Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 73–76/2004
z 23 września 2004 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


O edukowaniu lekarzy w onkologii

Jan Kornafel

Nie podzielam poglądu o wysokim poziomie wykształcenia onkologicznego ogółu lekarzy; w jego podniesieniu upatruję jedną z możliwości poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych w Polsce.

Polska jest jednym z większych krajów europejskich; w 2002 r. zamieszkiwało na jej terenie nieco ponad 38 milionów obywateli. I jakkolwiek liczba ludności od kilku lat systematycznie się obniża, statystyki epidemiologiczne mówią o konsekwentnym wzroście liczby zachorowań na nowotwory złośliwe – w 2000 r. liczba zarejestrowanych zachorowań wynosiła ok. 120 tys. W odniesieniu do niektórych nowotworów może ona nawet się podwoić w ciągu najbliższych 15 lat.

Prognozy demograficzne mówiące o postępującym starzeniu się populacji oraz sytuacja epidemiologiczna w zakresie nowotworów złośliwych (obecnie są one drugą co do częstości przyczyną zgonów) jednoznacznie wskazują na konieczność podjęcia wszechstronnych wysiłków, by odwrócić lub co najmniej zahamować widoczne tendencje. Staje się to niezbędne tym bardziej, że wyniki leczenia nowotworów w naszym kraju są generalnie gorsze od uzyskiwanych w krajach o porównywalnym poziomie rozwoju cywilizacyjnego i ekonomicznego, o czym świadczą choćby rezultaty opublikowanego w grudniu 2003 r. badania Eurocare-3, porównującego wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Europie.

Nadużyciem byłoby stwierdzenie, że przyczyną dalekich od oczekiwań wyników leczenia onkologicznego są wyłącznie niedostatki wiedzy onkologicznej wśród lekarzy. Bez wątpienia, wyniki te są efektem wpływu wielu czynników, takich jak stan ogólnej wiedzy o zdrowiu w społeczeństwie, świadomości i zachowań prozdrowotnych, wynikającego ze statusu ekonomicznego poziomu życia, ale także – realizowanych programów profilaktycznych, dostępności lekarza i sprawności systemu opieki na osobami podejrzanymi o chorobę nowotworową, a tym bardziej nad tymi, u których choroba została już rozpoznana.

Nie da się jednak ukryć, że kluczową rolę w walce z nowotworami odgrywają lekarze – zarówno ci zatrudnieni w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i specjaliści niemal wszystkich dziedzin. Od poziomu ich wiedzy ("czujności onkologicznej") zależy szybkość rozpoznania choroby nowotworowej i w efekcie – wynik leczenia.

Można przytoczyć wiele przykładów świadczących o tym, że poziom tej wiedzy nie jest dostateczny. Uwidacznia się to choćby w znacznym opóźnieniu rozpoznania nowotworu czy też podejmowaniu nieodwracalnych w skutkach działań terapeutycznych (np. nieoptymalnych zabiegów chirurgicznych), a także – w prowadzeniu terapii nowotworów bez uzgodnienia planu leczenia i jego sekwencji z onkologami (radioterapeutami i onkologami klinicznymi).

Z trudem przebijają się do świadomości ogółu lekarzy udokumentowane w wielu badaniach i opisane w wielu publikacjach obserwacje wskazujące jednoznacznie, iż wyniki leczenia nowotworów są najlepsze wówczas, gdy prowadzone jest ono od początku przez onkologiczny zespół wielospecjalistyczny, w którym decyzje co do planu terapii podejmowane są wspólnie.

Być może, przyczyny obecnego stanu rzeczy należy upatrywać w przekonaniu, że każdy lekarz jest onkologiem. Z takim poglądem spotykam się wielokrotnie, zarówno w działalności dydaktycznej, jak i klinicznej. Nie da się skutecznie polemizować z taką tezą dopóty, dopóki jej zwolennicy nie zechcą ujawnić materialnych dowodów na jej słuszność. A dowodami mogłyby być jedynie publikacje prezentujące uzyskiwane wyniki leczenia, bo tylko one mogą być argumentem przeważającym szalę. Dotąd jednak jedynie ośrodki onkologiczne systematycznie analizują i publikują dane dotyczące swego materiału klinicznego – inne publikacje są sporadyczne i zazwyczaj wycinkowe.

Nie podzielam poglądu o wysokim poziomie wykształcenia onkologicznego ogółu lekarzy, natomiast w jego podniesieniu upatruję jedną z możliwości poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Moje uwagi dotyczyć będą jednak głównie kształcenia studentów, gdyż ten rodzaj edukacji jest mi najbliższy.

Niestety, przeddyplomowe nauczanie onkologii nadal jest przedmiotem szeregu kontrowersji w środowisku akademickim. Podstawowa to pytanie, czy potrzebny jest w ogóle przedmiot "onkologia" w trakcie studiów medycznych? Środowisko onkologiczne, zarówno w uczelniach, jak i poza nimi, odpowiada jednoznacznie twierdząco. Z kolei przeciwnicy wyodrębniania onkologii jako przedmiotu nauczania powołują się m.in. na to, że w niektórych krajach Europy (np. w Niemczech) przedmiotu tego nie ma w programach studiów medycznych i przywołują ponownie tezę "wszyscy nauczamy onkologii". Po pierwsze jednak, zapominają, iż onkologia posiada odrębne, podstawowe i szczegółowe specjalności medyczne, po wtóre zaś – nie chcą zauważyć niedostatków takiego szkolenia, które ujawniają się w styczności z pacjentami.

Istniejący w naszych uczelniach wyższych stan aktualny to w większości przypadków: brak zgody wśród nauczycieli akademickich odnośnie do treści nauczania, brak koordynacji programu nauczania, nienadążanie nauczania onkologii za postępami w edukacji medycznej.

Według ocen EACE (European Association of Cancer Education), jednym z głównych problemów nauczania przeddyplomowego jest zarzucanie studenta niepotrzebną mu w codziennej praktyce wiedzą specjalistyczną. Nauczanie onkologii jest często zdominowane przez szczegółowe tematy nauk podstawowych, zwłaszcza z patomorfologii i biologii molekularnej, bądź detale dotyczące określenia stopnia zaawansowania nowotworów, farmakologii cytostatyków czy też szczegóły poszczególnych protokołów leczniczych. Zapomina się o tym, że większość studentów w przyszłości nie będzie onkologami, ale większość chorych na nowotwory spotka jako pierwszych na swojej drodze lekarzy, którzy onkologami nie są.

Sądzę, że diagnozę europejską można bez dyskusji przenieść na nasz grunt. Zasadniczym problemem jest to, jakie priorytety mają być wybrane w dydaktyce. Trzeba podkreślić, że nie chodzi tu o rezygnację z przedstawiania zagadnień onkologicznych przez nauki podstawowe, ale należy doprowadzić do przewagi w nauczaniu przeddyplomowym onkologii tych tematów, które mają związek z codzienną praktyką lekarską.

Według tych samych ocen, drugą istotną wadą nauczania przeddyplomowego jest fakt, że przyszły lekarz w czasie studiów rzadko spotyka się z możliwością wczesnego rozpoznania nowotworu. Student widzi w klinice najczęściej chorego z procesem zaawansowanym, poddawanego leczeniu według skomplikowanego protokołu. Nie należy się więc dziwić, że pozostaje na przyszłość negatywny stosunek do onkologii, a problem raka sprowadzany jest w świadomości nauczanego do nauk podstawowych czy chemioterapii; chirurgia onkologiczna utrwala się jako droga prowadząca do okaleczeń, zaś choroba nowotworowa widziana jest jako cierpienie, wyniszczenie i nieuchronnie następujący zgon. Ten nabyty w czasie studiów negatywny stosunek do choroby nowotworowej może prowadzić w przyszłości do unikania czy też zaniedbywania chorych na nowotwory.

Dotychczasowe badania europejskie nad przeddyplomowym nauczaniem onkologii wykazały, że cechuje się ono najczęściej brakiem jasno sprecyzowanego celu i koordynacji, a także brakiem jednomyślności wśród onkologów co do tego, jaki zakres wiedzy o nowotworach jest potrzebny lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej.

Współczesny program nauczania powinien postrzegać studenta jako centralną postać nauczania. Jego celem powinna być nauka rozwiązywania poszczególnych problemów medycznych oparta na integracji poszczególnych przedmiotów nauczania. Musimy sobie uświadomić, że w wyniku studiów medycznych absolwent powinien być przygotowany do pracy w podstawowej jednostce zdrowotnej, a nie – w szpitalu uniwersyteckim. Jest rzeczą oczywistą, że program studiów powinien dawać też możliwości pogłębienia wiedzy w tym przedmiocie, który studenta najbardziej interesuje, pozwalać na ciągłe podnoszenie wiedzy i zdolności.

Opinia EACE jest dość jednoznaczna – pozytywny wpływ na nauczanie przeddyplomowe onkologii wywiera całościowe podejście do problemu nowotworów, a nie jej "rozkawałkowanie" narządowe.

Podzielam pogląd EACE, zgodnie z którym główny nacisk w przedmiocie "onkologia dla lekarzy ogólnie praktykujących" powinien być położony na zaznajomienie ich:

1. z możliwością wczesnej diagnostyki nowotworów,
2. z umiejętnością zbierania wywiadu i badania fizykalnego chorego na nowotwory,
3. z wyborem najprostszych badań diagnostycznych,
4. z podstawowymi zależnościami między postacią morfologiczną nowotworu, stopniem zaawansowania i rokowaniem,
5. z wiedzą, kiedy i gdzie chorego skierować,
6. z rozumieniem pojęć leczenia radykalnego i paliatywnego,
7. z zasadami opieki paliatywnej, a zwłaszcza walki z bólem,
8. z możliwościami pomocy psychosocjalnej oraz sztuką komunikacji z chorym i jego rodziną,
9. możliwościami prewencyjnymi.


Aby realizować taki program, nasze uczelnie medyczne powinny zgodzić się co do tego, że:

1. celem zajęć jest nauczanie postępowania z nowotworami złośliwymi w podstawowej opiece zdrowotnej;
2. o charakterze zajęć będzie decydował koordynator nauczania onkologii, którego główna rola sprowadzi się do usuwania niepotrzebnych powtórzeń w programie i uzupełniania przeoczeń;
3. częścią programu musi być jego stała ocena i wprowadzanie doń koniecznych zmian.


Pierwszym krokiem do ujednolicenia nauczania onkologii w polskich uczelniach medycznych mogłoby być wprowadzenie jednolitego egzaminu testowego opartego na wzorach koordynacyjnego Centrum Edukacji Onkologicznej WHO/UICC. Zakres pytań w egzaminie testowym powinien być podstawą stworzenia wspólnego programu nauczania onkologii klinicznej.

Wydaje się jednak, że autonomiczne akademie medyczne w Polsce nie wyrażają woli wprowadzania zmian w wyżej nakreślonym kierunku. O tym, czy jest to postępowanie słuszne, przekonają nas wyniki najbliższego, pierwszego w historii Lekarskiego Egzaminu Państwowego. Ale przede wszystkim o efektach nauczania onkologii świadczy codzienna praca polskich lekarzy.


Prof. dr hab. n. med. Jan Kornafel
Kierownik Katedry Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Przewodniczący Komisji Edukacji Rady Naukowej Polskiej Unii Onkologii
Konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Endometrioza – wędrująca kobiecość

Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.

Leczenie cukrzycy typu 2: Polska na końcu Europy

Dla większości dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2 dostępność finansowa rekomendowanych leków innych niż metformina jest nierealna. W jak dramatycznej sytuacji stawia to polskich pacjentów, którzy zgodnie z European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (2016) powinni otrzymywać inhibitory SGLT2, ponieważ te znacznie zmniejszają śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych, śmiertelność całkowitą i hospitalizację z powodu niewydolności serca bez poważnych działań niepożądanych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Clostridium difficile: od herbaty po… przeszczep stolca

Beztlenowa laseczka Clostridium difficile to znany czynnik ryzyka uciążliwych biegunek u osób poddanych antybiotykoterapii. Zakażenia tą bakterią stanowią najczęstszą przyczynę biegunek u pacjentów hospitalizowanych.

Światy równoległe

Jeszcze nigdy system ochrony zdrowia nie był tak doceniany finansowo – przekonuje minister zdrowia Adam Niedzielski, obiecując „w skali roku” 15 mld zł „dodatkowych pieniędzy” na pokrycie wyższych kosztów funkcjonowania podmiotów medycznych, m.in. w związku z kolejną turą podwyżek, czy też raczej waloryzacji, wynagrodzeń. Obietnice ministra, zderzone z wyliczeniami ekspertów, ale przede wszystkim z informacjami płynącymi ze szpitali, nie wytrzymują próby. Tylko – co z tego?

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Wczesny rak piersi to choroba uleczalna

W przeciwieństwie do innych krajów rozwiniętych umieralność z powodu raka piersi w Polsce nie spada, podczas gdy np. w Wielkiej Brytanii zmniejszyła się w stosunku do lat 90. dwukrotnie. – Dlatego tak ważne pozostaje wczesne wykrywanie tego nowotworu i terapie zmniejszające ryzyko nawrotu – podkreślają eksperci.

Doktor AI

Platformy ze sztuczną inteligencją (AI) dokonujące wstępnych diagnoz są już tak zaawansowane, że testowali je londyńczycy, a brytyjski NHS rozważa ich szersze użycie. W Afryce takie aplikacje na smartfona stosują już miliony.

Czas pracy osób niepełnosprawnych w szpitalu

Czy niepełnosprawna pielęgniarka lub lekarz mogą pracować w systemie równoważnego czasu pracy i pełnić dyżury medyczne w porze nocnej?




bot