Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 42–45/2001
z 31 maja 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Ordynator na rynku

Małgorzata Kukowska

Usamodzielnienie szpitali oraz kontraktowanie przez kasy chorych poszczególnych rodzajów hospitalizacji i procedur – zachwiały nie kwestionowaną wcześniej pozycją i autorytetem ordynatora. Z mistrza, pochłoniętego głównie sztuką leczenia, stopniowo coraz bardziej degradowany jest do kierownika odpowiedzialnego za bilansowanie się budżetu oddziału. Rodzi to opory u sprawujących tę funkcję lekarzy i konflikty z dyrektorami szpitali. Ale czy etos tego stanowiska ma szansę przetrwać w realiach rynkowych?

Tradycyjnie – w praktyce naszych szpitali ordynator pełnił przede wszystkim dwie role: w stosunku do pacjentów – sterowania procesem leczenia, w stosunku do kolegów asystentów – kierowania ich doskonaleniem zawodowym. Te podstawowe – pociągały za sobą oczywiście wiele innych, takich jak utrzymanie jednolitego poziomu diagnostyki i leczenia, kierowanie zespołem i jego integrowanie, podejmowanie interwencji terapeutycznych, kontakty z pacjentami, zadania dydaktyczne.

Aby te zadania wykonywać, ordynator musi posiadać pogłębioną wiedzę medyczną: teoretyczną i stosowaną, wynikającą z doświadczenia i lat pracy, a także umiejętności z wielu innych dziedzin. Jednym z jego najważniejszych atrybutów jest jednak niepodważalny autorytet zawodowy i moralny – autorytet mistrza. W historii polskiej medycyny można znaleźć dziesiątki przykładów wielkich ordynatorów, np.: Ludwika Rydygiera, Witolda Orłowskiego, Jana Nielubowicza, Leona Manteuffla, Wiktora Degę, Adama Grucę, Bolesława Górnickiego.

W trakcie ogólnopolskiej konferencji zorganizowanej przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie pod hasłem: Ordynator w nowym systemie ochrony zdrowia – tradycja i konieczność czy inne rozwiązania?, postać ordynatora w takim właśnie, tradycyjnym ujęciu, przedstawiali długoletni praktycy: prof. prof. Krzysztof Bielecki i Jerzy Polański, dr Jędrzej Gajda.

Jednak wprowadzenie nowego sposobu zarządzania szpitalem, wynikającego z wymogów reformy, przekształcenia wewnątrzszpitalne wymuszone koniecznością liczenia kosztów funkcjonowania oddziałów i klinik sprawiają, że obok tradycyjnych obowiązków ordynatorów pojawiły się zupełnie nowe, których wypełniania domagają się menedżerowie zakładów lecznictwa zamkniętego. W niektórych szpitalach wprowadzane są już rozwiązania wcześniej u nas nieznane – rozdzielenia funkcji ordynatora na konsultanta medycznego oraz zarządzającego oddziałem.

Stanowisko ordynatora nie ma mocnego umocowania prawnego. Żaden akt prawny nie precyzuje jego usytuowania w hierarchii stanowisk szpitalnych, nie definiuje też nawet samego terminu. W ustawach dotyczących ochrony zdrowia istnieje tylko jeden przepis odnoszący się do tej funkcji – w art. 44a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej jest mowa o konkursie na stanowisko ordynatora, ponadto nazwa ta pojawia się kilkakrotnie w kwestiach porządkujących. Przepisy w sprawie wyboru ordynatora w drodze konkursu dotyczą wyłącznie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, niepubliczne nie muszą spełniać tego warunku, a zatem dozwolone są różne sposoby powoływania na to stanowisko.

Niektóre aspekty pozycji ordynatora określają rozporządzenia Ministra Zdrowia, są to jednak akty niższego rzędu. Najwięcej na temat usytuowania i zadań ordynatora mówią regulaminy wewnątrzszpitalne, nie stanowią one jednak przepisów zasadniczych. Brak precyzyjnej definicji prawnej jest szczególnie dotkliwy obecnie, gdy tradycyjna rola ordynatora w systemie ulega istotnej zmianie.

Zdaniem ministra zdrowia prof. Grzegorza Opali, dyskutując nad zadaniami ordynatora, trzeba przede wszystkim odpowiedzieć na pytania: jakie powinien posiadać umiejętności i jak ma przebiegać procedura jego wyłaniania.

W tej drugiej kwestii – porządek prawny ustanowiono 10 lat temu, kiedy – przede wszystkim w odpowiedzi na postulaty środowiska medycznego, które nie godziło się na mianowanie ordynatorów pod naciskiem władz politycznych – zostały wprowadzone konkursy. Ale i same konkursy budziły i budzą konflikty, zarówno wewnątrz komisji konkursowych, jak i w środowisku lekarzy szpitalnych. Początkowo kontrowersje były tak głębokie, że np. Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie przez 3 lata bojkotowała konkursy. Po nowelizacji rozporządzenia negatywnych emocji jest mniej, mimo to dyrektorzy szpitali dość często nie akceptują wyników postępowania konkursowego.

Dyrektor, którego zadania i odpowiedzialność wzrosły w efekcie wprowadzanej reformy, nadal ma w komisji konkursowej jeden głos. Jeżeli wynik konkursu mu nie odpowiada, może odrzucić kandydaturę, uzasadniając merytorycznie tę decyzję. Takie przypadki się zdarzają. Ale dyrektorzy wybierają również inny sposób działania – coraz częściej zamiast ordynatora obsadzają tylko kierownika oddziału.

Od ordynatora nie wymagano kiedyś umiejętności zarządzania i gospodarowania finansami. Jeszcze obecnie niektórzy profesorowie – znane autorytety medyczne wyznają pogląd, że kierownik kliniki czy ordynator powinien leczyć pacjenta wedle najlepszej wiedzy, nie zważając na koszty. Pogląd ten wypływa nie tyle z lekceważącego stosunku do kwestii finansowych, ile raczej z głębokiego przekonania, że dobro pacjenta jest zawsze najważniejsze, a lekarz ma leczyć, nie zaś rozważać, czy go na to stać.

Obecnie jednak dyrektorzy szpitali stawiają ordynatorom dodatkowe wymagania: żądają współpracy przy konstruowaniu oferty konkursowej dla kas chorych, ścisłego realizowania kontraktu, dobrego zarządzania, liczenia kosztów. Niekiedy sami odgórnie wprowadzają limity wydatków na oddziały. Do najważniejszych umiejętności ordynatorów zaliczają dziś coraz częściej zarządzanie i gospodarowanie finansami, a kandydatów z taką wiedzą promują w czasie konkursów. Jeśli nie osiągają konsensu z komisją konkursową, próbują ominąć przepisy, wprowadzając w miejsce ordynatora kierownika oddziału. Przy wzrastającej roli dyrektora w placówce, rola ordynatora maleje.

Pozycja ordynatora zmienia się także w wyniku przekształceń własnościowych. Marek Krobicki, dyrektor Szpitala Zakonu Bonifratrów Św. Jana Grandego w Krakowie, pierwszej prywatnej placówki lecznictwa zamkniętego w kraju, zaprezentował sposób zarządzania nowym oddziałem – chirurgii jednego dnia. Jest to oddział wieloprofilowy, w którym zabiegi chirurgiczne wykonuje wielu specjalistów: chirurg ogólny, naczyniowy, ortopeda, okulista itp. Wszyscy lekarze pracują na zasadzie umów cywilnoprawnych. Ordynator – konsultant jest w placówce niepotrzebny. Całością oddziału kieruje zarządzający nim, zatrudniony również na podstawie umowy. Pozostałe oddziały w szpitalu Bonifratrów mają natomiast własne subbudżety, a ich ordynatorzy są zobowiązani do współpracy nad planami strategicznymi i przy tworzeniu mocnej pozycji ekonomicznej placówki na rynku usług.

Coraz powszechniej zmieniają swój charakter same oddziały. Obecnie można wyróżnić 3 ich typy: kliniczne, szpitalne z akredytacją uprawniającą je do prowadzenia staży podyplomowych i szkoleń specjalizacyjnych oraz tradycyjne, nie posiadające takiej akredytacji. W każdym z nich rola i pozycja ordynatora też są nieco inne.

Wśród części dyrektorów szpitali zyskuje popularność koncepcja rozdzielenia funkcji szefa oddziału. Jest ona oparta na wzorach szpitali w Wielkiej Brytanii i Irlandii. Oddziałem (odcinkiem) zarządza kierownik, często jest to pielęgniarka, natomiast konsultant medyczny – specjalista z dużym doświadczeniem i autorytetem klinicznym – kieruje procesem leczenia.

W większości krajów zachodnioeuropejskich, w tym w Niemczech i Francji, których tradycje medyczne są nam bliskie, dominuje jednak nadal system ordynatorski. Ordynatorzy muszą się natomiast legitymować umiejętnościami z zakresu zarządzania i wykorzystywać je w praktyce. Obliczono np., że ordynator w niemieckim szpitalu 70 proc. swojego czasu pracy poświęca sprawom zarządzania i administrowania. We Francji dokumenty referencyjne lekarza kandydującego na stanowisko ordynatora oceniają oddzielnie dwa zespoły – medyczny i administracyjny.

W wielu krajach lekarze kandydujący na stanowiska ordynatorów muszą mieć ukończone szkolenia z zakresu zarządzania i finansów. W Polsce, w kwietniu br. rozpoczęły się – finansowane przez Bank Światowy – kursy doszkalające z tej dziedziny dla średniego szczebla zarządzających w placówkach ochrony zdrowia. Uczestniczy w nich 3 tys. osób, najwięcej jednak pielęgniarek oddziałowych. Ordynatorzy stanowią zaledwie ok. 20 proc. Czy wypływa to tylko z nadmiaru obciążeń zawodowych i poczucia realizacji misji podstawowej ordynatorów, czy też – nie przezwyciężonej jeszcze nadal niechęci do technokratycznych procedur i umiejętności zarządczych?

Oba systemy: ordynatorski i konsultancki mają swoje wady i zalety. Unia Europejska nie narzuca w tej dziedzinie żadnych rozwiązań.

Powolne tempo zmian zachodzących w szpitalach pozwala przypuszczać, że w najbliższych latach nie wykształci się w Polsce jeden model ordynatora. Rola i pozycja ordynatora będą zróżnicowane, w zależności od jego autorytetu oraz "siły perswazji" dyrektorów.




Najpopularniejsze artykuły

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Pokonać strach przed stratą dziecka

Z Katarzyną Wolską, naszą redakcyjną koleżanką i mamą małej Tosi, rozmawia Martyna Tomczyk.




bot