Czy szpitale mogą działać dla zysku?

Krzysztof Bukiel

Na wszystko można patrzeć z różnych stron i z różnych pozycji oceniać. Np. część z tych, którzy wczoraj krytykowali kasy chorych, dzisiaj – zamiast się cieszyć z ich likwidacji – krytykuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Tak mogliby powiedzieć także o OZZL ci, którzy nie słuchali, za co źle ocenialiśmy kasy, a zapamiętali jedynie, że je krytykowaliśmy.

Zarzucaliśmy poprzedniej reformie, że wprowadziła za mało rynku do opieki zdrowotnej, podczas gdy inni – że zbyt dużo. Dlatego dziś jeszcze gorzej niż kasy oceniamy NFZ.

Sytuacja może się powtórzyć. Tym razem w odniesieniu do planowanego przez rząd przekształcenia spzozów w spółki prawa handlowego. Propozycja ta spotkała się już z krytyką zgłaszaną przez wiele środowisk medycznych. Jednak nie wszyscy krytykują ją za to samo.

Związek pielęgniarek, podobnie jak NSZZ "Solidarność" czy Federacja ZZPOZ uważają, że szpitale nie mogą działać jak przedsiębiorstwa. Liderki tych związków mówią praktycznie jednym głosem: szpitale to nie fabryki, nie mogą działać dla zysku, ich zyskiem jest zdrowie pacjentów, a ratowanie zdrowia i życia nie może podlegać regulacjom rynkowym. Zadają zarazem dramatyczne pytania: Co się stanie, gdy szpitale nie zechcą leczyć pacjentów, których leczenie jest nieopłacalne? Gdzie będą się leczyć ludzie, gdy zbankrutuje jedyny szpital w okolicy? Straszą też pracowników wizją zwolnień z pracy przez nowych właścicieli, dla których "żądza zysku" jest najważniejsza.

OZZL również krytykuje rządowy projekt zamiany spzozów w spółki prawa handlowego (użyteczności publicznej). Nie uważamy jednak, że błędem jest przyjęcie kierunku na stworzenie ze szpitali normalnych, rynkowych przedsiębiorstw. Przeciwnie – naszym zdaniem proponowane przez rząd zmiany są niewystarczające, niekompletne i ułomne. W żadnym wypadku nie uczynią ze szpitali przedsiębiorstw rynkowych, co najwyżej – ich karykaturę.

U podłoża rządowych propozycji leżą dwa założenia. Pierwsze, że dotychczasowe zadłużenie szpitali publicznych wzięło się tylko i wyłącznie ze złego zarządzania, które z kolei wynikało z przyjętej formy prawnej: samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Drugie to teza, że jeśli szpitale staną się spółkami prawa handlowego, to – mimo zachowania ich publicznej własności – zaczną być zarządzane efektywnie, a nadzór właścicielski nad nimi stanie się właściwy, czego skutkiem będzie to, że przestaną się wreszcie zadłużać, co jest wszak głównym celem proponowanych przez rząd zmian. Rząd uważa zarazem, że przy okazji poprawi się dostępność świadczeń zdrowotnych, bo za te same pieniądze będzie można wykonać więcej usług.

Założenia te, niestety, mają

istotne wady.

Nie jest prawdą, że publiczne szpitale zadłużały się dotychczas wyłącznie z powodu złego zarządzania. Argument, że przy tym samym systemie finansowania jedne są bardzo zadłużone, inne mniej, a niektóre wcale – nie jest do końca pewny. Najczęściej, mimo pozornie tych samych zasad, warunki finansowania świadczeń w poszczególnych szpitalach bywały bardzo różne. Przez wiele lat kasy różnicowały wysokość stawki za to samo świadczenie. Niektóre szpitale, wykorzystując monopolistyczną pozycję w danym regionie, potrafiły wymusić na płatniku lepsze ceny za swoje usługi. Inne, zwłaszcza jednoprofilowe, mogły "wstrzelić się" w wyjątkowo dobrze wyceniane przez kasę świadczenia, jeszcze inne – miały np. spore możliwości udzielania świadczeń odpłatnych, "komercyjnych". Były też i takie, którym udawało się znaleźć bogatych sponsorów.

Głównym niewątpliwie powodem masowego zadłużania się szpitali publicznych była jednak

skrajnie zaniżona wycena

świadczeń, narzucona przez publicznego płatnika. Wynikała ona z politycznej decyzji dotyczącej wielkości budżetu służby zdrowia oraz zakresu bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Oczywiście, sposób zarządzania szpitalami też miał wpływ na stopień ich zadłużenia, był to jednak tylko czynnik dodatkowy.

Nie jest też prawdą, że samo przekształcenie szpitali publicznych w spółki prawa handlowego spowoduje istotną poprawę pełnienia nadzoru właścicielskiego i sprawi, że szpitale będą wskutek tego efektywniej zarządzane. Na przeszkodzie bowiem nadal będzie stał publiczny właściciel szpitali i wynikające z tego upolitycznienie w jego decyzjach. Mamy tego dobitny przykład w postaci spółek węglowych. Jedyny, wyraźny skutek ich powołania to wzrost uposażeń zarządów i rad nadzorczych oraz coraz to nowe afery w handlu węglem. Toteż celem zmian w ochronie zdrowia powinna być nie tzw. komercjalizacja szpitali, lecz ich prawdziwa prywatyzacja.

Jednak wcześniej należy spowodować, aby szpitale miały

szanse funkcjonowania

w warunkach rzeczywiście rynkowych. Bo głównie te właśnie warunki, a nie – forma prawna – uczynią z nich prawdziwe przedsiębiorstwa. Należy zatem zmienić sposób finansowania refundowanych świadczeń zdrowotnych. Nie może być nadal "koncesjonowania" świadczeniodawców przez publicznego płatnika w postaci tzw. konkursu ofert. Każdy, kto spełnia wymogi, aby leczyć ludzi, musi mieć również prawo leczenia "na ubezpieczalnię".

Fundusz nie może też przydzielać "budżetu" dla poszczególnych placówek: czy to w postaci limitu środków, czy to limitu świadczeń, czy – jak ostatnio – limitu punktów do wykonania. Cóż to za przedsiębiorstwo, które nie może wpływać na swoje dochody, a wolno mu jedynie ciąć koszty do zaplanowanych (przez urzędników) przychodów?

Jeśli zrezygnuje się z prostej reglamentacji świadczeń zdrowotnych (ich limitowania), to trzeba oczywiście wprowadzić inne mechanizmy wymuszające równowagę popytu i podaży i uniemożliwiające nieuzasadnione mnożenie świadczeń (wymuszanych przez pacjentów lub świadczeniodawców). Konieczne stanie się zarazem: wprowadzenie współpłacenia przez pacjentów, bardzo precyzyjne zdefiniowanie świadczeń dostępnych za składkę (ich standaryzacja), wreszcie – kontrola przez płatnika zasadności udzielanych świadczeń.

Musi być także zapewniona elastyczność finansowania opieki zdrowotnej. Jeżeli składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne ma być stała, świadczeniodawcy muszą mieć prawo ustalania własnej ceny, także takiej, która przewyższałaby stawkę płaconą przez płatnika (ewentualną różnicę pokryje pacjent z własnej kieszeni lub przy udziale ubezpieczeń dodatkowych). Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta będzie wystarczającą barierą, aby świadczeniodawcy nie korzystali z możliwości dowolnego podwyższania cen, bez uzasadnienia, bo stracą nabywców swoich usług.

Jeżeli jedynym krokiem rządu będzie natomiast sama zamiana spzozów w spółki prawa handlowego, które funkcjonować będą nie na normalnym rynku, ale w obecnych warunkach kontraktowania świadczeń – to należy przyjąć, że cała ta operacja przekształceniowa ma na celu jedynie stworzenie prawnych

możliwości bankructwa

szpitali. A chyba nie o to chodzi, żeby szpitale mogły zgodnie z prawem bankrutować, tylko o to, żeby nie upadały. Pokrętna forma spółki użyteczności publicznej została stworzona zapewne po to, aby niektóre z nich od bankructwa w sposób administracyjny (sieć szpitali) uchronić.

Czy zatem szpitale mogą być przedsiębiorstwami? I pracować dla zysku?

Zdecydowanie tak. Zysk nie jest kategorią moralną, tylko ekonomiczną. Bez zysku nie ma rozwoju firmy. Opłacić rachunki i pensje dla pracowników, czyli pokryć koszty, to za mało. Trzeba mieć również środki na nowy sprzęt, nowe technologie. Musi też istnieć zachęta dla potencjalnych inwestorów, aby chcieli zainwestować w polską służbę zdrowia.

Oczywiście, specyfika świadczeń zdrowotnych sprawi, że w warunkach wolnej konkurencji – za prowadzenie przedsiębiorstw-szpitali wezmą się nie tylko prawdziwi biznesmeni, ale także różne instytucje non profit, które jednak również nie mogą zrezygnować z zysku. Mogą go jedynie inaczej wykorzystać, np. wyłącznie dla potrzeb rozwoju szpitala.

Czy jednak szpitale, kierując się zasadą maksymalizacji zysku, będą odmawiać leczenia niektórych chorych? Można się tego obawiać, gdyby wycena poszczególnych świadczeń była zła, nieadekwatna do rzeczywistych kosztów ich realizacji. Tak jest dzisiaj, gdy publiczny, jedyny płatnik narzuca stawki, jakie chce. W warunkach konkurencji między płatnikami oraz elastyczności finansowania służby zdrowia źle wycenione usługi będą jednak stanowiły zupełny margines. Wówczas, jeśli nie z poczucia solidarności z chorym, to z dobrze pojętych celów marketingowych – szpital nie odrzuci "nieopłacalnego przypadku". Moim zdaniem, większe niebezpieczeństwo rezygnacji z leczenia ciężko chorych istnieje wtedy, gdy szpitale, jako zakłady budżetowe, muszą się zmieścić w narzuconych im administracyjnie kwotach na leczenie populacji objętej opieką.

Nie można zarazem się domagać, aby szpitale były specjalnie chronione przed bankructwem. Jeśli bowiem przedsiębiorstwo upada – w warunkach rzeczywiście rynkowych – oznacza to, że było ono albo rzeczywiście źle zarządzane, albo jego wyroby nie odpowiadały zapotrzebowaniu społecznemu. W obu takich przypadkach upadek firmy jest korzystniejszy niż jej dalsze trwanie.

W normalnych warunkach rynkowych w miejsce upadłego zakładu pojawia się niezwłocznie nowy, jeżeli tylko istnieje popyt na dobra dostarczane przez taki zakład. To samo odnosi się do szpitali. Zgłaszane dzisiaj obawy, że potraktowanie szpitali jak przedsiębiorstw może doprowadzić do upadku zakładów potrzebnych, wynika bardziej z obaw, że nowe "spółki lecznicze" będą działały nie w warunkach wolnego rynku, tylko tzw. rynku regulowanego przez polityków. Sztucznie zaniżona (przez monopolistycznego płatnika lub urzędników) wycena świadczeń zdrowotnych oraz brak możliwości ustalenia własnych cen przez szpital – mogą rzeczywiście doprowadzić do bankructwa szpitali potrzebnych. Będzie to jednak nie tyle efekt funkcjonowania szpitali w formie przedsiębiorstw, co skutek braku mechanizmów obowiązujących na wolnym rynku.

Biorąc pod uwagę wycinkowość propozycji rządowych, niebezpieczeństwo takie faktycznie istnieje.

Autor jest przewodniczącym Zarządu Krajowego OZZL