Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 82–85/2001
z 25 października 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Leczenie stanów bronchospastycznych

Andrzej Krzywiecki

Układ oddechowy poprzez akt oddychania styka się wciąż ze środowiskiem zewnętrznym, co stwarza ciągłą możliwość przedostawania się do oskrzeli, oskrzelików i pęcherzyków – obcych substancji organicznych i nieorganicznych oraz gazów. Na szczęście, w układzie oddechowym istnieją mechanizmy obronne, które w warunkach fizjologicznych eliminują niekorzystne dla organizmu cząsteczki, zapewniając drożność tego układu.

Pod nazwą stanów bronchospastycznych rozumiemy takie uwarunkowania przepływów powietrza w oskrzelach, kiedy chory ma świszczący oddech, a na skutek braku dostatecznego dostępu tlenu do pęcherzyków odczuwa duszność. Zarówno świszczący oddech, jak i duszność wynikają z utrudnionego przepływu powietrza w oskrzelach. Określenie „stan bronchospastyczny” odnosi się do tych schorzeń, w których główną rolę odgrywa stan zapalny powodujący zmienne nasilenie napięcia mięśniówki oskrzeli, zmieniając ich światło wraz z obrzękiem błony śluzowej i nadmiernym gromadzeniem się śluzu. Taki stan najczęściej spotyka się w astmie oskrzelowej i w tych postaciach przewlekłego zapalenia oskrzeli, w których stan skurczu jest objawem dominującym.

Za utrudnienie przepływu powietrza w oskrzelach nie jest odpowiedzialna tylko mięśniówka oskrzeli, ale także stan śluzówki i zalegająca w oskrzelach wydzielina.

Na świecie i w Europie, w tym także w Polsce, obserwuje się dość szybko narastającą liczbę chorych na astmę oskrzelową i przewlekłe zapalenie oskrzeli. Schorzenia te stają się czwartą przyczyną śmierci i jedną z pierwszych przyczyn absencji w pracy, powodując wymierne, olbrzymie koszty ponoszone przez społeczeństwo. Mimo dość dużej wiedzy na ich temat w świecie medycznym oraz wśród społeczeństwa przysparzają one nadal wielu problemów lekarzom i pacjentom.

Od wielu dziesiątków lat jako leki pierwszego rzutu stosuje się b2-mimetyki – leki działające na mięśniówkę oskrzeli, znoszące jej nadmierne napięcie i zmniejszające obrzęk śluzówki. Substancje te wpływają na mięśniówkę gładką dużych i małych oskrzeli, powodując ich rozkurcz niezależnie od jego przyczyny.

Leki te najczęściej są przyjmowane w formie inhalacji, dzięki czemu właściwe ich stosowanie powoduje dotarcie cząsteczek do miejsc ich działania, tj. do obwodowych fragmentów oskrzeli, gdzie głównie spotyka się stan zapalny właściwy dla obu tych schorzeń.

Leki te, stosowane od dziesięcioleci, są stale udoskonalane, dzięki czemu czas ich działania wydłużył się z około czterech godzin do kilkunastu, jak to się dzieje przy lekach b2-mimetycznych ostatnich generacji, o przedłużonym działaniu, takich jak Salmeterol lub Formoterol, przyczyniając się w znacznym stopniu do łagodzenia objawów lub całkowitego ich zniesienia.

W stanach bronchospastycznych o etiologii przewlekłego zapalenia oskrzeli główną rolę w leczeniu odgrywają leki antycholinergiczne, takie jak bromek ipratropium oraz bromek oksytropium, działające na nerw błędny poprzez hamowanie odruchowego cholinergicznego skurczu oskrzeli. Nadto leki te w sposób znaczący wpływają na zmniejszenie wydzielania śluzu, poprawiając przepływ powietrza. Obecnie czekamy na nowe leki antycholinergiczne, jeszcze bardziej efektywne i o jeszcze dłuższym czasie działania.

W leczeniu stanów bronchospastycznych, których nieodłącznym elementem jest nasilenie stanu zapalnego, są stosowane sterydy wziewne i systemowe. Zwłaszcza te pierwsze mają kolosalne znaczenie w nowoczesnym leczeniu i kontrolowaniu procesu zapalnego w drogach oddechowych. W odróżnieniu od poprzednich generacji obecne sterydy wziewne charakteryzują się niewielką biodostępnością, to znaczy mają stosunkowo niewielki wpływ na korę nadnerczy lub nie mają go w ogóle i nie wykazują negatywnego wpływu na wzrost kości u dorastających dzieci bądź utratę masy kostnej u dorosłych.

Duże nadzieje wiąże się z wprowadzanymi obecnie lekami łączącymi działanie leku długo działającego na receptory adrenergiczne z nowoczesnym sterydem wziewnym. Takie właśnie leczenie będzie, jak sądzę, dominowało w najbliższych latach, poprawiając skuteczność, zmniejszając koszty oraz zapewniając tak bardzo oczekiwaną prostotę używania leku.

Doustne leki, takie jak modyfikowane b2-mimetyki i teofilina o przedłużonym działaniu, mają swoje znaczące miejsce w obecnych reżimach terapeutycznych, a znając ich działanie przewiduję ich długi żywot terapeutyczny, zwłaszcza w przypadkach dominującej duszności nocnej. Na uwagę zasługują zdobywające sobie prawo bytu nowe substancje lecznicze, jak leki antyleukotrienowe, bardzo wartościowe w leczeniu dzieci i młodzieży, pozwalające zmniejszać dawki inhalowanych sterydów, aktywne inhibitory fosfodiesterazy IV czy wielce obiecujące leki anty IgE lub leki blokujące IgE na komórkach. Interesujące są doniesienia o lekach niesterydowych wpływających na zmniejszenie stanów zapalnych w oskrzelach. W ostatnich latach z nadzieją mówi się o terapii genowej, a także immunointerwencji. O ile ta ostatnia metoda leczenia jest już od kilkunastu lat z powodzeniem stosowana, zwłaszcza wśród chorych na astmę oskrzelową atopową, o tyle terapia genowa nie opuściła jeszcze laboratoriów badawczych i jest w fazie przygotowawczej.

Już dzisiaj wiemy, jaki powinien być idealny lek zapewniający komfort życia choremu z astmą lub przewlekłym zapaleniem oskrzeli.

Przede wszystkim – bezpieczny i tani! Bez działania toksycznego, bez cech kumulacji w ustroju, bez interakcji z innymi lekami.

Lek taki powinien działać na główne patomechanizmy bronchospazmu i mieć działanie prewencyjne przed następnymi napadami skurczu oskrzeli.

Jeżeli lek ten nie będzie łatwy w dawkowaniu i przyjmowaniu, leczenie zawsze będzie nieskuteczne!

Lekarz ma wystarczające instrumentarium do oceny skuteczności terapii chorego. Do metod służących obiektywizacji leczenia należy przede wszystkim spirometria z oznaczaniem prostych parametrów krzywej przepływ – objętość; w większości klinik istnieje możliwość wykonania pomiarów oporów drzewa oskrzelowego, pletyzmografii, pomiarów pojemności dyfuzyjnej, wykonania podatności płuc. W praktyce u chorego z nawracającymi stanami bronchospastycznymi istnieją bezwzględne wskazania do wykonania badań spirometrycznych przynajmniej dwa–trzy razy w ciągu roku.

Skoro mamy czym leczyć schorzenia oskrzeli przebiegające z ich skurczem, to skąd się bierze tak znaczna liczba chorych w stanie astmatycznym (choć uczciwie trzeba przyznać, że znacznie mniejsza niż w latach poprzednich)?

Czas przeznaczony na jednego pacjenta powinien być dostatecznie długi, aby lekarz mógł nie tylko go zbadać, przepisać leki, ale przede wszystkim – wyjaśnić podłoże schorzenia, ustalić plan leczenia, przeszkolić chorego w prawidłowym przyjmowaniu leków, zapoznać z systemem samokontroli. Należy także omówić warunki pracy zawodowej, sposoby czynnego wypoczynku i ewentualnej rehabilitacji, a także sposoby wzajemnej komunikacji.

Ze strony chorego lekarz oczekuje dyscypliny terapeutycznej, powiadamiania o niepożądanych efektach zażywanych leków, o trudnościach wynikających z leczenia dla codziennej aktywności chorego.

W trudnych do leczenia przypadkach stanów bronchospastycznych wiele zależy od identyfikacji i eliminacji czynników wywołujących ten stan.

Gdy leczenie zawodzi, zawsze trzeba rozważyć, czy nie było ono błędne – począwszy od rozpoznania.

W każdym z przypadków zaleca się korzystanie z wiedzy i doświadczenia starszych kolegów lub zasięgnięcie porady specjalistycznej w innym ośrodku.

Dobrze się stało, że w standardach leczenia rozgraniczono zasady postępowania w astmie i przewlekłym zapalaniu oskrzeli, choć zdarza się wcale nie tak rzadko, że te dwie jednostki współistnieją ze sobą. W astmie oskrzelowej w pierwszej linii zawsze będą leki b-adrenergiczne, a w przewlekłym zapaleniu oskrzeli z towarzyszącą obturacją drzewa oskrzelowego – leki antycholinergiczne, również i te wzmocnione b-adrenergikami, w zależności od potrzeb. Pozostałe leczenie i zasady podejmowania decyzji terapeutycznych są już sztuką, bo aby dobrze leczyć, trzeba poznać wymagania i reakcje chorego na przepisane leki.

W leczeniu astmy oskrzelowej istnieje potrzeba stopniowego dodawania leków, w przypadku gdy poprzednio stosowane leczenie okazało się niewystarczające. Stąd do wziewnego leku b-adrenergicznego dopasowuje się dawkę wziewnego sterydu, dołącza długo działający lek b-adrenergiczny lub lek antyleukotrienowy, podaje się teofilinę o długim działaniu – tak modyfikując dawki, aby w ciągu całej doby wyeliminować skurcz oskrzeli i zminimalizować duszność.

W przypadku przewlekłego nieżytu oskrzeli, w pierwszej linii powinno się podawać leki antycholinergiczne, choć ostatnio przybyło zwolenników leczenia długo działającymi lekami b-adrenergicznymi.

Aby zrozumieć zasady leczenia stanów obturacyjnych oskrzeli w przebiegu przewlekłego ich zapalenia, należy zastanowić się nad etiologią i patogenezą tych jednostek chorobowych.

Stosowanie intensywnego leczenia w przypadku nadprodukcji śluzu, który będzie usuwać część wziewanego leku, mija się z celem. Stąd większy nacisk trzeba położyć na leki doustne, w tym także sterydy, czy już będące w rejestracji inhibitory IV fosfodiesterazy.

Ogólne zasady leczenia stanów bronchospastycznych są, jak już napisałem powyżej, dostatecznie znane lekarzom zajmującym się tym problemem, dzięki ciągle aktualizowanym przewodnikom i zaleceniom grup roboczych, ale ich właściwe zastosowanie pozostaje sztuką.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)




bot