Dylematy kształcenia podyplomowego

Małgorzata Kukowska

Medyczne środowisko akademickie, szczególnie kierownictwo CMKP i pracujący w nim naukowcy, są zbulwersowani projektem nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza, złożonym przez Ministerstwo Zdrowia i przyjęta przez RM 15 maja br. Największy niepokój budzi ta część, która dotyczy zasad i organizacji kształcenia podyplomowego.

Ministerstwo proponuje rozwiązanie CMKP i zastąpienie go trzema nowymi instytucjami: Centrum Edukacji Medycznej, Centrum Egzaminów Lekarskich oraz Radą Doskonalenia Zawodowego Lekarzy. Projekt nie określa zasad działania i kompetencji tych instytucji. Co więcej, nie precyzuje nawet, czy stanowić o tym będzie rozporządzenie ministra zdrowia, czy jakiś inny akt prawny.

Przeciwko wniesieniu tej nowelizacji pod obrady Sejmu zaprotestowała Naczelna Rada Lekarska. Na posiedzeniu 1 czerwca uchwaliła stanowisko (przesłane do premiera Jerzego Buzka), w którym wyraża m. in. opinię: " ... Projekt ten w części regulacji dotyczącej szkolenia podyplomowego lekarzy należy uznać za nieprzemyślany, budzący znaczne kontrowersje i w dużej części – nie skonsultowany z samorządem lekarskim. (...) Likwidacja istniejących od lat instytucji, zajmujących się kształceniem podyplomowym i tworzenie nowych, bez analizy skutków w sferze finansowej i merytorycznej, nie może wynikać z pospiesznych, jednostronnie podejmowanych decyzji".

Projekt został także skrytykowany przez środowiska akademii medycznych, PAN oraz kilkunastu posłów, w tym również rządzącej AWS.

Zdaniem kierownictwa CMKP, realizacja proponowanych zmian będzie prowadzić do głębokich zaburzeń w procesie kształcenia podyplomowego, w konsekwencji też – w funkcjonowaniu systemu opieki medycznej. Pociągnie za sobą zbędne koszty, skomplikuje jeszcze bardziej sterowanie kształceniem specjalizacyjnym, które już obecnie jest ogromnie trudne ze względu na równolegle prowadzone dwa systemy uzyskiwania specjalizacji.

Nadmierna decentralizacja systemu specjalizacji może prowadzić do utraty możliwości koordynowania tego procesu. Wydaje się, że obecne rozwiązania: specjalizacje prowadzone w wielu placówkach – CMKP, akademiach medycznych, instytutach naukowo-badawczych, szpitalach i praktykach, które mają akredytację, przy sterowaniu całością przez CMKP, instytucję do tego powołaną i nadzorowaną przez MZ, jest racjonalne i sprawdzone. Po co ten system burzyć, zamiast go doskonalić?

Wyjaśnienia MZ, że musimy dostosować się w tej dziedzinie do wymogów UE – zdaniem kierownictwa CMKP – są błędne. Unii nie interesują rozwiązania organizacyjne, ale – jakość systemu kształcenia oraz poziom wiedzy lekarza po studiach oraz lekarza specjalisty. W krajach Unii istnieją różne formy organizacyjne kształcenia podyplomowego.

Nowelizacja ustawy o zawodzie lekarza proponuje także nałożenie na lekarzy obowiązku kształcenia ustawicznego, nie wprowadza natomiast zapisu umożliwiającego uznanie kosztów doskonalenia zawodowego za koszty uzyskania przychodu, a zatem dokonania odpisu podatkowego. A takie były oczekiwania środowisk medycznych.

Już obecnie kształcenie podyplomowe coraz drożej kosztuje. Coraz częściej organizowane są – np. przez krakowski ośrodek kształcenia podyplomowego – kursy obowiązkowe w ramach szkolenia specjalizacyjnego, za które trzeba płacić. CMKP nadal prowadzi tego typu kursy nieodpłatnie.

Kierownictwo CMKP uważa bowiem, że koszty kształcenia podyplomowego lekarzy powinno ponosić państwo. System ochrony zdrowia to jeden z elementów strategicznych obszarów funkcjonowania państwa, tak samo ważny jak obrona narodowa czy oświata. System nie będzie działał bez odpowiedniej liczby coraz lepiej wykształconych lekarzy. Przyjęcie na specjalizację powinno być związane z zapewnieniem warunków, także finansowych, jej odbywania. Tym bardziej że młodzi lekarze, a oni przecież stanowią gros specjalizujących się, są grupą bardzo nisko opłacaną, której nie stać na ponoszenie wysokich kosztów utrzymania, związanych z koniecznością wyjazdów, opuszczania pracy itp.

Tegoroczna wiosenna sesja egzaminów specjalizacyjnych miała charakter restrykcyjny. Zgodnie z zarządzeniem ministra zdrowia w sesji tej nie było egzaminów testowych na II stopień specjalizacji w dziedzinach:
anestezjologii i intensywnej terapii, chirurgii ogólnej, chorób wewnętrznych, pediatrii, położnictwa i ginekologii oraz z medycyny rodzinnej w nowym trybie specjalizacyjnym. Dodatkowym elementem restrykcyjnym było losowanie miejsca odbycia egzaminów ustnych – lekarz nie mógł zdawać w ośrodku, w którym się kształcił. Restrykcje te zostały spowodowane doniesieniami prasowymi na temat rzekomej korupcji związanej z egzaminami testowymi. Podejrzenia nie zostały potwierdzone ani w dochodzeniu wewnątrz CMKP, ani w prowadzonym przez prokuraturę na zlecenie ministra sprawiedliwości (śledztwo nie jest jednak jeszcze zakończone).

Wyniki ostatniej sesji nie różnią się od poprzednich. Egzamin specjalizacyjny nie jest egzaminem selekcyjnym (jak np. wstępny na studia), a - licencyjnym. Istnieje zatem możliwość, że 100 proc. kandydatów uzyskuje zadowalające wyniki. Dzieje się tak zwłaszcza w specjalizacjach obejmujących mniejszy zakres materiału oraz w ośrodkach, gdzie opiekunowie specjalizacji i sami zainteresowani przykładają dużą wagę do procesu kształcenia. W tej sesji np. ustny egzamin z anestezjologii zdali wszyscy.

W dziedzinach, w których kandydaci szkolą się w klinikach, jest zwykle większa liczba zdających, ale średnio od 3 do 8 proc. osób egzaminowanych nie zdaje. Nieco wyższy jest procent niezdających wśród kandydatów na lekarzy rodzinnych. Wpływ ma tu zarówno charakter grupy podejmującej szkolenie, jak i specyfika kształcenia lekarzy rodzinnych. Często są to osoby pracujące w mniejszych ośrodkach, z wieloletnią praktyką i wcześniejszą specjalizacją, np. z pediatrii czy interny. Przyswojenie sobie w krótkim czasie rozległej wiedzy z wielu dziedzin dla niektórych z nich jest bardzo trudne.

W opinii Krajowej Rady Specjalizacji Lekarskich, sesja mimo utrudnień związanych z restrykcjami, przebiegła sprawnie.

W sesji jesiennej, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 1999 r., znów będzie obowiązywał egzamin testowy w tych dziedzinach, w których przepisy tak stanowią. Zestawy pytań egzaminacyjnych, w formie książeczek zawierających 120 zadań, zostaną przygotowane przez Krajową Radę Egzaminów Lekarskich, a ich przechowywanie i dostarczenie bezpośrednio na sale egzaminacyjne odbędzie się zgodnie z zasadami poufności.

Nie ustalono jeszcze limitu punktów, które warunkują zaliczenie egzaminu. Zgodnie z rozporządzeniem z 1983 r., limit ten każdorazowo ustala dyrektor CMKP po porozumieniu się z konsultantami krajowymi w poszczególnych dziedzinach medycyny.

– Nie wiemy jeszcze, czy utrzymany zostanie wymóg losowania miejsc egzaminów – mówi prof. dr Walerian Staszkiewicz, dyrektor CMKP. – Ministerstwo zdrowia chciałoby utrzymać ten system, ale środowiska lekarskie i naukowe akademii medycznych uważają, że jest to dowód braku zaufania do medycyny akademickiej. Odpowiedzialni za poziom kształcenia są opiekunowie specjalizacji i to oni przede wszystkim nie dopuszczają osób nie przygotowanych do egzaminów. Słaby poziom zdających źle świadczy o opiekunie specjalizacji. Żaden naukowiec nie chce dopuścić do utraty własnej dobrej opinii w oczach kolegów – członków komisji egzaminacyjnej.

Specjalistyczne szkolenie podyplomowe odbywa się obecnie dwutorowo: starym trybem – zgodnie z zarządzeniem ministra zdrowia i opieki społecznej z 1983 r. prowadzone są specjalizacje dwustopniowe oraz nowym – zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 1999 r., ale tylko na jeden stopień specjalizacyjny.

– Do 28 września 1998 r., a więc w starym trybie, pierwszy stopień specjalizacji otworzyło 15 tys. lekarzy medycyny i 2 tys. stomatologów - mówi prof. Walerian Staszkiewicz. – Drugi stopień rozpoczęło 23 tys. lekarzy medycyny i ponad 4 tys. stomatologów. Część uzyskała już specjalizację, ale nadal się kształci ok. 18,5 tys. lekarzy. W nowym trybie specjalizacyjnym naukę podjęło 8,5 tys. lekarzy. Część z nich może nie przystąpić do egzaminów końcowych, bo np. zmienia zawód lub plany życiowe, ale i tak w latach 2001-2006 ok. 8,5 tys. osób kończyć będzie co roku kształcenie podyplomowe.

W starym systemie można było zdobyć specjalizację w 75 dziedzinach. W 33 obowiązuje egzamin praktyczny i ustny, w 42 – praktyczny, ustny i testowy. Są one prowadzone w akademiach medycznych, CMKP i niektórych instytutach. Centralnie odbywa się egzamin testowy z sześciu dziedzin, w tym z medycyny rodzinnej. Ostatni egzamin testowy (jesienią ub.r.) z tej dziedziny odbywał się w Sali Kongresowej w Warszawie, gdyż ani CMKP, ani akademia medyczna nie dysponują salami odpowiedniej wielkości.

W nowym trybie – 31 specjalizacji podstawowych i 30 szczegółowych w medycynie oraz po 5 – podstawowych i szczegółowych w stomatologii, czas trwania specjalizacji w dziedzinach podstawowych wynosi od 4 do 6 lat, w szczegółowych 2-3 lata.

Programy specjalizacyjne w starym trybie były przestarzałe, nowe zostały zmodernizowane, obowiązuje w nich m.in znaczna liczba kursów wprowadzających i doskonalących.

W roku akademickim 1999/2000 akademie medyczne zorganizowały 219 kursów dla ok. 10 tys. osób, kliniki CMKP – 344 kursy dla ok. 8 tys. Pozostałe kursy prowadzone były w instytutach naukowych, akredytowanych szpitalach i praktykach lekarzy rodzinnych. CMKP koordynowała łącznie 282 kursy. Prowadzenie kursów wymaga znakomitego i innego niż w przypadku studiów przeddyplomowych przygotowania kadry nauczycieli akademickich. Nie we wszystkich placówkach jest jej dostateczna liczba. Podobnie jak nie wszystkie placówki, które już zdobyły akredytację, spełniają warunki ośrodków szkoleniowych. Toteż zainteresowani twierdzą, że system wydawania akredytacji musi być udoskonalony.

W nowym systemie można się specjalizować, pracując na etacie albo będąc rezydentem. W latach 2000/2001 zdecydowanie za mała była liczba rezydentur. Obecnie, dzięki działaniu ministra Opali, ma ona wzrosnąć. (Obecnie kształci się 2182 lekarzy rezydentów w dziedzinach podstawowych i 87 w szczegółowych.)

Generalnie jednak – brakuje miejsc specjalizacyjnych. Najbardziej dramatyczna sytuacja jest w stomatologii, w której szkolenia są nadto bardzo kosztowne.