Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 82–85/2001
z 25 października 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Gruźlica nadal groźna

Kazimierz Oklek

Choroba wywołana u człowieka zakażeniem prątkiem gruźlicy jest niezmiernie ważnym problemem od zarania ludzkości. Były okresy, kiedy gruźlica (od greckiego słowa phthisis – suchoty, gruźlica) zbierała swoje obfite żniwo na całym świecie. Określenia: „galopujące suchoty” lub „biała zaraza” odzwierciedlają skalę śmiertelnego zagrożenia dla ludzi w przeszłości.

W XIX w gruźlica była główną przyczyną zgonów w Europie i USA. Połowa chorych umierała. W końcu XIX i początku XX w nastąpił rozwój leczenia chirurgicznego gruźlicy.

Gruźlica jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób. Na świecie corocznie choruje 8 milionów ludzi. Wcześnie wykryta i prawidłowo leczona jest chorobą uleczalną, a jednak w ciągu roku umierają na nią na świecie 2 miliony ludzi. Problem zachorowań na gruźlicę jest traktowany jako jedno z głównych zadań Światowej Organizacji Zdrowia.

Dane epidemiologiczne dla Polski z 2000 roku, opracowane przez Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc pod redakcją dr. med. Ireneusza Szczuki wskazują, iż po kilkuletniej stagnacji obserwuje się powolne zmniejszanie się wskaźników epidemiologicznych dotyczących gruźlicy. Współczynnik zapadalności na gruźlicę wynosił w 2000 roku 29,7 (31,5)*. Łącznie zarejestrowano 11 477 przypadków zachorowań na gruźlicę, tj. o 702 mniej niż w roku 1999.

Zapadalność na gruźlicę była dwukrotnie większa u mężczyzn – 7673 (8159), wsp. 40,9 (43,4) niż u kobiet – 3804 (4020), wsp. 19,1 (20,2). Mieszkańcy wsi chorują częściej – 4501 (4776) – wsp. 30,5 (32,4) niż mieszkańcy miast 6976 (7403), wsp. 29,2 (31,0). Współczynnik zapadalności u dzieci wynosił 1,4 i utrzymywał się na poziomie roku 1999.

Najczęstszą lokalizacją gruźlicy był układ oddechowy – 10 960 przypadków (11 641), co stanowiło 95,5% (95,6%) wszystkich przypadków gruźlicy. W 1999 r. gruźlicę podano jako przyczynę zgonu u 1022 osób – wsp. 2,6.

Najczęstszymi postaciami gruźlicy pozapłucnej były w 2000 r. (źródło jak wyżej): gruźlica narządów moczowo--płciowych – 168 przypadków (171), węzłów chłonnych obwodowych – 137 (138) oraz kości i stawów 103 (109). Na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zachorowało 16 osób (22). U dzieci nie stwierdzono tej postaci gruźlicy.

Przy ocenie wskaźników epidemiologicznych dotyczących gruźlicy w różnych rejonach Polski zwraca uwagę ich różnorodność i wahania wskaźników zapadalności: od 15,9 (15,2) w województwie lubuskim do 37,9 (41,2) w woj. łódzkim. Równie wysoką zapadalność stwierdzono w woj. mazowieckim 36,8 (40,7), świętokrzyskim 36,8 (40,7) i śląskim 35,4 (39,2). Słusznie zauważa dr I. Szczuka, iż dane takie nakazują przeprowadzenia dokładnej analizy zachorowalności na gruźlicę, stanu wykrywalności i rejestracji chorych w poszczególnych powiatach, aby prawidłowo ocenić, co jest przyczyną tych różnic.

Gruźlica uważana była przez długie lata za epidemię dotykającą kraje słabo uprzemysłowione oraz ludzi biednych, głównie z marginesu społecznego. Jednak łatwość przekraczania granic, niedostateczny nadzór nad działaniami profilaktycznymi, epidemiologicznymi i reżimem stosowania leczenia przeciwprątkowego oraz rozprzestrzenianie się AIDS sprawiły, że obecnie obserwuje się wzrost zachorowalności na gruźlicę w krajach bogatych, jak USA, Dania, Norwegia, Włochy, Holandia, Austria.

Pomimo że sytuacja epidemiologiczna w Polsce się poprawiła, to od krajów europejskich (np. Danii, Norwegii, Szwecji) dzieli nas dystans ok. 25 lat. Zachorowalność na gruźlicę jest u nas dwukrotnie większa niż np. w Czechach i dlatego w pełni uzasadnione są apele pulmonologów do władz państwowych, samorządowych i kas chorych o zrozumienie i docenienie ważności tego problemu.

Wzrost zachorowań na AIDS wyraźnie wpłynął na wskaźniki epidemiologiczne gruźlicy. Wirus HIV i prątki gruźlicy mają addytywny wpływ na siebie, toteż również w Polsce, gdzie zapadalność na AIDS pozostaje na względnie niskim poziomie (0,3/100 000 w latach 1995–1997), należy przyjąć, iż gruźlica stanowi istotne zagrożenie dla zakażonych HIV.

Tragiczne w skutkach rokowanie zachorowania na gruźlicę było przez wiele lat bodźcem usilnych poszukiwań sposobów leczenia tej choroby.

Nadzieja na radykalną poprawę w walce z tą chorobą pojawiła się po odkryciu i zastosowaniu w latach 1945–1946 streptomycyny (SM), kwasu paraaminosalicylowego (PAS) i tiosemikarbazonów. Dalszym istotnym osiągnięciem było odkrycie w latach 1950–1952 hydrazydu kwasu izonikotynowego (INH), najsilniejszego leku przeciwgruźliczego oraz zastosowanie w latach 50. i 60. wiomycyny, pyrazynamidu (PZA) etionamidu, cyklosporyny (CS), kanamycyny, ryfampicyny (RFP), etambutolu (EMB) i kapreomycyny.

Już po wprowadzeniu do leczenia streptomycyny zaobserwowano szybki i wyraźny efekt terapeutyczny, a zastosowanie INH, PZA, RFP i EM doprowadziło do wyraźnego zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności. Wydawało się, iż osiągnięto całkowity sukces w walce z tą chorobą. Rzeczywistość, niestety, nie potwierdziła optymistycznych prognoz. Pojawiły się niepowodzenia spowodowane nieprawidłowym dawkowaniem leków, nieodpowiednią długością leczenia oraz brakiem terapii wielolekowej.

Upłynęło wiele lat, zanim nagromadzone doświadczenia pozwoliły osiągnąć konsensus w sprawie schematu leczenia gruźlicy, który jest obecnie stosowany. Uwzględnia on:



Przyjęty schemat leczenia świeżo wykrytej gruźlicy zaleca chemioterapię wielolekową składającą się z 4 leków: izoniazydu (INH), ryfampicyny (RFP), pyrazynamidu (PZA) i etambutolu (EMB) lub streptomycyny (SM). Leczenie zasadniczo trwa 6 miesięcy. Indywidualnie w pewnych postaciach gruźlicy jest ono odpowiednio zmodyfikowane.

Izoniazyd – INH

Działa bakteriobójczo na prątki gruźlicy. Podaje się doustnie, 5 mg/kg mc, średnio 300 mg 1x dz. Może działać hepatotoksycznie, powodować zapalenie nerwów obwodowych oraz uczulenie.

Ryfampicyna – RFP

Najsilniejszy lek przeciwprątkowy. Podawany doustnie w dawce 10 mg/kg mc, średnio 600 mg raz na dobę. Może powodować zaburzenia czynności wątroby, odczyny alergiczne, zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Zabarwia na kolor czerwonopomarańczowy mocz, łzy, plwocinę, pot, kał.

Pyrazynamid – PZA

Jeden z najsilniejszych leków przeciwprątkowych. Dawkowanie: 25 mg /kg mc, średnio 1,5 g jednorazowo doustnie u dorosłych. Kontrolować czynność wątroby. Mogą wystąpić objawy alergiczne.

Ethambutol – EMB

Działa bakteriostatycznie na prątki gruźlicy w fazie wzrostu. Podawany doustnie w dawce 15–20 mg/kg mc. Może powodować toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego – konieczne badanie okulistyczne przed leczeniem i w trakcie. Inne zaburzenia występują rzadziej.

Streptomycyna – SM

Aminoglikozyd podawany domięśniowo, 15 mg/kg mc/d. Może powodować działanie ototoksyczne, nefrotoksyczne, reakcje alergiczne, neurotoksyczne.

Zalecany i stosowany powszechnie schemat leczenia ulega pewnej modyfikacji w zależności od postaci gruźlicy, jej rozległości i wyniku badania bakteriologicznego w kierunku prątków gruźlicy. Mając to na uwadze, dzielimy chorych na trzy kategorie.

Kategoria I

Leczenie trwające 6 miesięcy dzieli się na dwie fazy:

  1. Faza wstępna – trwa 2 miesiące, a chory jest leczony czterema lekami – INH+RFP+PZA+EMB (SM).
  2. Faza kontynuacji – trwa 4 miesiące, gdy chory otrzymuje INH+RMP lub 6 miesięcy, gdy stosujemy zestaw INH+EMB. Zamiana ryfampicyny na etambutol jest związana najczęściej z przeciwwskazaniem podawania RMP.


Kategoria II

Zaliczani są do niej chorzy, u których stwierdziliśmy wznowę procesu chorobowego lub doszło do niepowodzenia w leczeniu, względnie wdrażamy leczenie po okresie nieleczenia.

  1. Faza wstępna trwa 3 miesiące. Przez pierwsze 2 miesiące podajemy zestaw 5 leków: INH+RMP+PZA+EMB+SM. Przez następny miesiąc chory jest leczony czterema lekami: INH+RMP+PZA+EMB.
  2. Faza kontynuacji trwa 5 miesięcy, pacjent jest leczony trzema lekami: INH+RMP+EMB.


W sumie – leczenie w tej kategorii chorych trwa osiem miesięcy.

Kategoria III

Do tej kategorii są kwalifikowani chorzy z nowo wykrytą gruźlicą, nie potwierdzoną badaniem bakteriologicznym. Są to więc lżejsze postacie gruźlicy płuc i pozapłucnej.

  1. Faza wstępna trwa 2 miesiące, pacjent leczony jest zestawem INH+RMP+PZA.
  2. Faza kontynuacji trwa 4 miesiące lub 6 miesięcy. Leczenie 4-miesięczne stosujemy, gdy chory jest leczony INH+RMP. W przypadku niemożności podania RMP zastępujemy ten lek etambutolem (EMB), wydłużając leczenie w tej fazie do 6 miesięcy.

Całość leczenia może więc trwać 6 lub 8 miesięcy.

Przy istniejących schorzeniach narządów, na które leki przeciwprątkowe działają toksycznie, należy leczenie odpowiednio zmodyfikować, w celu uniknięcia bardzo groźnych niekiedy powikłań.

Niepokojącym problemem światowym jest zagadnienie lekooporności prątków gruźliczych. Zjawisko to pojawiło się w okresie stosowania monoterapii streptomycyną – występowała oporność na jeden lek. W późniejszym okresie przy leczeniu wielolekowym stosowanym w niewłaściwy sposób (z winy lekarza lub pacjenta) pojawiły się szczepy oporne na wiele leków przeciwprątkowych, czyli oporność wielolekowa (co najmniej na izoniazyd i ryfampicynę). Coraz więcej badaczy zwraca uwagę na to zagadnienie i na związane z tym trudności lecznicze i zagrożenia epidemiologiczne, szczególnie wśród zakażonych HIV. Trudności w leczeniu takich przypadków wiążą się m.in. z faktem, iż od lat sześćdziesiątych XX wieku nie wprowadzono do terapii gruźlicy nowych grup leków.

W badaniu prowadzonym przez Światową Organizację Zdrowia i Międzynarodową Unię Zwalczania Gruźlicy i Chorób Płuc w 35 krajach (1994 r.) stwierdzono występowanie szczepów opornych na leki przeciwprątkowe w każdym kraju, w którym wykonywano badania. Warto podkreślić, iż u ponad 2% chorych leczonych po raz pierwszy stwierdzono prątki oporne na leki.

Postępy w zakresie badań genetycznych pozwoliły na wdrożenie badań dotyczących podłoża genetycznego oporności prątków gruźlicy na leki przeciwprątkowe.

Leczenie gruźlicy opornej na leki stosowane przy gruźlicy świeżo wykrytej wymaga innego postępowania, włączenia również innych leków przeciwprątkowych przez dłuższy czas i stanowi odrębne ważne zagadnienie.

Jak wynika z tego krótkiego przeglądu, gruźlica jest nadal i pozostanie jeszcze długo zagrożeniem dla ludzkości. Konieczny jest szczególny wysiłek, zrozumienie i zaangażowanie nie tylko w pracach badawczych, ale również stworzenie organizacyjnych programów walki z gruźlicą.

O ciągle aktualnym i ważnym znaczeniu tego problemu świadczą liczne publikacje na ten temat w czasopismach naukowych i specjalne sesje na zjazdach krajowych i międzynarodowych.

Na XXVII Zjeździe Polskiego Towarzystwa Ftizjopneumonologicznego, który odbył się w Zabrzu w dniach 5–8 września br., gruźlica była jednym z głównych tematów. Wybitni specjaliści przedstawiali zagadnienia związane z epidemiologią i kliniką gruźlicy oraz zastosowanie aktualnych metod diagnostycznych, włącznie z metodami genetycznymi.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)




bot