Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 48–50/2002
z 20 czerwca 2002 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Tworzenie idealnego systemu ochrony zdrowia:

Rejestr Usług Medycznych - stary czy nowy?

Andrzej Strug


Konieczność wdrożenia systemu rejestracji usług medycznych to jedna z niewielu idei zawartych w programie obecnego ministra zdrowia, z którą mógłbym się całkowicie zgodzić. Wolę jednak używać na razie trybu przypuszczającego, gdyż nie są jeszcze znane treści, jakie się kryją pod pojęciem RUM w dzisiejszym wydaniu.

Rozdział dotyczący RUM w strategii ministra zdrowia umieszczonej na stronach internetowych jest mieszanką kilku konkretów pochodzących ze starych opracowań oraz kilku haseł, obiecujących rozwiązanie wszelkich problemów ochrony zdrowia dzięki wdrożeniu tego systemu. Trochę to mało, ale chcę wierzyć, że tajne (jak to dziś w zwyczaju) wyniki prac zespołu powołanego do przygotowania dalszych działań zawierać będą treści zasługujące na poważne potraktowanie. Myślę zresztą, że niezależnie od uprzedzeń wobec systemu RUM, jakie niektórzy jeszcze w sobie noszą, wszyscy się zgadzamy, że w sektorze ochrony zdrowia potrzebny jest ujednolicony system zbierania danych. Różnice zdań dotyczyć mogą jednak na pewno rozumienia zakresu informacyjnego systemu objętego tą nazwą oraz interpretacji słowa "ujednolicony".

Ponieważ minister zdrowia nie chce się odważyć na otwartą dyskusję dotyczącą dalszej ewolucji RUM, uznałem, że mogę to zrobić zamiast niego. Tak jak minister, jestem entuzjastą tego systemu, a mojej wiedzy na ten temat nie muszę się wstydzić. Przy tym dla wszystkich jest chyba oczywiste, że żaden system informatyczny nie powinien powstawać w oderwaniu od użytkowników, bo to jedna z podstawowych zasad dotyczących projektowania systemów – a najliczniejszymi użytkownikami RUM-u będą przecież nie pracownicy ministra zdrowia czy nawet kas chorych, tylko świadczeniodawcy. Warto zatem, by wszyscy wiedzieli, czego można oczekiwać.

Kasy chorych praktycznie na wszystkich świadczeniodawcach wymusiły obowiązek gromadzenia i przekazywania danych o wykonanych świadczeniach w formie elektronicznej. Jest to olbrzymi krok naprzód w stosunku do czasów sprzed reformy, kiedy komputery w instytucjach ochrony zdrowia były rzadkością. Jednak trudno mówić o sukcesie, jeśli chodzi o porównywalność zbieranych w ten sposób informacji. Czy to oznacza, że należy teraz zrezygnować z dotychczasowych osiągnięć i wszystko rozpoczynać od nowa?

Krótka historia RUM-u

Przypomnijmy, jak przebiegała ewolucja systemu RUM. Na początku (1995 r.) podstawowym elementem organizacyjnym RUM były tzw. biura terenowe, zlokalizowane w ZOZ-ach powiązanych ze szpitalami powiatowymi (w tamtych czasach wszystkie ZOZ-y, ich dyrektorzy i zatrudnieni lekarze podlegali wojewódzkim wydziałom zdrowia, a większość ZOZ-ów – poza największymi miastami – obejmowała całe powiaty). Biuro powiatowe tworzyło swój rejestr mieszkańców i drukowało im książeczki RUM, tworzyło własny słownik jednostek organizacyjnych, rejestrowało w swoich zbiorach zatrudnionych w tych jednostkach lekarzy i innych pracowników, nadając wszystkim ustalone przez siebie i obowiązujące tylko w lokalnym systemie RUM kody identyfikacyjne. Wspólny był jednie słownik 12 kategorii usług medycznych, ale jego uszczegółowienia powstawały również lokalnie.

W 1996 r. wdrożyliśmy w Gdańsku pierwsze rozwiązanie wykorzystujące rozległą sieć komputerową, łączącą kilkanaście biur terenowych. Nadal drukowano mieszkańcom papierowe książeczki usług medycznych, ale odbywało się to na podstawie bazy osobowej zweryfikowanej w skali wojewódzkiej, a kody identyfikacyjne uczestników systemu były ujednolicone w całym województwie. Po tym skoku koncepcyjnym, pierwotnie wcale nie przyjmowanym jako oczywistość, podejście "wojewódzkie" stało się standardem. Przyszedł też czas na zmiany technologiczne. Budzące niechęć książeczki usług medycznych postanowiono zastąpić kartami elektronicznymi. Najpierw próbę podjęto w Dęblinie w woj. lubelskim, a następnie, korzystając ze środków PHARE, w Warszawie (Praga-Południe), gdzie wdrożono bardzo zaawansowany model systemu z terminalami na biurkach lekarzy, choć nie został on w pełni zaakceptowany i wykorzystany na szczeblu wojewódzkim. Później, bardziej konsekwentnie i w większym zakresie, rozpoczęto wdrażanie systemu z kartami elektronicznymi na Śląsku.

Jeżeli słyszę hasło powrotu do RUM, to zastanawiam się, do której wersji systemu z czasów poprzedniej koalicji SLD-PSL mamy wrócić? Pierwotnej (najszybciej wdrożonej w Czarnkowie), gdańskiej, warszawskiej czy śląskiej?

Ale wbrew temu, co niektórzy dziś głoszą, to jeszcze nie koniec prac koncepcyjnych nad rejestrem usług medycznych w Polsce. Po wyborach 1997 r. zmieniła się koalicja i rozpoczęła era ubezpieczeń zdrowotnych. RUM w swej pierwotnej wersji nie był przygotowany do bezpośredniego wykorzystania w nowym systemie. Pamiętajmy, że z powodu olbrzymiego oporu środowisk medycznych pod koniec roku 1997, działał on w pełni i prawidłowo zaledwie dla 11% populacji, a częściowo – dla dalszych 17% (choć to akurat mogłoby się szybko zmienić w nowych warunkach). Co ważniejsze jednak – całe przeznaczone na RUM pieniądze wydano na książeczki dla wszystkich mieszkańców, niezależnie od tego, w jakiej kasie chorych mieli być ubezpieczeni, a także na sprzęt komputerowy i oprogramowanie dla biur terenowych umieszczonych w ZOZ-ach powiatowych, które w wyniku reformy miały zostać usamodzielnione, podzielone, sprywatyzowane itp.

Na dodatek – jedyna wzmianka prawna o rejestrze usług medycznych znajdowała się w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, nie mogła więc dotyczyć masy gabinetów prywatnych, które stanowią dziś zdecydowaną większość podmiotów działających na rynku ubezpieczeń zdrowotnych, z kolei w ustawie ubezpieczeniowej nikt nie śmiał umieszczać wprost przepisów związanych z rejestrem usług medycznych ze względu na trwającą w tej sprawie kilkuletnią "wojnę" między lekarzami a rządem.

Trzeba też przyznać, że wiele osób związanych z powstającymi kasami chorych nie rozumiało idei RUM i nie wspierało związanych z nią inicjatyw. W tej sytuacji rola zwolenników RUM działających w strukturach ministerstwa zdrowia polegała nie tyle na upieraniu się przy wdrażaniu dotychczasowego modelu systemu, co na jego dostosowaniu do nowego i przeszczepianiu na grunt ubezpieczeń zdrowotnych. Gdyby nie te działania, to niemożliwe byłoby zgodne z prawem wykorzystywanie rozwiązań RUM-owskich w kasach: lubuskiej, opolskiej, śląskiej, pomorskiej, nie istniałaby możliwość wykorzystywania książeczek usług medycznych i kart elektronicznych (art. 18 ustawy o puz), gromadzenia przez kasy chorych danych zgodnych z zakresem RUM (art. 141a), wreszcie – rozpoczęcia w sierpniu 2001 r. procesu wdrażania jednolitego w całym kraju, zgodnego z ideą RUM, systemu zbierania z aptek danych dotyczących realizacji recept na leki refundowane (art. 59) – systemu, o jakim marzyło kilku ostatnich ministrów zdrowia.

Posunąłbym się wręcz do stwierdzenia, że idea RUM za czasów poprzedniej koalicji rządowej została wyraźnie rozwinięta pod względem koncepcyjnym, a także w znaczącym stopniu uwzględniona w systemie prawnym (choć bez odwoływania się do nazwy RUM). Natomiast bez wątpienia przeznaczono na ten cel zbyt mało środków finansowych. Gdyby zamiast utyskiwać na zbyt wysokie koszty funkcjonowania kas chorych, obejmujące przecież także system informatyczny, pozwolono im raczej dysponować choćby częścią z planowanych dziś na ten cel przez ministra zdrowia 500 mln zł, system RUM mógłby być z powodzeniem wdrażany od początku tego roku (zgodnie z rozporządzeniem z 11 października 2001 r., wstrzymanym przez nowego ministra zdrowia), a w trakcie kolejnych dwóch lat kasy chorych we współpracy ze świadczeniodawcami (art. 78 ust.1 pkt 8) zakończyłyby jego wdrożenie, dodając do systemu kolejne standaryzujące i uszczelniające go elementy.

Istota systemów RUM i START

Proponuję teraz oderwać się od własnych doświadczeń i skojarzeń związanych z dotychczasowymi realizacjami rejestru usług medycznych, by bez uprzedzeń ocenić prostotę związanej z nim idei.

Podstawowe założenia oryginalnej koncepcji RUM, zaproponowanej na początku lat dziewięćdziesiątych przez Andrzej Horocha i Mirosława Jarosza z Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie, można sprowadzić do dwóch stwierdzeń:

1. Wszystkie lub niemal wszystkie zdarzenia w kontaktach pacjenta z systemem ochrony zdrowia (usługi medyczne) da się opisać za pomocą jednolitego, zwartego zestawu danych, całkowicie wystarczającego do realizacji podstawowych celów sprawozdawczych, kontrolnych i planistycznych, który obejmuje:

– identyfikację pacjenta,
– identyfikację instytucji i lekarza zlecającego usługę,
– identyfikację instytucji i lekarza wykonującego usługę,
– kod usługi medycznej,
– przyczynę medyczną udzielenia usługi,
– daty: zlecenia i wykonania usługi,
– dane dotyczące finansowania usługi.



2. Wykonanie każdej usługi medycznej powinno być "autoryzowane" przez pacjenta, co oznacza, że w organizacji systemu powinien istnieć mechanizm umożliwiający potwierdzenie przez pacjenta faktu udzielenia mu usługi. Początkową realizacją tego pomysłu jest niepowtarzalny w systemie numer kuponu książeczki RUM uzyskiwany od pacjenta, a w wyobrażalnej przyszłości – podpis elektroniczny (w uproszczonej wersji "pieczęć elektroniczna") lub bioidentyfikator.

Reszta rozwiązań wynikała zawsze z aktualnego stanu możliwości technicznych i finansowych, świadomości i wiedzy osób odpowiedzialnych za wdrożenie i rozwój systemu RUM oraz organizacji systemu ochrony zdrowia.

Największe skoki ewolucyjne (oprócz wspomnianego już przejścia z gromadzenia danych na szczeblu powiatowym na szczebel wojewódzki oraz zmiany książeczki usług medycznych na kartę elektroniczną) miały miejsce w związku z wprowadzeniem systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Zrezygnowano wówczas z obowiązkowego utrzymywania terenowych biur RUM, w których wcześniej przepisywano dane z kuponów do komputera, do gromadzenia danych zobowiązując świadczeniodawców. Podjęto też działania zmierzające do standaryzacji najważniejszych elementów systemu na szczeblu centralnym, co oznaczało przede wszystkim znalezienie miejsca na definicje pojęć wykorzystywanych przez RUM w obowiązującym systemie prawnym. Rozszerzono także zakres danych opisujących finansową stronę udzielania usług w związku z dużą dowolnością w wyborze modeli finansowania, jaką kasom chorych pozostawiała ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (niezależnie od dzisiejszej oceny tej swobody, projekt systemu informatycznego musiał ją uwzględniać).

Wówczas to zaproponowałem nazwę START (system STAndardów Rozliczania Transakcji medycznych), co w zamyśle miało prowadzić do symbolicznego zakończenia "wojny o RUM", w której nieważne stały się już argumenty merytoryczne, tylko: kto, kiedy i po której opowiedział się stronie (nb. kasy bardzo szybko narzuciły obowiązek przekazywania daleko bardziej szczegółowych informacji). Nazwa ta miała również podkreślić przejście od lokalnego, autonomicznie funkcjonującego, posługującego się własnymi definicjami pojęć systemu RUM – do systemu uniwersalnego, wkomponowanego w cały system prawny i wykorzystującego przepisy określone dla rejestrów: zakładów opieki zdrowotnej, praktyk lekarskich i lekarzy, spójnego z zasadami tworzenia dokumentacji medycznej i statystycznej, międzynarodowymi standardami pojęć, a także umożliwiającego współpracę z innymi systemami informatycznymi wdrożonymi w instytucjach ochrony zdrowia. Nie wszystkie zamiary udało się zrealizować, ale cel został wyznaczony.

System START miał być metasystemem – zbiorem definicji i standardów, które są podstawą do tworzenia konkretnych, zgodnych z lokalnymi potrzebami i możliwościami, implementacji technicznych. Jedną z takich implementacji jest system zorganizowany w sposób zbliżony do tradycyjnego RUM-u, wykorzystywany przez kasę lubuską, inną – system z kartami elektronicznymi i siecią komputerową łączącą wszystkich świadczeniodawców, wdrożony w kasie śląskiej. Niezależnie od różnic technologicznych – w każdym z nich uzyskujemy ten sam zakres informacji.

Myślę, że niezbyt szczęśliwe było wykorzystywanie nazwy START do określenia systemu wdrożonego na Śląsku, gdyż dla niektórych oznaczało to przeciwstawienie się idei RUM. Tymczasem było to wykorzystanie zgodnych z prawem standardów systemu START do stworzenia informatycznego systemu kasy chorych, w który wkomponowany został rejestr usług medycznych.

Wygląda na to, że w niektórych kręgach panuje dziś uczulenie na słowo "START", tak zresztą jak kiedyś – w innych kręgach – na słowo "RUM". Osobiście opowiadam się za rezygnacją z nazwy START, jeżeli tylko dzisiejsi decydenci zrozumieją, że system RUM nie może być traktowany jako jednorazowe wdrożenie konkretnego rozwiązania informatycznego – choćby w najszerszym zakresie i najnowocześniejszymi środkami. Kilkuletni proces wdrożenia i późniejsza wieloletnia eksploatacja, jeżeli mają być sukcesem, wymagają określenia dostatecznie elastycznych założeń ogólnych, zdefiniowania i utrzymywania podstawowych standardów, a przede wszystkim – stałej współpracy ze wszystkimi zainteresowanymi środowiskami. Bez akceptacji tych zasad idea START-u pozostanie nadal potrzebna.

Andrzej Strug
a.strug@wp.pl

Autor jest samodzielnym konsultantem prowadzącym firmę "i-System, Projektowanie Systemów". W latach 1998-1999 był doradcą ministra zdrowia i dyrektorem Dep. Informatyki MZiOS, a od maja 2000 r. do listopada 2001 r. zastępcą dyrektora – Głównym Projektantem w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)

Rak jajnika – nowe przeciwciało monoklonalne

Wodobrzusze jest w raku jajnika niezależnym złym czynnikiem prognostycznym. Podczas gdy odsetek 5-letnich przeżyć w III i IV stopniu zaawansowania raka jajnika bez wodobrzusza wynosi 45 proc., przy wodobrzuszu obniża się do zaledwie 5 proc. Wiąże się to z faktem, że obecność ascitesu wiąże się zwykle z opornością na leczenie chemioterapią. Obiecujacą opcją terapeutyczną jest stosowanie revomabu (catumaxomab) – przeciwciała trójfunkcyjnego podawanego dootrzewnowo u pacjentów z nowotworami EpCAM-pozytywnymi, kiedy standardowa terapia nie jest już możliwa. (...)




bot