Możliwości ograniczenia kosztów refundacji za leki dla uprawnionych

Stanisław Maciej Sawczyn

Wzrost kosztów refundacji za leki dla uprawnionych jest faktem. I choć nie jest to wzrost lawinowy, jednak krzywa ilustrująca wydatki na ten cel systematycznie pnie się w górę. Jak ograniczyć ten wzrost czy choćby zahamować jego tempo?

Przypomnijmy: refundacja wynika z art. 31 ustawy o puz, oraz zapisów o koncesji na prowadzenie apteki. Aptekarze wystawiający rachunek refundacyjny tworzą go na podstawie zrealizowanych recept wystawionych przez lekarzy na leki umieszczone na listach określonych przez Ministra Zdrowia.

Im więcej recept i im droższe leki, tym wyższe rachunki refundacyjne. Dla kasy chorych drogi jest ten lek, za który refundacja jest wyższa. Drogim lekiem jest np. Laticort 0,1% krem – bo choć kosztuje tylko 2,34 zł – odpłatność wynosi 50%, czyli kasa refunduje 1,17 zł, podczas gdy Enarenal 10 mg – mimo że kosztuje 3,36 zł – jest na ryczałt, tak więc kasa refunduje tylko 0,86 zł.

Rosnące koszty refundacji generowane są oczywiście przez lekarzy. Pacjentów bowiem nie przybyło, nie spotkały nas żadne katastrofy ani epidemie, aczkolwiek społeczeństwo się starzeje i ma z roku na rok większe oczekiwania. Jednak to lekarz ze swoim długopisem, wystawiający więcej recept na droższe leki, decyduje o wydatkach.

Kasy chorych pracowicie wymyślają różne sposoby, które mają poprawić sytuację, to jest powstrzymać wzrost kosztów refundacji. Jak to wygląda w praktyce i czy daje oczekiwane efekty?

Sposób I - tworzenie lepszego lub gorszego "Receptariusza leków zalecanych dla poz" lub "polecanych przez kasę".

Wysiłek wkładany w opracowanie receptariuszy bywa co najmniej dyskusyjny, żeby nie powiedzieć wątpliwy. Brak bowiem obiektywnych przesłanek do umieszczenia w receptariuszu tzw. właściwych leków. Bo jakie mają być preferowane? Tanie czy drogie, o cenach urzędowych czy nie, z limitami czy bez limitów, generyczne czy markowe? Które jednostki chorobowe są lepsze, a jakie gorsze?

Pytań dużo, a każda odpowiedź jest zła. W sumie, trzeba więc umieścić tam wszystkie leki. A na pytanie podstawowe, stawiane przez lekarza, dlaczego lek X lub Y nie został umieszczony, nie potrafimy autorytatywnie odpowiedzieć. Musimy więc pozostawić lekarzowi możliwość zapisania również leku spoza receptariusza. Tym bardziej że tak naprawdę nie możemy stwierdzić, czy lekarz wypisując recepty przestrzega receptariusza, czy nie. Nie mamy również podstaw prawnych, aby egzekwować obowiązek stosowania receptariusza i wyciągać z tego tytułu konsekwencje – po co zatem tworzyć receptariusze?

Receptariusz to tylko spis leków – lepszy lub gorszy, wskazujący, co "kasa chciałaby" refundować. Nie zakładamy złośliwości czy niechęci lekarzy w stosunku do kas chorych – ale obowiazuje ich przecież Urzędowy Spis Leków – podstawowe prawo określające leki dopuszczone do obrotu. Każde ograniczenie USL jest więc bezprawiem. Są też wykazy odpłatności: leki ryczałtowe, z odpłatnością 30% i 50%, leki bezpłatne, stosowane w chorobach przewlekłych. I każda recepta musi być zgodna właśnie z tymi, państwowymi przepisami, a nie – przepisami czy ograniczeniami kasy chorych. Apel o zapisywanie leków tanich, a nie drogich – nie jest uzasadniony; przecież dla kasy chorych jest obojętne, czy lekarz zapisze Majamil 100 mg, czy Voltaren 100 mg – różnica w cenie jest wprawdzie bardzo duża, ale kasa chorych refunduje tylko 50% z limitu, czyli 2,96 zł : 2 = 1,48 zł, resztę natomiast płaci pacjent. A który lek jest lepszy?

Informowanie lekarzy, szczególnie przez kasy chorych, o wartości farmakologicznej leku jest zajęciem bez efektu. Duża część lekarzy ordynując lek opiera się nie na posiadanej wiedzy, lecz na żywionym przeświadczeniu, że lek droższy (markowy) jest lepszy, a tańszy – gorszy (ogromną, złą robotę wykonują w tej sprawie bogate firmy farmaceutyczne). Podobnie reaguje część społeczeństwa. W opinii społecznej leczenie drogie jest dobre, a tanie – to dla ubogich. Przy takich przeświadczeniach możliwość dyskutowania o racjach ekonomicznych czy moralnych ordynowania leków mija się z celem. A zatem tworzenie receptariuszy nie jest rozwiązaniem skutecznym.

Sposób II – jeżeli nie receptariusz, to może "Katalog leków o udowodnionej skuteczności" albo inny, dowolnie stworzony zestaw?

Każdy nowy, dowolny wykaz leków, jak powiedziano wyżej, jest bezprawnym kwestionowaniem USL (Urzędowego Spisu Leków). A jeżeli tak, to jest on wykazem życzeniowym danej kasy chorych i niczym więcej. Założenie, że lekarze z własnej woli, bo tego chce kasa, zgodzą się na ograniczenie swoich praw do wypisywania dostępnych leków jest założeniem z gruntu naiwnym. Lekarz wypisuje leki, gdy jest przeświadczony, że w danym wypadku są to leki właściwe – bez względu na cenę. A jeżeli myśli o cenie – to bardziej kieruje się wysokością odpłatności pacjenta, a nigdy – odpłatnością kasy chorych. Kto myśli inaczej, jest fantastą. Na decyzje lekarza wpływają: marketing firm farmaceutycznych i agresywna reklama, jego nawyki lub własne doświadczenie.

Sposób III, czyli kontrole i raz jeszcze kontrole.

Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że na rosnące koszty refundacji nie mają istotnego wpływu takie negatywne zjawiska, jak działania przestępcze, "przekręty" i oszustwa. Oczywiście, należy je piętnować, ścigać, karać, eliminować, kierując wnioski do prokuratora oraz nagłaśniać, szczególnie w pismach izb lekarskich i aptekarskich publikacjach branżowych. Ale jak to wygląda naprawdę?

W pierwszym półroczu 2000 r. Wielkopolska RKCh objęła kontrolą 179 aptek, w których skontrolowano łącznie 25 721 recept. W efekcie uzyskano zwrot z aptek w wysokości 6557 zł oraz od lekarzy 70 095 zł, czyli razem 76 652 zł. W stosunku do całej kwoty refundacji w pierwszym półroczu wartość uzyskanych w wyniku kontroli środków to 0,05%.

Przy zwiększonej o 100% liczbie aptek i lekarzy poddanych kontroli, można założyć, że uzyskalibyśmy... aż 0,1% zwrotów, czyli nasilając kontrole 10-krotnie – nie wiadomo jednak jak! – uzyskalibyśmy – teoretycznie – 1% zwrotu sumy refundacji. Jak widać, nie tędy droga. Jednak kontrole, ze wszelkimi ich konsekwencjami, należy zdecydowanie utrzymać, ponieważ same w sobie stanowią element dyscyplinujący o dużym znaczeniu.

Sposób IV to różne próby znakowania recept.

Jednak to także działania bez perspektyw, bo bezprawne. Obowiązuje przecież rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich – i tylko ono jest prawem.

Słowem – sposoby stosowane dotąd przez kasy chorych nie są wystarczające, a przy obecnym stanie prawnym – być nie mogą.

Co zatem robić, aby wzrastające koszty refundacji, niczym nie ograniczane, nie były realnym zagrożeniem dla finansów kas chorych?

Wykorzystać zapisy ustawy o PUZ:

art. 45: "Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Rady Krajowego Związku Kas, określa, w drodze rozporządzenia, wzór recept uprawniających do nabycia leku, materiału medycznego, preparatu diagnostycznego oraz sprzętu jednorazowego użytku, za opłatą ryczałtową, częściową odpłatnością lub bezpłatnie, sposób zaopatrywania w druki recept, ich przechowywania, sposób realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji".

Kasy chorych muszą więc dążyć do tego, aby:

Recepty były opatrzone kodem kreskowym z nadrukiem: nazwiska, imienia, daty urodzenia oraz adresu. Recepta powinna być własnością pacjenta – eliminuje się wówczas nieczytelne nazwiska, adresy, daty urodzenia.
Lekarze posiadali swoje oznaczenia kodem paskowym, który musi być umieszczony przez lekarza na recepcie – czytelnie dla czytnika w aptece.
Apteki były zobligowane do realizacji refundacyjnej tylko takich recept – z kodami pacjenta i lekarza.
Art. 37 p. 4: "Opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego oraz 1,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku leku recepturowego".
Zmiana wysokości ryczałtu z 2,50 na 3,50 zł – to jest 0,5% najniższego wynagrodzenia (które obecnie wynosi 700 zł – (Dz.U. z 2000 r. nr 13, poz. 174), oznacza ok. 10 mln zł miesięcznie oszczędności we wszystkich kasach.
Leki w cenie do wysokości proponowanego ryczałtu, czyli do 3,50 zł powinny być płatne w 100%, a nie – przysługiwać z 30% lub 50% odpłatnością.
Art. 37 p. 5 i 6: "Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po porozumieniu z Radą Krajowego Związku Kas oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określa, w drodze rozporządzenia:
- wykazy leków podstawowych i uzupełniających,
- wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe,
- wysokość odpłatności za leki uzupełniające,
- ilość leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa, oraz sposób obliczania kosztu sporządzenia leku recepturowego".

Na wniosek Rady Krajowego Związku Kas minister zdrowia powinien wydać nowe rozporządzenie o wykazach leków i wysokości odpłatności.

Art. 44 p. 2: "Bezpłatne zaopatrzenie w leki przysługuje inwalidom wojennym, ich współmałżonkom pozostającym na wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych uprawnionych do renty rodzinnej."

Należy wystąpić z wnioskiem o zmianę tego zapisu – prawo do bezpłatnych leków powinno dotyczyć tylko leków z wykazów leków refundowanych.

Należy również powołać zespół specjalistów kas chorych do opracowania projektów wykazów leków podlegających refundacji.

Ministerstwo w porozumieniu z Naczelną Izbą Aptekarską powinno też opracować system odczytywania danych w aptekach oraz sposób przekazywania danych w formie elektronicznej dla kas chorych.

Bez takich konkretnych działań, bez szybkiej i ścisłej współpracy Rady Krajowego Związku Kas z Ministerstwem Zdrowia, wszystkie inne inicjatywy to tylko półśrodki – nie można po nich oczekiwać istotnych zmian.

Kodowane recepty umożliwią kasom chorych stwierdzenie, że np. dr X wypisał 1000 recept na określoną kwotę refundacji, podczas gdy dr Y – 3000 recept. Kasa chorych mogłaby dzięki temu prowadzić celowaną kontrolę u tych lekarzy, którzy są "producentami" szczególnie dużej liczby recept, a świadomość, że kasa w każdej chwili może sprawdzić liczbę i zawartość wypisywanych recept, stałaby się podstawowym elementem hamującym ich nadprodukcję.

Przykłady leków, za które pacjent wnosi opłatę niższą niż za lek ryczałtowy (obecnie 2,50 zł):

Założenie zróżnicowania odpłatności było prawdopodobnie takie, że najniższa opłata dla wszystkich za leki podstawowe wynosi 2,50 zł, czyli tyle co ryczałt. Odpłatność 30 czy 50% oznacza zwiększony udział pacjenta, tj. większy niż 2,50 zł.

KOSZTY REFUNDACJI ZA LEKI DLA UPRAWNIONYCH W WRKCh:

I kwartał 1999 r. – 16,75% budżetu kasy
I półrocze 1999 r. – 16,61% budżetu kasy
I kwartał 2000 r. – 19,99% budżetu kasy
I półrocze 2000 r. – 19,29% budżetu kasy
Tylko w lipcu 2000 r. – 19,01%

Procentowy udział kwot wydatkowanych na refundację leków w poszczególnych kwartałach kształtował się następująco:

I kwartał 1999 r. – 22,61%
II kwartał 1999 r. – 23,32%
III kwartał 1999 r. – 24,25%
IV kwartał 1999r. – 29,82%
I kwartał 2000 r. – 28,99%
II kwartał 2000 r. – 28,92%

Oznacza to, że do końca roku wykonanie w stosunku do planu wzrośnie co najmniej o 16%. Toteż dokonano korekty planu wydatków, uwzględniając również tradycyjny jesienno-zimowy ich wzrost w III i IV kwartale.

Dokładna analiza wydatków na refundację poszczególnych rodzajów recept pozwala stwierdzić, że w stosunku do ogólnej liczby recept ich procentowy udział zmienia się nieznacznie, statystycznie mało istotnie.

Większe wahania występują tylko w receptach wzoru Mz/Pom-34, a więc wystawianych tylko na wybrane leki – w chorobach zakwalifikowanych przez Ministerstwo Zdrowia jako choroby przewlekłe i w receptach Mz/Pom-31 – z odpłatnością 50%.

W ujęciu procentowym w stosunku do ogólnej liczby recept w 2000 r. kształtuje się to następująco:

Recepty Mz/Pom-31:

Ryczałtowe – od 29,50 do 29,74% (0,24%)
30% – od 13,27 do 14,68% (1,41%)
50% – od 32,95 do 36,82% (3,87%)

Recepty Mz/Pom-31 – IWB (bezpłatne): od 3,31 do 3,67% (0,36%)

Recepty Mz/Pom-34 – (choroby przewlekłe): od 12,81 do 15,45% (2,64%)

Podobnie w ujęciu procentowym w stosunku do wartości całej refundacji, poszczególne rodzaje recept mają następujący udział:

Recepty Mz/Pom-31 :

Ryczałtowe – od 9,71 do 11,64% (1,87%)
30% – od 8,40 do 10,01% (1,61%)
50% – od 17,96 do 21,68% (3,72%)

Mz/Pom-31 IWB (bezpłatne): od 6,21 do 6,83% (0,62%)

Mz/Pom-34 (choroby przewlekłe): od 44,74 do 51,17% (6,43%)

Zatem największe obciążenie dla kasy chorych stanowią recepty Mz/Pom-34, które – choć stanowią tylko od 12,81% do 15,45% liczby recept – w ujęciu kwotowym refundacji oznaczają aż 50% wydatków.

Recepty Mz/Pom-31 IWB (bezpłatne), choć stanowią tylko od 3,31% do 3,67% liczby recept, to kwotowo sięgają 6,83% wartości refundacji. Można więc stwierdzić, że recepty te są dwa razy droższe niż inne.

Analiza tych danych w oczywisty sposób wskazuje, że kasy chorych powinny mieć istotny udział w kształtowaniu list leków i określaniu odpłatności za nie.

KONTROLA REFUNDACJI RECEPT

Pracownicy wydziału gospodarki lekami WRKCh brali czynny udział w opracowaniu wytycznych w sprawie wykonywania kontroli wystawiania i realizacji recept przez Krajowy Związek Kas. Na czym te kontrole polegają i jak są realizowane w WRKCh?

Otóż po analizie rachunku refundacyjnego określamy, czy nastąpił istotny wzrost lub spadek wartości rachunku. Oceniamy liczbę zrealizowanych recept. Te czynności wykonujemy w siedzibie kasy.

W wytypowanych aptekach, w których na podstawie rachunku refundacyjnego stwierdziliśmy wzrosty czy spadki wartości całego rachunku lub jego części w odniesieniu do wybranych rodzajów recept, sprawdzamy zgodność realizacji recept z przepisami.

Możemy te czynności wykonywać zarówno w aptece, jak też pobrać wybrane wzory recept do kontroli w siedzibie kasy. W aptece dokonujemy też kontroli sposobu przechowywania i segregowania recept.

Sam proces kontroli realizacji recept przez aptekę jest merytorycznie prosty, choć żmudny. Sprawdzamy wszystkie te elementy, za które odpowiedzialna jest apteka, a więc: datę recepty, czytelność danych pacjenta, czytelność leku, dawki, wydane ilości, właściwą kwalifikację ze względu na odpłatność czy na limity, sprawdzamy pieczątki.

W trakcie tych czynności przeprowadzamy bardzo istotną segregację recept ze względu na wystawiających je lekarzy lub/i świadczeniodawców (np. recepty wystawione przez szpitale) oraz na wybrane, interesujące nas leki.

Zawsze bowiem należy kontrolować nie tylko realizację recept w aptece, która w olbrzymiej większości aptek jest właściwa, ale to, co z realizacji tych recept wynika.

Właściwe zrealizowanie w aptece kilkunastu lub więcej recept dla tego samego pacjenta lub na ten sam lek – nie może, bo z jakiego powodu? – obciążać apteki, ale może i to jest prawie pewne – kierować podejrzenia w stronę lekarza, który te recepty wystawił. Zabieramy wówczas takie recepty do kasy chorych, gdzie następuje drugi etap kontroli: kontrola dokumentacji medycznej u świadczeniodawcy – lekarza.

Kontrola ta obejmuje sprawdzanie wpisu porady, wpisu zaordynowanych leków czy wreszcie – danych pacjenta. I właśnie w wyniku tych kontroli często odzyskujemy należne sumy za niewłaściwie wystawione recepty. Po kontroli sporządza się protokoły, a w przypadku uchybień – zalecenia pokontrolne.

W wypadku stwierdzenia złej, niezgodnej z przepisami realizacji recept w aptece – obciąża się apteki, a w wypadku stwierdzenia nieprawidłowości u świadczeniodawców – obciąża się lekarza.

Mgr farm. Stanisław Maciej Sawczyn, specjalista w Wydziale Gospodarki Lekami Wielkopolskiej Regionalnej Kasy Chorych