Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 81–84/2003
z 23 października 2003 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Czy szpitale mogą działać dla zysku?

Krzysztof Bukiel

Na wszystko można patrzeć z różnych stron i z różnych pozycji oceniać. Np. część z tych, którzy wczoraj krytykowali kasy chorych, dzisiaj – zamiast się cieszyć z ich likwidacji – krytykuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Tak mogliby powiedzieć także o OZZL ci, którzy nie słuchali, za co źle ocenialiśmy kasy, a zapamiętali jedynie, że je krytykowaliśmy.

Zarzucaliśmy poprzedniej reformie, że wprowadziła za mało rynku do opieki zdrowotnej, podczas gdy inni – że zbyt dużo. Dlatego dziś jeszcze gorzej niż kasy oceniamy NFZ.

Sytuacja może się powtórzyć. Tym razem w odniesieniu do planowanego przez rząd przekształcenia spzozów w spółki prawa handlowego. Propozycja ta spotkała się już z krytyką zgłaszaną przez wiele środowisk medycznych. Jednak nie wszyscy krytykują ją za to samo.

Związek pielęgniarek, podobnie jak NSZZ "Solidarność" czy Federacja ZZPOZ uważają, że szpitale nie mogą działać jak przedsiębiorstwa. Liderki tych związków mówią praktycznie jednym głosem: szpitale to nie fabryki, nie mogą działać dla zysku, ich zyskiem jest zdrowie pacjentów, a ratowanie zdrowia i życia nie może podlegać regulacjom rynkowym. Zadają zarazem dramatyczne pytania: Co się stanie, gdy szpitale nie zechcą leczyć pacjentów, których leczenie jest nieopłacalne? Gdzie będą się leczyć ludzie, gdy zbankrutuje jedyny szpital w okolicy? Straszą też pracowników wizją zwolnień z pracy przez nowych właścicieli, dla których "żądza zysku" jest najważniejsza.

OZZL również krytykuje rządowy projekt zamiany spzozów w spółki prawa handlowego (użyteczności publicznej). Nie uważamy jednak, że błędem jest przyjęcie kierunku na stworzenie ze szpitali normalnych, rynkowych przedsiębiorstw. Przeciwnie – naszym zdaniem proponowane przez rząd zmiany są niewystarczające, niekompletne i ułomne. W żadnym wypadku nie uczynią ze szpitali przedsiębiorstw rynkowych, co najwyżej – ich karykaturę.

U podłoża rządowych propozycji leżą dwa założenia. Pierwsze, że dotychczasowe zadłużenie szpitali publicznych wzięło się tylko i wyłącznie ze złego zarządzania, które z kolei wynikało z przyjętej formy prawnej: samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Drugie to teza, że jeśli szpitale staną się spółkami prawa handlowego, to – mimo zachowania ich publicznej własności – zaczną być zarządzane efektywnie, a nadzór właścicielski nad nimi stanie się właściwy, czego skutkiem będzie to, że przestaną się wreszcie zadłużać, co jest wszak głównym celem proponowanych przez rząd zmian. Rząd uważa zarazem, że przy okazji poprawi się dostępność świadczeń zdrowotnych, bo za te same pieniądze będzie można wykonać więcej usług.

Założenia te, niestety, mają

istotne wady.

Nie jest prawdą, że publiczne szpitale zadłużały się dotychczas wyłącznie z powodu złego zarządzania. Argument, że przy tym samym systemie finansowania jedne są bardzo zadłużone, inne mniej, a niektóre wcale – nie jest do końca pewny. Najczęściej, mimo pozornie tych samych zasad, warunki finansowania świadczeń w poszczególnych szpitalach bywały bardzo różne. Przez wiele lat kasy różnicowały wysokość stawki za to samo świadczenie. Niektóre szpitale, wykorzystując monopolistyczną pozycję w danym regionie, potrafiły wymusić na płatniku lepsze ceny za swoje usługi. Inne, zwłaszcza jednoprofilowe, mogły "wstrzelić się" w wyjątkowo dobrze wyceniane przez kasę świadczenia, jeszcze inne – miały np. spore możliwości udzielania świadczeń odpłatnych, "komercyjnych". Były też i takie, którym udawało się znaleźć bogatych sponsorów.

Głównym niewątpliwie powodem masowego zadłużania się szpitali publicznych była jednak

skrajnie zaniżona wycena

świadczeń, narzucona przez publicznego płatnika. Wynikała ona z politycznej decyzji dotyczącej wielkości budżetu służby zdrowia oraz zakresu bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Oczywiście, sposób zarządzania szpitalami też miał wpływ na stopień ich zadłużenia, był to jednak tylko czynnik dodatkowy.

Nie jest też prawdą, że samo przekształcenie szpitali publicznych w spółki prawa handlowego spowoduje istotną poprawę pełnienia nadzoru właścicielskiego i sprawi, że szpitale będą wskutek tego efektywniej zarządzane. Na przeszkodzie bowiem nadal będzie stał publiczny właściciel szpitali i wynikające z tego upolitycznienie w jego decyzjach. Mamy tego dobitny przykład w postaci spółek węglowych. Jedyny, wyraźny skutek ich powołania to wzrost uposażeń zarządów i rad nadzorczych oraz coraz to nowe afery w handlu węglem. Toteż celem zmian w ochronie zdrowia powinna być nie tzw. komercjalizacja szpitali, lecz ich prawdziwa prywatyzacja.

Jednak wcześniej należy spowodować, aby szpitale miały

szanse funkcjonowania

w warunkach rzeczywiście rynkowych. Bo głównie te właśnie warunki, a nie – forma prawna – uczynią z nich prawdziwe przedsiębiorstwa. Należy zatem zmienić sposób finansowania refundowanych świadczeń zdrowotnych. Nie może być nadal "koncesjonowania" świadczeniodawców przez publicznego płatnika w postaci tzw. konkursu ofert. Każdy, kto spełnia wymogi, aby leczyć ludzi, musi mieć również prawo leczenia "na ubezpieczalnię".

Fundusz nie może też przydzielać "budżetu" dla poszczególnych placówek: czy to w postaci limitu środków, czy to limitu świadczeń, czy – jak ostatnio – limitu punktów do wykonania. Cóż to za przedsiębiorstwo, które nie może wpływać na swoje dochody, a wolno mu jedynie ciąć koszty do zaplanowanych (przez urzędników) przychodów?

Jeśli zrezygnuje się z prostej reglamentacji świadczeń zdrowotnych (ich limitowania), to trzeba oczywiście wprowadzić inne mechanizmy wymuszające równowagę popytu i podaży i uniemożliwiające nieuzasadnione mnożenie świadczeń (wymuszanych przez pacjentów lub świadczeniodawców). Konieczne stanie się zarazem: wprowadzenie współpłacenia przez pacjentów, bardzo precyzyjne zdefiniowanie świadczeń dostępnych za składkę (ich standaryzacja), wreszcie – kontrola przez płatnika zasadności udzielanych świadczeń.

Musi być także zapewniona elastyczność finansowania opieki zdrowotnej. Jeżeli składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne ma być stała, świadczeniodawcy muszą mieć prawo ustalania własnej ceny, także takiej, która przewyższałaby stawkę płaconą przez płatnika (ewentualną różnicę pokryje pacjent z własnej kieszeni lub przy udziale ubezpieczeń dodatkowych). Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta będzie wystarczającą barierą, aby świadczeniodawcy nie korzystali z możliwości dowolnego podwyższania cen, bez uzasadnienia, bo stracą nabywców swoich usług.

Jeżeli jedynym krokiem rządu będzie natomiast sama zamiana spzozów w spółki prawa handlowego, które funkcjonować będą nie na normalnym rynku, ale w obecnych warunkach kontraktowania świadczeń – to należy przyjąć, że cała ta operacja przekształceniowa ma na celu jedynie stworzenie prawnych

możliwości bankructwa

szpitali. A chyba nie o to chodzi, żeby szpitale mogły zgodnie z prawem bankrutować, tylko o to, żeby nie upadały. Pokrętna forma spółki użyteczności publicznej została stworzona zapewne po to, aby niektóre z nich od bankructwa w sposób administracyjny (sieć szpitali) uchronić.

Czy zatem szpitale mogą być przedsiębiorstwami? I pracować dla zysku?

Zdecydowanie tak. Zysk nie jest kategorią moralną, tylko ekonomiczną. Bez zysku nie ma rozwoju firmy. Opłacić rachunki i pensje dla pracowników, czyli pokryć koszty, to za mało. Trzeba mieć również środki na nowy sprzęt, nowe technologie. Musi też istnieć zachęta dla potencjalnych inwestorów, aby chcieli zainwestować w polską służbę zdrowia.

Oczywiście, specyfika świadczeń zdrowotnych sprawi, że w warunkach wolnej konkurencji – za prowadzenie przedsiębiorstw-szpitali wezmą się nie tylko prawdziwi biznesmeni, ale także różne instytucje non profit, które jednak również nie mogą zrezygnować z zysku. Mogą go jedynie inaczej wykorzystać, np. wyłącznie dla potrzeb rozwoju szpitala.

Czy jednak szpitale, kierując się zasadą maksymalizacji zysku, będą odmawiać leczenia niektórych chorych? Można się tego obawiać, gdyby wycena poszczególnych świadczeń była zła, nieadekwatna do rzeczywistych kosztów ich realizacji. Tak jest dzisiaj, gdy publiczny, jedyny płatnik narzuca stawki, jakie chce. W warunkach konkurencji między płatnikami oraz elastyczności finansowania służby zdrowia źle wycenione usługi będą jednak stanowiły zupełny margines. Wówczas, jeśli nie z poczucia solidarności z chorym, to z dobrze pojętych celów marketingowych – szpital nie odrzuci "nieopłacalnego przypadku". Moim zdaniem, większe niebezpieczeństwo rezygnacji z leczenia ciężko chorych istnieje wtedy, gdy szpitale, jako zakłady budżetowe, muszą się zmieścić w narzuconych im administracyjnie kwotach na leczenie populacji objętej opieką.

Nie można zarazem się domagać, aby szpitale były specjalnie chronione przed bankructwem. Jeśli bowiem przedsiębiorstwo upada – w warunkach rzeczywiście rynkowych – oznacza to, że było ono albo rzeczywiście źle zarządzane, albo jego wyroby nie odpowiadały zapotrzebowaniu społecznemu. W obu takich przypadkach upadek firmy jest korzystniejszy niż jej dalsze trwanie.

W normalnych warunkach rynkowych w miejsce upadłego zakładu pojawia się niezwłocznie nowy, jeżeli tylko istnieje popyt na dobra dostarczane przez taki zakład. To samo odnosi się do szpitali. Zgłaszane dzisiaj obawy, że potraktowanie szpitali jak przedsiębiorstw może doprowadzić do upadku zakładów potrzebnych, wynika bardziej z obaw, że nowe "spółki lecznicze" będą działały nie w warunkach wolnego rynku, tylko tzw. rynku regulowanego przez polityków. Sztucznie zaniżona (przez monopolistycznego płatnika lub urzędników) wycena świadczeń zdrowotnych oraz brak możliwości ustalenia własnych cen przez szpital – mogą rzeczywiście doprowadzić do bankructwa szpitali potrzebnych. Będzie to jednak nie tyle efekt funkcjonowania szpitali w formie przedsiębiorstw, co skutek braku mechanizmów obowiązujących na wolnym rynku.

Biorąc pod uwagę wycinkowość propozycji rządowych, niebezpieczeństwo takie faktycznie istnieje.

Autor jest przewodniczącym Zarządu Krajowego OZZL




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)




bot