Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 86–87/2001
z 8 listopada 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu

Danuta Ryglewicz

Na całym świecie udary mózgu stanowią duży problem medyczny i społeczny, stąd też od kilku lat podejmowane są próby ustalenia optymalnej metody postępowania zgodnej z współczesną wiedzą medyczną.



Najważniejsze zasady dotyczące postępowania w udarach mózgu zostały określone w kilku podstawowych dokumentach: 1) w opracowanej w 1995 roku na zlecenie WHO tzw. Deklaracji Helsingborgskiej, 2) w dokumentach przygotowanych przez zespoły ekspertów – rekomendacje EUSI (European Stroke Initiative) i AHA (American Heart Association). W dokumentach tych wyraźnie podkreślono, że obserwowany w wysoko uprzemysłowionych krajach świata spadek zapadalności i umieralności na udary mózgu oraz zmniejszenie stopnia inwalidztwa są rezultatem szerokiego stosowania profilaktyki pierwotnej i wtórnej oraz wprowadzenia zmian organizacyjnych w systemach leczenia tych chorób.

Za podstawę wprowadzanych zasad postępowania przyjęto następujące wytyczne:


Rozpoznanie udaru mózgu w większości przypadków nie nastręcza trudności. Jednakże dla prawidłowego leczenia, zwłaszcza leczenia mającego na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia powtórnego udaru (profilaktyka wtórna), konieczne jest podjęcie próby ustalenia postaci klinicznej udaru oraz określenia jego etiopatogenezy.

Udar mózgu nie jest jednostką chorobową, lecz zespołem o różnej etiologii. W 15-20% jest to udar krwotoczny, a w 80-85% udar niedokrwienny. Przyczyną udaru niedokrwiennego w 50% są zmiany miażdżycowo-zakrzepowe w dużych tętnicach wewnątrzmózgowych lub zewnątrzmózgowych, odchodzących od łuku aorty, w 20-25% zmiany w małych naczyniach wewnątrzmózgowych, w 20-25% zator pochodzenia sercowego i w ok. 5% inne rzadziej występujące przyczyny, jak: zmiany zapalne tętnic, zaburzenia krzepnięcia, zwiększona lepkość krwi.

Zgodnie z zasadami współczesnego postępowania każdy chory z udarem mózgu powinien być natychmiast, w trybie pilnym, skierowany do szpitala. Czas rozpoczęcia leczenia jest jednym z podstawowych czynników wpływających na rokowanie. Leczenie udaru ma na celu jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi w obszarze objętym niedokrwieniem (leczenie antyagregacyjne, leczenie trombolityczne), przeciwdziałanie niekorzystnym zjawiskom biochemicznym powstającym w wyniku niedokrwienia (leczenie neuroprotekcyjne) oraz wczesne wykrywanie i leczenie powikłań pozamózgowych.

Podstawowy schemat postępowania w udarach mózgu obejmuje:



Najskuteczniejszym sposobem uzyskania rekanalizacji naczynia krwionośnego jest tromboliza, mająca na celu rozpuszczenie zakrzepu zamykającego lub zwężającego światło naczynia. Metoda ta jednak jednocześnie zwiększa istotnie ryzyko ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego.

Ryzyko zwiększa się: 1) wraz z czasem, jaki upłynął od wystąpienia objawów udaru (leczenie trombolityczne można stosować nie później niż do sześciu godzin od wystąpienia objawów klinicznych), 2) gdy uwidaczniają się zmiany niedokrwienne w obrazie tomografii komputerowej, 3) przy zwiększaniu dawki leku (zgodnie z badaniami NINDS stosowany jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu rt-PA w dawce 0,9 mg/kg).

W badaniach NINDS, które stały się podstawą do rejestracji w Stanach Zjednoczonych leczenia rt-PA chorych z udarem (w Polsce rt-PA nie jest zarejestrowane jako lek do leczenia udaru), uwzględniano jeszcze szereg dodatkowych warunków: wiek chorych, ciśnienie krwi, nieprzyjmowanie w okresie poprzedzającym udar leków obniżających krzepliwość krwi.

W Europie leczenie trombolityczne jest stosowane jedynie w wyspecjalizowanych oddziałach, zgodnie z ściśle określonym protokołem, przy uwzględnieniu wszystkich parametrów, które mogą zwiększyć ryzyko powikłań krwotocznych. Ze względu na powyższe ograniczenia, a zwłaszcza wąskie okno terapeutyczne, leczenie to stosowane jest w niewielkim odsetku przypadków.

Nie potwierdzono natomiast skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego w ostrej fazie udaru (IST, CAST). Leczenie heparyną w większych dawkach (12 500 j.m. 2 x dziennie) istotnie zwiększało ryzyko poważnych krwawień śródczaszkowych, natomiast leczenie mniejszą dawką (5000 j.m. 2 x dziennie) nie wpływało w sposób istotny na poprawę stanu neurologicznego chorych, zmniejszało jedynie ryzyko wystąpienia zmian zakrzepowych w kończynach dolnych i ryzyko zatoru tętnicy płucnej.

W grupie leków neuroprotekcyjnych większość prób klinicznych pomimo pozytywnych wyników badań eksperymentalnych zakończyła się niepowodzeniem. Znaczącą dokumentację dotycząca skuteczności leczenia ma piracetam. Piracetam wpływa na przywrócenie płynności błony komórkowej i prawdopodobnie w ten sposób chroni lub poprawia czynność błon komórkowych, do których należy wytwarzanie ATP, udział w przewodnictwie nerwowym, wtórna aktywacja informacyjna. Wprawdzie wyniki badania PASS I nie wykazały statystycznie znamiennych pozytywnych skutków leczenia podejmowanego w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia udaru (z wyjątkiem zmniejszenia zaburzeń mowy o typie afazji), jednakże ich analiza post hoc pozwoliła wyciągnąć wniosek, że leczenie może przynieść skuteczny efekt w grupie chorych z udarem ciężkim i średniociężkim, jeżeli stosuje się je w ciągu pierwszych 7 godzin. Wyniki badania PASS II, w którym podawano lek w ciągu pierwszych 7 godzin, nie zostały dotychczas opublikowane.

W leczeniu udarów mózgu bardzo istotną rolę odgrywa organizacja systemu opieki medycznej. Chorzy z udarem mózgu powinni być leczeni w tzw. pododdziałach/salach udarowych. Ideą oddziału udarowego czy działającego na terenie szpitala zespołu udarowego – jest wielospecjalistyczna opieka nad chorym z udarem. Liczne badania kliniczne wykazały, że leczenie chorych przez wyspecjalizowane zespoły (neurolog, internista lub kardiolog, pielęgniarka, fizjoterapeuta, logopeda) istotnie zmniejsza liczbę zgonów, skraca czas pobytu w szpitalu oraz zwiększa liczbę chorych wypisywanych do domu w stanie ogólnym dobrym, mogących prowadzić samodzielny tryb życia.

Leczenie chorego z udarem nie powinno się ograniczać jedynie do ostrej fazy udaru. W leczeniu udarów mózgu bardzo istotną rolę odgrywa profilaktyka. Podstawą pierwotnej profilaktyki powinno być uświadomienie społeczeństwu roli czynników ryzyka w patogenezie chorób naczyniowych. W krajach uprzemysłowionych przyczyniło się to do zmiany stylu życia (zaniechanie palenia, zmniejszenie spożycia alkoholu, zwiększenia aktywności fizycznej, stosowanie właściwej diety z ograniczeniem konsumpcji tłuszczy).

Wykazano, że bezpośredni wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru ma:



Nadciśnienie tętnicze jest najpoważniejszym i najczęstszym czynnikiem ryzyka poddającym się leczeniu. W badaniach wieloośrodkowych obejmujących łącznie 47 tys. osób wykazano, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 5-6 mmHg, a skurczowego o 10-12 mmHg – zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru o 38%.

Migotanie przedsionków jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, jednakże ryzyko to jest niejednakowe u wszystkich chorych. Analiza badań nad pierwotną prewencją udarów, przeprowadzona w ramach programu The Atrial Fibrillation Investigators, określiła przebyty udar mózgu lub TIA, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i wiek jako niezależne czynniki zwiększające ryzyko udaru u chorych z migotaniem przedsionków. Pacjenci poniżej 65 r. ż. bez czynników ryzyka mają niski wskaźnik ryzyka udaru i nie wymagają leczenia przeciwzakrzepowego. Natomiast leczenie przeciwzakrzepowe stosowane u chorych z migotaniem przedsionków, przy współwystępowaniu innych chorób, redukuje ryzyko wystąpienia udaru o 60-70%.

Leczenie statynami osób z chorobą niedokrwienną serca obniża ryzyko wystąpienia udaru o 32%. Korzystne działanie statyn związane jest nie tylko z leczeniem zaburzeń gospodarki lipidowej, ale prawdopodobnie wiąże się z ich wpływem na czynność śródbłonka, stabilizacją blaszki miażdżycowej, zmniejszaniem reakcji zapalnych. Jak ustalono na podstawie ultrasonografii, statyny hamują rozwój zmian miażdżycowych w tętnicy szyjnej.

W profilaktyce wtórnej stosuje się zasady postępowania takie, jak w profilaktyce pierwotnej oraz w zależności od etiologii udaru – leczenie, które ma zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnego udaru. Ma to bardzo duże znaczenie kliniczne. Z badań epidemiologicznych wiadomo, że powtórny udar mózgu w pierwszym roku choroby występuje u 4-14% chorych, a w ciagu 5 lat – u 30-40%. Każdy kolejny udar mózgu powoduje większą śmiertelność i większą niesprawność.

W udarach spowodowanych zmianami miażdżycowo-zakrzepowymi tętnic wewnątrzmózgowych i w udarach zatokowatych stosuje się aspirynę, w dawce 150 – 300 mg dziennie, w zatorach pochodzenia sercowego – doustne leki przeciwzakrzepowe (najkorzystniejszy INR 2-3 – redukcja ryzyka 60-70%), lub jeżeli są przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego – aspirynę w dawce 150-300 mg (redukcja ryzyka 16-42%).

Aspiryna jest najwłaściwszym lekiem przeciwpłytkowym w początkowej terapii w większości przypadków. U chorych, którzy nie mogą przyjmować aspiryny, lub u chorych leczonych aspiryną, u których wystąpił ponowny udar, wskazane jest włączenie tiklopidyny 250 mg 2x dziennie lub clopidogrelu w dawce 75 mg 1 x dziennie. U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej > 70%, jeżeli nie ma przeciwwskazań ogólnomedycznych, należy stosować leczenie zabiegowe (endarterectomia, angioplastyka). Zabiegi te powinny być wykonywane tylko w ośrodkach mających niski wskaźnik powikłań okołooperacyjnych (< 10%).

W profilaktyce wtórnej udaru mózgu, jak wykazały badania PROGRESS (pierwsze randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność stosowania leku obniżającego ciśnienie krwi w prewencji wtórnej u chorych po przebytym udarze mózgu), leczenie nadciśnienia tętniczego ma bardzo duże znaczenie kliniczne. Podawanie perindoprilu (tkankowy inhibitor ACE) w dawce 4 mg/dobę zmniejszyło o 28% ryzyko powtórnego udaru, w tym w udarach niedokrwiennych o 24%, a w udarach krwotocznych o 50%. Ponadto stwierdzono redukcje zespołów otępiennych o 34% i inwalidztwa o 27%. Perindopril obniża ciśnienie krwi stopniowo, co prawdopodobnie pozwala na włączenie się mechanizmów adaptacyjnych, dzięki czemu nie obserwowano zaburzeń hemodynamicznych w obrębie tętnic wewnątrzmózgowych.

Badanie PROGRESS wykazało, że leczenie prindoprilem jest skuteczne zarówno u osób z nadciśnieniem tętniczym (redukcja ryzyka o 33%), jak i u osób normotensyjnych (redukcja ryzyka o 24%).


Autor:
Doc. dr hab. Danuta Ryglewicz, I Klinika Neurologii Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)




bot