tej kwestii nasze własne, polskie doświadczenia. Praca pana dr. Mariana Patrzałka oraz odpowiedzialna postawa władz samorządowych w Kielcach sprawiły, że od 3 lat szczepione są tam wszystkie dzieci do lat 2. Efekty już są zauważalne: zdecydowanie spadła liczba pneumokokowych zapaleń płuc oraz związanych z nimi hospitalizacji, zarówno wśród dzieci, jak i osób dorosłych. Kolejna choroba, której przebieg może być niezwykle ciężki, to ospa wietrzna. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej refundowane jest dla dzieci z niedoborami odporności oraz schorzeniami hematologicznymi i onkologicznymi. Stosujemy w tych wypadkach tzw. strategię kokonu, polegającą na nieodpłatnym szczepieniu dzieci do 12. r.ż. z najbliższego otoczenia chorego. W odbiorze społecznym ospa wietrzna jest chorobą lekką i niemal obowiązkową. W Polsce stanowi jednak poważny problem epidemiologiczny; co roku notujemy ok. 180 tysięcy zachorowań i przynajmniej 1000 hospitalizacji. Powikłania ospy mogą być bardzo poważne, a dla pacjentów hematologicznych – śmiertelne.

Szczepienia przeciwko pneumokokom i ospie wietrznej są więc szczególnie istotne. Czy są jeszcze inne, których według Pani brakuje w obowiązującym kalendarzu?

– Muszę przyznać, że bardzo brakuje mi szczepienia przeciwko grypie sezonowej, zwłaszcza w grupach o podwyższonym ryzyku powikłań i zgonów. Grypa nie może być traktowana jako zwykłe przeziębienie. Choroba ta może przebiegać szalenie niebezpiecznie u osób ze schorzeniami kardiologicznymi, pulmonologicznymi, w wieku podeszłym czy u kobiet ciężarnych. Panie, które planują potomstwo, powinny się zaszczepić przed sezonem grypowym.

Czy szczepionkę można podawać w trakcie ciąży?

– Tak. Grypa u ciężarnej może zagrażać życiu matki i płodu.

W ciąży nie wolno stosować żywych szczepionek. Czy kiedykolwiek udowodniono jednak, aby zaszczepienie kobiety ciężarnej spowodowało uszkodzenie płodu?

– Nie wolno nam świadomie zaszczepić kobiety ciężarnej żywą szczepionką. Zdarza się jednak, że kobiety zgłaszają się na szczepienia nieświadome tego, że są w ciąży. Jak dotąd nie udokumentowano, aby takie przypadkowe zaszczepienia wiązały się z jakimikolwiek nieprawidłowościami rozwoju płodu. Wytyczne opracowano na podstawie przesłanek czysto teoretycznych, więc być może są trochę asekuracyjne, niemniej musimy ich przestrzegać. Proszę jednak pamiętać, że kobieta ciężarna nie żyje w próżni i może mieć kontakt z chorobami zakaźnymi. W przypadku zranienia czy pogryzienia przez wściekłe zwierzę konieczne jest więc zaszczepienie pacjentki przeciwko tężcowi i wściekliźnie. Trudno sobie wyobrazić, aby czekać z tym do porodu. Generalnie, w ciąży zalecane są 2 szczepionki: przeciwko grypie oraz przeciwko hepatitis B, jeśli pacjentka nie była szczepiona wcześniej. Zaleca się jednak, aby szczepienia te wykonywać dopiero w drugim trymestrze. Ostatecznie, każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie.

Jedną z żywych szczepionek stosowanych w naszym kraju jest ta przeciwko ospie wietrznej. Zalecenia dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej u kobiet ciężarnych z niejasnym wywiadem co do wcześniejszego zachorowania na ospę wietrzną uległy ostatnio modyfikacjom. Czy może je Pani przybliżyć?

– U kobiety, która nie pamięta, czy w przeszłości chorowała na ospę wietrzną, należy oznaczyć przeciwciała przeciwko VZV w klasie Ig-G. W praktyce, ponieważ choroba jest bardzo zakaźna, większość pań planujących prokreację ma przeciwciała, toteż problem dotyczy stosunkowo niewielkiej grupy osób. Według aktualnych zaleceń Krajowego Konsultanta ds. Chorób Zakaźnych, kobiety ciężarne, u których nie stwierdzono przeciwciał, po kontakcie z chorym na ospę powinny otrzymać swoistą immunoglobulinę przeciwko VZV. Brakuje jednak wciąż rozporządzeń pozwalających egzekwować zalecenia konsultanta.

Kogo i kiedy szczepić nie wolno?

– Według Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień, są 2 stałe przeciwwskazania do szczepień: reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę szczepionki lub jakikolwiek składnik preparatu. Dla przykładu – reakcja anafilaktyczna na żelatynę skłania nas do wyboru takich preparatów, które tej substancji nie zawierają. Są także przeciwwskazania czasowe. Żywej szczepionki nie stosujemy u ciężarnych, nie szczepimy także w ostrych fazach infekcji oraz zaostrzeniach chorób przewlekłych. Zmieniło się natomiast całkowicie nasze podejście do osób z niedoborami odporności. Obecnie np. pacjenci zakażeni HIV mają rozszerzony kalendarz szczepień. Bardzo istotne jest zaszczepienie tych osób przeciwko pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej oraz HPV. Wyjątek stanowi szczepienie przeciwko gruźlicy – dzieci matek zakażonych HIV szczepimy dopiero po wykluczeniu wertykalnej transmisji zakażenia oraz po wykonaniu próby tuberkulinowej.

Wróćmy jeszcze do grypy. Wiele emocji wzbudzała szczepionka przeciwko serotypowi A H1N1. Czy rzeczywiście został on uwzględniony w konstrukcji szczepionki przeciwko grypie sezonowej stosowanej w tym roku?

– Tak, serotyp ten jest obecny w tegorocznej szczepionce, można było więc zaszczepić się przeciwko tak zwanej nowej grypie. Wiele osób nie zdawało sobie z tego sprawy.

W kalendarzu szczepień obowiązkowych nie uwzględniono dotąd szczepienia przeciwko rotawirusom. W przeszłości sugerowano, że może ono zwiększać ryzyko występowania wgłobień u dzieci. Jakie jest obecnie stanowisko specjalistów w tej kwestii?

– Informacje na temat zwiększonego ryzyka wgłobienia są już nieaktualne. Obserwacje dotyczyły starego preparatu, podawanego dzieciom w innym niż obecnie przedziale wiekowym. Badania epidemiologiczne dotyczące wgłobienia samoistnego nie pozwoliły na zidentyfikowanie przyczyn tego schorzenia. W praktyce jednak do 3. miesiąca życia jest to schorzenie bardzo rzadkie. Tymczasem pierwsza dawka szczepionki doustnej podawana jest pomiędzy 6. a 12. tygodniem życia, a cykl szczepień należy zakończyć przed 24. tygodniem życia. Obecnie stosowane szczepionki doustne zostały przebadane na tysiącach pacjentów. Nie wykazano, by zwiększały ryzyko wgłobienia; schorzenie to występowało nawet częściej w grupie placebo. Pamiętajmy, że infekcje rotawirusowe przechodzą niemal wszystkie dzieci, a kilkanaście procent chorych trafia z tego powodu do szpitala. Z wielką przykrością stwierdzam też, że rotawirusy to jedno z najczęstszych zakażeń wewnątrzszpitalnych. Warto więc zalecić zaszczepienie dziecka.

Obserwacje dotyczące utrzymywania się efektu poszczepiennego uzyskiwanego dzięki szczepionce przeciwko krztuścowi sugerują, że co 10 lat powinniśmy przyjmować dawkę przypominającą. Czy jest to wiedza powszechna wśród lekarzy rodzinnych?

– Odporność poszczepienna na krztusiec była badana nie tylko za granicą, ale także przez nasz polski zespół badawczy kierowany przez prof. Ślusarczyka. Okazało się, że ta odporność spada, wprowadzono więc dawkę przypominającą w 6. roku życia. Do niedawna nie mieliśmy jednak żadnej propozycji dla dzieci starszych niż 7-letnie. Obecnie jest dostępna szczepionka acellularna przeciwkrzuścowa, zawierająca także komponent błoniczy i tężcowy. Pediatrzy już o tym wiedzą, prowadzi się także wiele szkoleń dla internistów, lekarzy rodzinnych i ginekologów. Coraz bardziej popularna staje się strategia kokonu. Jeśli rodzina spodziewa się potomka, warto zaszczepić tatę, babcię i osoby z najbliższego otoczenia. Osoba dorosła też może zachorować, a odporność po przebyciu choroby wygasa po kilkunastu latach.

Czy lekarz ma obowiązek informowania swoich pacjentów o szczepieniach zalecanych? Czy powinniśmy wpisywać fakt przekazania takiej informacji do dokumentacji lekarskiej?

– Mamy obowiązek, wynikający z ustawy, informować pacjentów o szczepieniach obowiązkowych i zalecanych, nie możemy jednak do szczepień zmuszać. Powinniśmy informować o korzyściach ze szczepień, nie zapominając oczywiście, jakie niepożądane objawy mogą wystąpić po szczepieniu. Informację o przeprowadzeniu takiej rozmowy warto wpisać do dokumentacji medycznej.

Wciąż oczekuje się od naukowców opracowania skutecznych szczepionek przeciwko HCV, HIV czy malarii. Czy na tym polu są już jakieś sukcesy?

– Na razie nie zanosi się, niestety, abyśmy w najbliższym czasie opracowali skuteczną szczepionkę przeciwko HCV lub HIV. W Afryce testuje się szczepionkę przeciwko malarii dla dzieci tam mieszkających. Jej skuteczność jednak jest niska, wynosi ok. 60% – za skuteczną uważa się taką, która pozwala uodpornić ponad 80% populacji. Przed nami więc wciąż wiele pracy.




Najpopularniejsze artykuły

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Co dalej z dyżurami aptek?

Batalię o finansowanie dyżurów aptek w nocy i dni wolne od pracy polscy aptekarze toczą od lat, przekonując, że z uwagi na bardzo niskie obroty uzyskiwane podczas takiego dyżuru ponoszą wymierne straty finansowe.




bot