Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 17–20/2003
z 6 marca 2003 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Rezydentura w USA (cz. 2)

Piotr Imiołek

Pierwszą rzeczą, jaką zobaczyłem jadąc metrem z lotniska do centrum Nowego Jorku, była... reklama biura prawnego zajmującego się sądzeniem lekarzy za błędy w sztuce. To konsekwencja filozofii pracy w USA: dużo swobody – dużo odpowiedzialności.

Interesująca jest w amerykańskim systemie pozycja specjalistów. O ile dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej klientem jest pacjent, o tyle dla np. kardiologa jest nim również w pewnym sensie internista, bo to właśnie on wypisuje skierowanie do specjalisty. Bardzo często zależność ta znajduje odzwierciedlenie we wzajemnych relacjach między lekarzami, a specjaliści zabiegają o dobrą opinię u lekarzy pierwszego kontaktu.

Ciekawym aspektem organizacji służby zdrowia w USA jest podział pacjentów szpitalnych na "private" i "service". "Private", czyli "prywatni", to ci, którymi opiekują się na co dzień lekarze mający uprawnienia do pracy w danym szpitalu. "Service" to cała reszta: ci, którzy po prostu nie mają własnego lekarza, albo którzy np. przyjechali z innego stanu. Jest to podział istotny, bo pacjenci "serwisowi" lądują pod opieką rezydentów. Lub, mówiąc inaczej, dla których rezydent-senior stojący na czele zespołu dyżurnego staje się jak gdyby attendingiem (tj. lekarzem po rezydenturze). Brzmi to może dla pacjenta nieszczególnie, skoro niedokształcony jeszcze lekarz ma się kształcić właśnie jego kosztem. Tak naprawdę jednak rezydent pozostaje stale pod nadzorem attendinga odpowiedzialnego za szkolenie określonego teamu.

Innym, bardzo złożonym problemem medycyny w USA jest sprawa ubezpieczeń zdrowotnych (czyt. finansowania służby zdrowia). Nie będę rozwijał tego tematu, gdyż nie jest on raczej w polu zainteresowań rezydenta, a o rezydenturze traktuje niniejszy artykuł. Ale nie sposób o nich nie wspomnieć.

Pomijając cały szereg systemów pośrednich, istnieją tu dwa główne sposoby finansowania medycyny: ubezpieczenie typu "fee-for-service" oraz Health Maintenance Organization (HMO). "Fee-for-service", czyli "płaca za usługę" to sposób klasyczny. Pacjent płaci składki ubezpieczeniowe. Jeśli choruje – idzie do lekarza, którego sam sobie wybiera, ten robi, co uważa za słuszne, a ubezpieczenie pokrywa koszty, wg spisanej uprzednio umowy. Pacjent z własnej kieszeni musi zazwyczaj ponieść jakiś procent rachunków, niekiedy nawet sporo. Pewne usługi są nie objęte ubezpieczeniem, np. operacje plastyczne. Lekarz musi się liczyć z tym, że firmy ubezpieczeniowe będą monitorować jego postępowanie. System "fee-for-service" ma bowiem tę wadę, że nie zapobiega tendencji do udzielania pacjentom nadmiaru usług. Zazwyczaj jednak nadużywanie tego systemu nie jest nachalne. Myślę, że olbrzymi wzrost kosztów leczenia w USA w końcu XX wieku wynikał bardziej z rozwoju samej medycyny i wzrostu zamożności społeczeństwa niż z wadliwego finansowania służby zdrowia. Niemniej pecunia non olet, toteż wymyślono antidotum na wysokie koszty: HMO.

System HMO obejmuje ubezpieczenia i sieć klinik. Pacjent w chwili przystąpienia do HMO nie tylko płaci składkę ubezpieczeniową, ale również zostaje "przypisany" do danej kliniki czy wręcz danego lekarza (swoboda wyboru jest najczęściej ograniczona). Leczenie poza HMO nie jest objęte ubezpieczeniem. Lekarz zatrudniony przez HMO jest opłacany od liczby zarejestrowanych pacjentów – bez względu na to, czy się w danym momencie leczą, czy nie. Jego podstawowa płaca jest relatywnie nędzna (jak na USA). Lekarz ma jednak przeznaczoną pulę pieniędzy na leczenie swoich pacjentów i - uwaga! – dostaje do ręki procent z tego, co zdoła zaoszczędzić! A zatem w jego (finansowym) interesie leży leczyć jak najtaniej. O ile – w ogóle leczyć.

Jak można się domyślić, system ten też nie jest idealny. Możliwość zaskarżenia lekarza, istnienie różnorakich wytycznych i uczciwość samych lekarzy są bronią przed nadużyciami, ale i tu widać tendencję: zaniżania poziomu i jakości usług. Pacjenci lubią w tym systemie niskie składki ubezpieczeniowe. Ale zazwyczaj tylko tyle. Lekarze niczego zaś w systemie tym nie lubią.

Na wizytę w przychodni trzeba się zapisywać z wyprzedzeniem – niekiedy dużym. Czas na badanie pacjenta może być odgórnie ograniczony. HMO potrafi się wtrącać do samego leczenia, ustalając np. kryteria przyjęcia do szpitala. Niemniej – organizacje HMO odniosły sukces. Najpierw rozpowszechniły się w dużych miastach na wschodnim wybrzeżu, obecnie jest ich pełno, i w Kaliforni, i w Chicago, choć stosunkowo mało na Południu. Te dywagacje nie są jednak istotne dla rezydenta. On ma swoją stałą pensję, czasem może dorobić na dodatkowych dyżurach, i tak naprawdę ma tylko jedno zadanie: przetrwać. A pracy i nauki jest dużo.

Curriculum rezydentury może się różnić w pewnych granicach między poszczególnymi programami, ale schemat jest wszędzie ten sam. Jak wyglądały zatem moje własne doświadczenia?

Rezydentura z chorób wewnętrznych trwa dokładnie 3 lata. Każdego roku przysługuje mniej więcej miesiąc wakacji. Pozostałe 11 miesięcy podzielone jest na 11 miesięcznych rotacji. Podstawą szkolenia są tzw. floors, czyli praca na zwykłym oddziale szpitalnym oraz oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM-ach): PCCU, CCU, MICU. Na pierwszym roku jest około 8 takich rotacji, na drugim – 6, na trzecim – 4.

Pracuje się codziennie, z wyjątkiem 4 dni w miesiącu poświęconych na odpoczynek, które wybiera się indywidualnie. Zazwyczaj 2 takie dni wypadają w środku tygodnia, a 2 w weekend. Godziny pracy w dni powszednie to 7-17, w sobotę 8-12, w niedzielę od 9 do kiedy uda się skończyć. Oczywiście, zawsze należy zostać dłużej, jeśli się nie zdążyło ze wszystkim. Rekord to chyba 23.00, ale wychodzenie o 17 stanowi bardziej regułę niż wyjątek. Na MICU można czasem wyjść wcześniej, ale za to przychodzi się do pracy na 5 rano.

Pracuje się zespołowo. Zespół (team) składa się klasycznie z dwóch rezydentów-juniorów (vel "interns", czyli stażystów), jednego rezydenta-seniora (rezydent drugiego lub trzeciego roku) oraz studentów: zazwyczaj jednego M4 (student ostatniego roku medycyny) i jednego lub dwóch M3 (studenci przedostatniego roku). M3 zazwyczaj pracuje z rezydentem-juniorem, a M4 z seniorem.

Junior jest bezpośrednio odpowiedzialny za przyjmowanie pacjentów na oddział, codzienne ich badanie, pisanie notatek, zleceń i całodobową opiekę. On dzwoni do prywatnego lekarza danego pacjenta, aby ustalić plan leczenia. Większość "scutwork" (rutynowych obowiązków, których nikt nie lubi) to właśnie jego zadanie. Na pociechę ma świadomość, że potrwa to tylko rok.

Senior stoi na czele zespołu. Decyduje o podziale obowiązków i nadzoruje opiekę nad pacjentami. Jest odpowiedzialny za sprawy organizacyjne i, do pewnego stopnia, edukacyjne. W ogóle od każdego wymaga się, żeby uczył tych, którzy są jego podwładnymi. Ważnym aspektem pracy seniora jest jego współpraca z izbą przyjęć. Decyzja o przyjęciu chorego zapada po ocenie jego stanu zarówno przez lekarza izby przyjęć, lekarza prywatnego, jak i seniora. Senior ma również "własnych", "serwisowych" pacjentów, którymi opiekuje się bez pomocy juniorów.

Cały zespół ma lekarza-opiekuna, którym jest jakiś mniej lub bardziej doświadczony attending, dostępny telefonicznie 24 godziny na dobę.

Dyżury są dwojakiego rodzaju. Cały szpital obsługują 4 zespoły (8 juniorów i 4 seniorów). Co 4 dni zespół ma dyżur krótki (short call), tzn. bierze pod swoją opiekę pacjentów prywatnych, przyjętych do szpitala w czasie normalnych godzin pracy. Również co 4 dni rozpisany jest ten właściwy, długi dyżur (long call), który trwa 24 godziny. W tym czasie zespół przyjmuje pacjentów "serwisowych" oraz – po godzinie 17.00 – pacjentów prywatnych. Co ważne, do obowiązków zespołu w czasie "long call" należy przeprowadzanie wszelkich reanimacji w szpitalu.

Każdy rezydent posiada własny pager, ale na czas dyżuru otrzymuje jeszcze jeden, właśnie na potrzeby reanimacji. Na pagerze tym nie jest wyświetlany numer telefonu, pod który trzeba zadzwonić, ale numer sali, do której należy biec. Senior jest "głównodowodzącym reanimacji". Każdy rezydent musi przejść szkolenie w udzielaniu pierwszej pomocy, włącznie z całym schematem postępowania w razie zatrzymania akcji serca.

Po dyżurze nie wychodzi się do domu. Jeśli się weźmie pod uwagę niesamowitą liczbę telefonów, które trzeba wykonać (pielęgniarki z całego szpitala "pagują" dyżurnych rezydentów przed podjęciem każdej decyzji), ilość pracy związaną z przyjęciami, opieką nad pacjentami własnymi oraz pozostałych trzech zespołów, wreszcie – zakres odpowiedzialności, to nie dziwi, że dyżury są postrzegane jako bardzo ciężkie.

MICU to najcięższa rotacja. OIOM-y kardiologiczne (PCCU, CCU) są już dużo lżejsze. W znacznej mierze dzięki temu, że dyżury spędza się na jednym piętrze i w czasie ich trwania ma się pod opieką dużo mniejszą liczbę pacjentów. Z podobnych przyczyn mniej uciążliwe są też rotacje na oddziale hematologiczno-onkologicznym oraz oddziale dla chorych na AIDS. Ten ostatni był niezwykle interesujący, ze względu na specyfikę chorób, często nigdzie indziej nie widzianych, i dzięki niezwykle szybkim przemianom, jakim ulegał. Jeden z naszych opiekunów był współautorem strony internetowej zawierającej najnowsze zalecenia. Kiedy rozpoczynaliśmy rotację, przyniósł nam wydruk sprzed tygodnia i poinformował, że pod koniec miesiąca będzie on już nieco zdezaktualizowany. Bardzo też zmienił się charakter tego oddziału między rokiem 1997 a 2000. Na początku tego okresu pacjentów było dużo i byli to reprezentanci wszelkich grup społecznych. Sukcesy terapii antywirusowej umożliwiły leczenie tych ludzi w przychodni, toteż później do szpitala zaczęli trafiać jedynie ci, którzy leków nie brali. I zazwyczaj – nie doceniali wysiłków bardzo umotywowanego zespołu.

Oprócz pracy na oddziałach są jeszcze błogosławione "electives", stanowiące wytchnienie od "floors". "Elective" to w tym kontekście "dowolny", a sam termin oznacza rotacje z podspecjalności interny, które w pewnym zakresie rzeczywiście można było sobie dobierać, także poza szpitalem macierzystym. Ja np. zaliczyłem: kardiologię, hematologię, pulmonologię, choroby zakaźne, reumatologię, geriatrię, neurologię, i nawet rotację mieszaną z dermatologią, ginekologią, okulistyką oraz podiatrią (choroby stóp w USA to osobne studia). W tej mieszanej rotacji chodziło o zapoznanie się z pewnymi częstymi problemami, które do interny nie należą, ale które lekarz pierwszego kontaktu powinien znać. Drugą kardiologię i nefrologię zaliczyłem w szpitalu uniwersyteckim, a endokrynologię w szpitalu państwowym.

Rotacje specjalistyczne mają charakter konsultacyjny, tzn. pracuje się razem ze specjalistą danej dziedziny przy konsultowaniu przez niego pacjentów w szpitalu. Część czasu spędza się także w jego przychodni oraz różnych laboratoriach czy pracowniach (np. badań czynnościowych płuc).

Najczęściej praca polega na tym, że dostaje się listę pacjentów w szpitalu do skonsultowania i samemu przeprowadza się wizytę, bada, pisze notatkę itd., a następnie (np. po południu) powtarza tę wizytę razem ze specjalistą. Szefowi przedstawia się wszystkie dane i dyskutuje z nim plan postępowania. On oszczędza czas – rezydent się uczy.

Intensywność tych rotacji bywa różna. Oczywiście, nie ma dyżurów. Czas pracy: 8-12 godzin dziennie 6 dni w tygodniu. Liczba pacjentów: jeszcze bardziej zróżnicowana – kilku do 60 dziennie (przy 60 jest obłęd i zazwyczaj kilku rezydentów na tej samej rotacji). Ale zazwyczaj "electives" umożliwiają nabranie oddechu, niektóre są wręcz luzackie; często braliśmy w czasie ich trwania nawet dodatkowe, wcale nieźle płatne dyżury.

Praca w przychodni, niezależnie od wszelkich rotacji, obowiązuje w ciągu całego czasu trwania rezydentury. Byłem tam oddelegowany na 2-4 godziny dziennie przez przeciętnie 2 dni w tygodniu (w tym jeden dzień tygodniowo przez rok do przychodni dla miejscowej Polonii oraz przez rok do przychodni z wyboru, tzn. kardiologicznej). Przeciętnie widziało się trzech pacjentów na godzinę.

Dużą wagę przywiązuje się w USA do "continuity care". Chodzi o to, żeby rezydenci posiadali "własnych" pacjentów i żeby zapoznawali się ze specyfiką długofalowej opieki nad chorym w przychodni. Decyzje dotyczące postępowania z pacjentami są dyskutowane z attendingiem.

Po zakończeniu rotacji przełożeni oceniają podwładnych – i na odwrót – podwładni przełożonych (charakter, pracowitość, wiedzę, czas poświęcony na edukację innych itd.). Ma to charakter formalny, a wypełnione formularze są do wglądu u dyrektora programu.

Praca jest bardzo dobrze zorganizowana. I chociaż papierkowej też jest wiele, to polega ona głównie na pisaniu statusów. Jest to więc, że się tak wyrażę, biurokracja ściśle medyczna. Żadnych "tyłów" (nie ma w ogóle czegoś takiego jak wypis), żadnych kodów chorób. Tylko na pierwszym roku pisze się podsumowanie pobytu pacjenta w szpitalu.

Atmosfera pracy jest bardzo dobra. Każdego można się o wszystko spytać: zawsze otrzyma się pomoc i uśmiech (no, prawie zawsze). Ludzie pracują chętnie. I nie narzekają, czego Polakowi może czasami nawet trochę brakować. Istnieje też poczucie, że to, co robimy, jest bardzo dobrej jakości i że każdemu zależy na tej jakości. A zatem wszelkie uwagi traktowane są raczej przychylnie, powiedzielibyśmy, konstruktywnie. Nie jako krytyka, ale jako pomoc.

Rezydent ma też poczucie, że nie jest tylko wyrobnikiem. Reguły gry są bardzo przejrzyste: trzeba odwalić ciężką i często nużącą robotę, ale każdy to musiał lub będzie musiał przejść. Nie jest to też praca wykonywana za nic. I nie chodzi mi wcale o pensję, która jest zresztą wielokrotnie niższa od pensji lekarza po rezydenturze (chociaż i tak wyższa od średniej krajowej). Najważniejsze jest to, że cała rezydentura to jedno wielkie szkolenie.

Życie rezydenta składa się właściwie z trzech rzeczy: 1) zbierania wywiadu i badania pacjentów, 2) podejmowania decyzji o postępowaniu z pacjentem plus dyskutowania tych decyzji z bardziej doświadczonymi lekarzami na tysiąc różnych sposobów, 3) niezbyt udanych prób zaspokojenia podstawowych potrzeb fizjologicznych w pozostałym czasie wolnym.

Jeśli jesteś stażystą, który właśnie przyjął nowego pacjenta, masz okazję (i obowiązek) przedyskutować jego przypadek i zlecenia z co najmniej kilkoma lekarzami. Każdy badający ma obowiązek (inaczej nie dostanie zapłaty za swoją usługę) napisać notatkę w formacie SOAP. "Soap" znaczy "mydło", ale to jest akurat skrót od Subjective, Objective, Assassment, Plan. Czyli: wywiad, badanie, ocena (lista problemów do załatwienia) i plan (lista czynności do wykonania). Ta masa informacji stanowi również źródło nauki dla rezydenta. Zdarzało się, że jeśli pacjent był chory na jakąś rzadką chorobę, to jego prywatny lekarz wklejał do historii choroby najnowszy artykuł z literatury medycznej na ten temat, aby rezydenci mogli się czegoś nowego nauczyć.

Jest wreszcie, w ramach rezydentury, cały szereg zajęć dydaktycznych. Zacznę od tzw. M&M Conferences. M&M (nie mylić z czekoladkami) to skrót od Mortality&Morbidity (śmiertelność i zachorowalność). Te konferencje M&M poświęcone są analizie leczenia pacjentów, którzy zmarli w czasie pobytu w szpitalu. Od rezydenta, który prezentuje przypadek, wymaga się drobiazgowego przygotowania raportu i gruntownej znajomości wszystkich szczegółów dotyczących hospitalizacji. Potem rezydent-patolog przedstawia wyniki sekcji. W trakcie prezentacji cała sala może dyskutować o tym, co należało zrobić, a czego nie. Konferencje M&M, zakończone prezentacją artykułu na temat kluczowej choroby pacjenta, odbywają się zawsze w poniedziałki, w porze lunchu (12.00-13.00). W inne dni (od poniedziałku do piątku poza lipcem i sierpniem) ta pora również jest zarezerwowana na wykłady. Nazywa się to Noon Conference i ma różny charakter.

Najczęściej jakiś specjalista omawia specyficzny problem, np. niewydolność nerek. Czasami rezydenci odbywający właśnie "elective" prezentują najciekawsze przypadki. Na jednej z konferencji nasi szefowie, aby zademonstrować, jak należy i jak nie należy informować o śmierci pacjentów, wcielali się na scenie w role przedstawicieli rodziny i lekarzy.

Co miesiąc w ramach Noon Conference odbywają się także prezentacje 2 artykułów z literatury medycznej. Są to najnowsze publikacje o potencjalnie kluczowym znaczeniu przy formułowaniu oficjalnych zaleceń terapeutycznych. Zawarte w nich dane mogą być interpretowane i wykorzystywane na co dzień przy podejmowaniu decyzji klinicznych przez lekarza praktyka (koncepcja "evidence based medicine"). Do tego jednak potrzeba umiejętności krytycznej analizy danych i bardziej temu właśnie niż samej zawartości artykułu poświęcone były nasze prezentacje.

Każdy rezydent ma obowiązek dokonać jednej dużej prezentacji w ciągu rezydentury podczas Noon Conference. Nazywa się to Senior Presentation i jest po prostu godzinnym wykładem na wybrany przez rezydenta temat. Senior Presentation jest traktowana prestiżowo: jest to sposób na oficjalne zademonstrowanie swojej wiedzy i zainteresowań.

Wszystkie wykłady i prezentacje, odbywające się w czasie lunchu, mają ten minus (lub plus), że odbywają się w tym właśnie czasie. Większość wykładów i ćwiczeń ma jednak miejsce w porze poza lunchem.

Grand Round to większe cotygodniowe wydarzenie: godzinny wykład jakiejś znakomitości, najczęściej zaproszonej z zewnątrz. Oczywiście, wykład na temat kliniczny.

Drugim obok Noon Conference codziennym punktem programu jest Morning Report, czyli "poranny raport". Jest on właściwie przeznaczony dla seniorów, ale juniorzy mogą przyjść, jeśli tylko mają czas. Senior, który zakończył właśnie dyżur, prezentuje nowo przyjętych pacjentów przed Internal Medicine Director lub Residency Director (najważniejsi przełożeni rezydentów). Przede wszystkim analizuje się (powiedziałbym "wałkuje") decyzje podjęte przez seniora w związku z opieką nad jego "własnymi", czyli "serwisowymi" pacjentami. Trwa to godzinę i dla wymęczonego już seniora jest mocno stresujące. Jednak zarazem stanowi to jeden z najciekawszych punktów programu. Najwięcej się chyba nauczyłem właśnie dzięki Morning Report.

Przeciętnie 2 razy na tydzień lekarz opiekujący się danym zespołem rezydentów organizuje Teaching Round. Chodzi o to, żeby powiązać teorię z praktyką. Po wizycie u łóżka chorego rezydent-junior lub jeden ze studentów prezentują mały wykład na wybrany temat dotyczący tego chorego i następnie dyskutuje się wszystkie praktyczne aspekty tego problemu.

W zasadzie podobne są Chairman Rounds, ale mają o wiele cięższy kaliber, ze względu na osobę Chairmana (inaczej: Internal Medicine Director). Odbywają się dwa razy w miesiącu.

Chairman jest również odpowiedzialny za nadzór nad cotygodniowymi Prosectorium Rounds. Są one bardzo podobne do M&M Conferences, ale odbywają się w prosektorium i preparaty sekcyjne można obejrzeć na własne oczy. Zajęcia te nie były zbyt popularne.

Również tylko w czasie rotacji na oddziałach obowiązuje dwa razy w miesiącu tzw. Ethic Round. Jest to prezentacja autentycznego i najczęściej aktualnego problemu o charakterze etyczno-prawnym oraz dyskusja o postępowaniu z lekarzem specjalistą od etyki.

Na koniec – moje ulubione wykłady, a właściwie ćwiczenia z przychodni. Te akurat były chyba dość specyficzne dla mojego szpitala. Odbywają się raz w tygodniu i polegają na interaktywnym rozwiązywaniu bardzo praktycznych problemów. Za moich czasów wyglądały tak: dostawaliśmy najpierw jakiś state-of-the-art, artykuł na temat np. leczenia nadciśnienia, a następnie, w trakcie ćwiczeń, analizowaliśmy wymyślony przypadek i krok po kroku podejmowaliśmy wspólnie decyzje, np. jaki lek zastosować (uwzględniając cenę), na kiedy umówić następną wizytę, jakie badania profilaktyczne zlecić itd. Oczywiście, wszystko było dyskutowane z nadzorującym nas lekarzem, który był również autorem tego quizu.

Jak można się domyślić, nie zawsze był czas, aby we wszystkich tych wykładach uczestniczyć. Była jednak możność wyboru i zazwyczaj, kiedy niespodziewanie pojawiała się jakaś luka w zajęciach, można ją było zapełnić inaczej niż jedząc i śpiąc (podstawowe przykazanie rezydenta: śpij i jedz, kiedy możesz).

Co ważne, wszystkie zajęcia i wykłady były bardzo praktyczne. Można powiedzieć, że zakres wiedzy potrzebnej przy łóżku chorego nie różnił się znacznie od zakresu wiedzy wykładanej i wymaganej w czasie egzaminu specjalizacyjnego. Powiadano nam, i ja się z tym zgadzam, że wszelkie wątpliwości przy zdawaniu testu specjalizacyjnego najlepiej rozstrzygać odwołując się do wiedzy praktycznej. Najlepiej po prostu zapytać samego siebie: a jak by to zrobiono w naszym szpitalu?

Przez cały czas szkolenia zachowana była równowaga między samodzielnością rezydenta a obecnością stałego nadzoru ze strony doświadczonych lekarzy. Nie było więc miejsca na improwizację czy niepotrzebne błędy. Postępowano zawsze (prawie) zgodnie ze standardami.

Mimo że brakowało nam czasu na regularne studiowanie podręczników, wiedza przekazana w czasie rezydentury była na tyle rzetelna, że do "Boards" (egzaminów specjalizacyjnych) trzeba się było nie tyle uczyć, co raczej uporządkować posiadane już informacje i przerobić nieco testów.

Każdego roku mieliśmy "egzaminy sprawdzające", które pozwalały zorientować się nam i naszym przełożonym w postępach wiedzy. Opłacono nam także kursy przygotowawcze, które były po prostu serią wykładów służących przeglądowi całości interny.

Uczestniczyłem w dwóch: na macierzystym uniwersytecie i w Harvardzie. Ten ostatni był bardzo intensywny. Pierwszego dnia zaczynał się bodaj o 6.00 rano i kończył o 9.00 wieczorem. W tzw. międzyczasie było półtorej godziny na lunch, dwie krótkie przerwy na kawę i ani minuty wolnej poza tym. Następne dni były lżejsze, ale niewiele. Kurs trwał 10 dni i oczywiście nie było żadnej przerwy np. z powodu niedzieli.

Sam egzamin specjalizacyjny jest kopią USMLE, opisanego przeze mnie uprzednio (por. SZ 9-12/2003). Jeśli ktoś "przeżył" rezydenturę i uczciwie swoje robił, to nie powinien mieć problemu z Boards.

Szkolenie praktyczne odbywa się w ramach pracy. Aby podejść do egzaminu specjalizacyjnego, musiałem udokumentować samodzielne przeprowadzenie: 5 wkłuć do żyły centralnej i 5 do tętnicy, 3 wkłuć do jamy stawowej i 3 do jamy otrzewnowej, 5 wkłuć do jamy opłucnowej i 5 punkcji lędźwiowych. Oczywiście, z wyjątkiem wkłuć do jamy opłucnowej wykonywało się tego dużo więcej niż wymagane minimum.

Mieliśmy też elementy szkolenia pozamedycznego. Na przykład jak zachowywać się wobec pacjentów (za brak kultury osobistej można stracić pracę). Seniorów szkolono także, w jaki sposób kształcić swoich podopiecznych i jak poradzić sobie w roli przywódcy grupy.

Wspominam rezydenturę jako bodaj najlepszy okres w moim życiu. Dzięki ludziom, z którymi pracowałem i dzięki poczuciu dobrze wykorzystanego czasu. Było to połączenie czasów studenckich oraz forsownej wyprawy trekkingowej, kiedy każdy dzień przeżyty jest piękny dlatego, że się go już przeżyło.


dr n. med. Piotr Imiołek
e-mail dla czytelników: pimiolek@poczta.onet.pl


(Pierwotna wersja artykułu ukazała się na łamach OPM.)




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)

Rak jajnika – nowe przeciwciało monoklonalne

Wodobrzusze jest w raku jajnika niezależnym złym czynnikiem prognostycznym. Podczas gdy odsetek 5-letnich przeżyć w III i IV stopniu zaawansowania raka jajnika bez wodobrzusza wynosi 45 proc., przy wodobrzuszu obniża się do zaledwie 5 proc. Wiąże się to z faktem, że obecność ascitesu wiąże się zwykle z opornością na leczenie chemioterapią. Obiecujacą opcją terapeutyczną jest stosowanie revomabu (catumaxomab) – przeciwciała trójfunkcyjnego podawanego dootrzewnowo u pacjentów z nowotworami EpCAM-pozytywnymi, kiedy standardowa terapia nie jest już możliwa. (...)




bot