Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 63–66/2002
z 15 sierpnia 2002 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Komu szkodzi HTZ?

Przedstawiamy komentarz redaktorów naczelnych "Ginekologii po Dyplomie" i "Przeglądu Menopauzalnego" do wyników amerykańskich badań nad stosowaniem złożonej hormonalnej terapii zastępczej, przedstawionych w pracy: "Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial (WHI)".


W ub. miesiącu w telewizji i prasie nagłośniono wyniki badań dotyczących ryzyka i zysków ze stosowania HTZ. W środku upalnego lata polskie media uraczyły Czytelników informacjami o wynikach badań amerykańskich świadczących o szkodliwości HTZ, przynoszącej wzrost zachorowalności na raka sutka (o 26%), wylewów (o 41%), chorób serca i naczyń (o 22%), choroby zatorowo-zakrzepowej (dwukrotny wzrost ryzyka), w porównaniu z grupą placebo w ciągu 5,2 roku leczenia. Jednocześnie w grupie badanej stwierdzono spadek zachorowalności na raka jelita grubego (o 37%) oraz zmniejszenie częstości występowania osteoporozy i złamań osteoporotycznych, a także ogólnie złamań o 24%.

Wyniki dotyczące stosowania jednego tylko preparatu zawierającego skoniugowane estrogeny końskie i octan medroksyprogesteronu, który jest najbardziej popularny w Stanach Zjednoczonych, ale na pewno nie w Europie, uogólniono formułując zastrzeżenia wobec całej złożonej HTZ. Przywołując krytyczne słowa prof. Malcolma Whitheada z Wielkiej Brytanii, "trzeba przypomnieć wszystkim, że każdy preparat HTZ wywiera inne działania". W Europie dominują schematy zawierające estradiol i inne progestageny (octan noretisteronu, dydrogesteron, lewonorgestrel). W krajach europejskich powszechnie stosowane są inne od doustnej drogi podawania hormonów, często też podaje się je w niższych dawkach. Dane te zamieszczono w opracowaniu pt. "Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women" w imieniu Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators w JAMA z lipca 17-2002, Vol. 288, nr 3, str. 321-333.

Biorąc pod uwagę ogromne zaniepokojenie tym problemem kobiet przyjmujących HTZ, zakładamy, że Koleżanki i Koledzy oczekują komentarza do prezentowanych powyżej, niepokojących nas, lekarzy i nasze pacjentki danych. Atmosfera histerii paramedycznej, wiele wystąpień wskazujących na to, że wypowiadający się publicznie na ten temat nie zaznajomili się jeszcze z pełnym tekstem opracowania sprawiają że czujemy się zobligowani do przedstawienia analizy tej pracy.

Badanie WHI zostało zaplanowane w latach 1991-1992 jako duży wieloośrodkowy program mający służyć obiektywnemu określeniu zysków i strat ze stosowania hormonalnej terapii zastępczej. Badanie to konstruowano w okresie, w którym niektórzy lekarze – interniści, kardiolodzy czy endokrynolodzy zaczęli głosić, że estrogeny mogą być panaceum na wszystkie kobiece (a może nie tylko kobiece) dolegliwości. W okresie tym pojawiały się sugestie, że estrogeny są lekiem na chorobę wieńcową, udary, chorobę Alzheimera itd. Próby udowodnienia terapeutycznych efektów hormonalnej terapii zastępczej obciążyły badanie WHI. Za podstawowe punkty końcowe badania WHI uznano: zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego, zachorowania na raka sutka i raka jelita grubego oraz złamania. Dodatkowymi ocenianymi zmiennymi było ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zatoru tętnicy płucnej, raka błony śluzowej trzonu macicy oraz zgonów będących konsekwencją innych schorzeń. Po dokonaniu analizy po 5,2 roku prowadzenia badania, ze względu na wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka i choroby układu sercowo-naczyniowego, zatrzymano jedną z odnóg badania WHI. Niepokojące informacje dotyczą linii badawczej, w której w grupie badanej stosowano w terapii ciągłej preparat Prempro (0,625 CEE + 2,5 MPA). Kontynuowana jest natomiast prowadzona równolegle druga grupa badawcza, w której stosowane są same estrogeny, a ostateczna prezentacja uzyskanych danych planowana jest na marzec 2005 roku, po zakończeniu planowanego przeciętnie na 8,5 roku okresu terapii.

Badania WHI obejmują szereg różnych programów mających na celu określenie, zgodnie z regułami medycyny opartej na dowodach (EBM), wpływu wielu różnych czynników, takich jak dieta niskotłuszczowa, suplementacja wapniowo-witaminowa czy stosowanie leków hormonalnych na stan zdrowia kobiet. Wyjściowa grupa badawcza utworzona w latach 1993-1998 obejmowała 161 809 kobiet po menopauzie, mających w momencie rekrutacji pomiędzy 50 a 79 lat. Do badania nad ciągłą hormonalną terapią zastępczą włączono 16 608 kobiet, do grupy badanej otrzymującej CEE + MPA przydzielono 8 506, zaś do grupy placebo 8 102 pacjentki. W trakcie prowadzenia badania WHI opublikowane zostały wyniki badania PEPI, wskazujące na podwyższone ryzyko wystąpienia przerostu błony śluzowej macicy u kobiet z zachowaną macicą otrzymujących same estrogeny. Stało się to powodem dołączenia do grupy badanej 331 pacjentek włączonych pierwotnie do innej gałęzi badania WHI, kobiet otrzymujących same CEE. Manewr ten był przyczyną niewielkiej dysproporcji liczebności grup badanej i kontrolnej.

Pacjentki miały zachowaną macicę i zdaniem prowadzących badanie były zdrowe. Średni wiek poddanych badaniom wynosił aż 63,3 roku. Jak wynika z tabeli charakteryzującej grupy badaną i kontrolną, dwie trzecie kobiet przekroczyło 60. rok życia. Tylko kilka procent kobiet (odpowiednio 6,4 i 6,0%) stosowało hormonalną terapię zastępczą bezpośrednio przed włączeniem do badania. Ogromna większość, odpowiednio 73,9 i 74,4%, nigdy nie stosowała substytucji hormonalnej. Mamy więc do czynienia z niespotykaną w warunkach europejskich (także polskich) grupą kobiet starszych, u których w naszym kraju nie rozpoczyna się już terapii hormonalnej lub włączana jest ona zupełnie wyjątkowo. Można przyjąć, że kobiety, u których prowadzono badania WHI, znajdowały się średnio kilkanaście lat po wystąpieniu menopauzy, większość z nich obciążona była takimi schorzeniami, jak miażdżyca, przebytymi incydentami zatorowo-zakrzepowymi, patologią układu krążenia.

Tymczasem od dawna wiadomo, że podstawowym założeniem w stosowaniu HTZ jest wdrożenie jej możliwie szybko po zakończeniu miesiączkowania, a nawet wspomaganie hormonalne cykli miesięcznych okresu przedmenopauzalnego. Jak widać, dobór grup i założenia badania zostały już obarczone wyjściowym błędem, przynoszącym konsekwentnie znany nam wcześniej i łatwy do przewidzenia niekorzystny efekt. Podobnego zdania jest prof. Morris Notelowitz, który zauważa, że "wielu lekarzy rozpoczyna terapię kobiet w zbyt zaawansowanym wieku i jest to jeden z podstawowych problemów badania WHI, w którym 66,6% kobiet miało powyżej 60 lat. Również profesor Leon Speroff zauważa, że jeżeli przeciętna wieku badanej grupy wynosiła 63 lata, to duża część kobiet musiała już mieć zmiany miażdżycowe w naczyniach, a korzystny wpływ terapii hormonalnej zmniejsza się wraz z nasileniem zmian miażdżycowych.

Kolejnym mankamentem jest fakt, że aż 34,2% pacjentek z grupy badanej i 34% z grupy kontrolnej miało BMI powyżej 30, a więc rozpoznawano u nich otyłość, co każe postawić pod znakiem zapytania celowość stosowania u nich kuracji hormonalnej, a na pewno – wyboru doustnej drogi podawania hormonów.

16% pacjentek z grupy badanej i 15,3% z grupy kontrolnej miało wywiad rodzinny obciążony przebytym rakiem sutka u bliskich krewnych. Zdaniem prof. Leona Speroffa i wielu innych, także polskich badaczy, stawia to pod znakiem zapytania bezpieczeństwo stosowania wieloletniej terapii substytucyjnej.

Autorzy pracy WHI zwrócili szczególną uwagę na porównywalność grupy badanej i kontrolnej. Rzeczywiście, pod względem większości analizowanych parametrów, takich jak rozkład wieku, masa ciała, rodność, palenie papierosów, ciśnienie tętnicze czy cukrzyca – grupy te nie różnią się między sobą. Niektóre jednak elementy nie są zupełnie równo rozrzucone i mogą mieć wpływ na ostateczną analizę wyników. Różnicę nieznamienną statecznie, ale dość wyraźną wykazano, porównując wiek przy pierwszym porodzie (p = 0,11). Nieco więcej pacjentek z grupy kontrolnej urodziło pierwsze dziecko przed 20. rokiem życia, co jak wiadomo jest czynnikiem zmniejszającym ryzyko rozwoju raka sutka. Pacjentki z grupy kontrolnej nieco częściej stosowały profilaktykę aspirynową (p = 0,09), ale też nieco częściej miały wywiad obciążony zawałem serca (p = 0,14) i częściej miały wykonywane pomostowanie naczyń wieńcowych (by-pass, CABG) lub przezskórną angioplastykę naczyń wieńcowych (PTCA) (p = 0,04). Pacjentki z grupy kontrolnej również nieco częściej były obciążone przebytym udarem mózgu (p = 0,01).

Analizując charakterystyki grup badanej i kontrolnej należy zwrócić uwagę, że w świetle danych znanych od kilku lat można mieć dużo zastrzeżeń do kwalifikacji i sposobu prowadzenia terapii hormonalnej w badaniu WHI. Zastrzeżenia można mieć do podawania stosunkowo wysokiej dawki estrogenów kobietom w zaawansowanym wieku, już nie wymagającym, a nawet mającym przeciwwskazania do takiej suplementacji hormonalnej. Od lat w Europie zwracamy uwagę na racjonalne, indywidualne zalecenia do włączenia hormonalnej terapii zastępczej z uwzględnieniem elementów ryzyka i chorób towarzyszących.

Podobnego zdania są dwaj znani badacze z Austrii – prof. Johannes Huber oraz prof. Sepp Leodolter, twierdzący, że w ich kraju terapię otrzymują "tylko te pacjentki, które tego potrzebują" i "tylko we właściwym zastosowaniu i dawkach".

Kolejnym ograniczeniem pracy jest to, że u wszystkich pacjentek – niezależnie od wieku i ich potrzeb – zastosowano ten sam preparat, składający się z 0,625 mg skoniugowanych estrogenów oraz 2,5 mg medroksyprogesteronu. Takie postępowanie jest całkowicie niezgodne z zalecaną indywidualizacją terapii i promowaną od kilku lat terapią niskodawkową. Podobnego zdania są inni komentatorzy, jak np. prof. Sarah Berga z Pittsburga, która poddała tego typu działanie krytyce w artykule redakcyjnym "Nowości Ginekologicznych" – kwiecień 2002, str. 5. Jak wiadomo, oceniana złożona terapia hormonalna podawana jest doustnie, co jest wysoce niewłaściwe dla niektórych pacjentek, gdyż powoduje pobudzenie metabolizmu wątrobowego, prowadzące do wystąpienia ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych. Uwzględniając słuszne spostrzeżenia prof. Berga o możliwości istnienia u pacjentek zaawansowanych wiekiem czynników zwiększających zagrożenia: zakrzepicy żył głębokich i zawału serca możemy stwierdzić, że praca ta przyniosła w zasadzie spodziewane efekty.

Prof. Huber w komentarzu do wyników WHI stwierdza, że w Europie nikt nie stosuje hormonów, jeżeli nie ma ku temu wskazań. Może nie jest to do końca prawda, ale rzeczywiście w krajach europejskich nie traktuje się hormonalnej terapii zastępczej jak cukierka, znacznie staranniej kwalifikując do niej pacjentki (może raczej częściej dyskwalifikując ze względu na brak wskazań lub obecność przeciwwskazań), znacznie szerszy jest też wybór preparatów, a przede wszystkim większa różnorodność postaci umożliwiających dobór preparatu dla danej pacjentki.

Zastrzeżenie to znalazło swoje miejsce również w analizowanej pracy. Ważnym fragmentem publikacji są "Ograniczenia", w których autorzy badań podkreślają, że użyto tylko jednego leku, a jego składniki stosowano w jednej dawce, jedną drogą podania – doustnie. Stwierdzają oni także, że nie jest wykluczone, iż np. droga przezskórna podawania estrogenu z progestagenem może dawać inne ryzyko i korzyści.

Przyjrzyjmy się jednak wynikom badań. Najważniejsze z nich przedstawiono w tab. 1.



Niewątpliwie, w grupie pacjentek otrzymujących CEE + MPA częściej występowały problemy z układem sercowo-naczyniowym, wyraźnie częściej występowały problemy zakrzepowo-zatorowe, stwierdzono wyższą zapadalność na raka sutka. Równolegle jednak zmniejszyła się zapadalność na raka jelita grubego i endometrium, co spowodowało, że zapadalność na choroby nowotworowe w grupach badanej i kontrolnej się nie zmieniła. Zauważyć również należy, że w całej grupie, w której corocznie wykonywane były badania mammograficzne i palpacyjne, w okresie 5 lat obserwacji z powodu raka sutka zmarło 5 kobiet (3 w grupie badanej i 2 w grupie kontrolnej). Jest to maleńka cząstka z ogólnej liczby 195 zaobserwowanych zgonów nowotworowych. Najbardziej znamienny jest jednak zupełnie przemilczany przez media fakt, że całkowite ryzyko zgonu w grupie badanej jest niższe niż w grupie kontrolnej. Jest to, co prawda, różnica nieznamienna statystycznie, ale wskazuje na mniejsze prawdopodobieństwo zgonu kobiet otrzymujących hormonalną terapię zastępczą.

Uzyskane wyniki można interpretować na wiele sposobów. Znamienne jest zdanie z artykułu w czasopiśmie TIME dotyczącego ogromnego szumu medialnego po opublikowaniu wyników badania WHI: "Podczas gdy badanie WHI wskazuje na 22% wzrost częstości występowania chorób serca i o 26% większe ryzyko rozwoju raka sutka u kobiet otrzymujących hormonalną terapię zastępczą, rzeczywiste ryzyko dla poszczególnych kobiet jest zupełnie nieduże". Zdanie to jest udokumentowane danymi przedstawionymi w tab. 2.



Dość niepokojące są również interpretacje wskazujące na ryzyko długotrwałej hormonalnej terapii zastępczej. Na ryc. 1 przedstawione zostały wartości ryzyka dla wybranych cech, zaobserwowane w poszczególnych latach. Jedyną cechą, dla której w trakcie stosowania hormonalnej terapii zastępczej wzrasta ryzyko, jest rak sutka. Ryzyko wystąpienia innych schorzeń obniża się w miarę stosowania terapii. Również ryzyko zgonu, które jest nieco wyższe w grupie badanej w pierwszym roku obserwacji, obniża się do wartości identycznych jak w grupie kontrolnej w drugim, trzecim i czwartym roku terapii, a w kolejnych latach obniża się do wartości niższych niż 1,0, co świadczy, że długotrwała złożona terapia hormonalna zmniejsza ryzyko zgonu.



Jakie wnioski wypływają z pracy WHI? Nowości niewiele, udowodniono nam po raz któryś, że hormony to nie cukierki, że nie powinno się rozpoczynać ich stosowania nawet u pozornie zdrowych kobiet kilkanaście lat po menopauzie, że mogą być przyczyną zmian zakrzepowo-zatorowych (głównie terapia doustna u kobiet z chorymi naczyniami), że długotrwałe ich stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia raka sutka, ale przy prawidłowym monitorowaniu terapii – ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu jest niskie, że zmniejsza ryzyko nowotworów jelita oraz złamań osteoporotycznych. Ale przecież to wszystko już wiedzieliśmy wcześniej...







Najpopularniejsze artykuły

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Pokonać strach przed stratą dziecka

Z Katarzyną Wolską, naszą redakcyjną koleżanką i mamą małej Tosi, rozmawia Martyna Tomczyk.




bot