Recepty: trochę z USA, trochę z PRL

Konrad Pszczołowski

Termin wprowadzenia nowych przepisów dotyczących recept lekarskich został przesunięty do 31 maja. Jednocześnie przygotowywana jest nowelizacja rozporządzenia, które ukaże się w drugiej połowie kwietnia. Jak informuje MZ, zmiany polegać będą na "doprecyzowaniu niektórych zapisów w celu wyeliminowania jakichkolwiek niejasności czy wątpliwości" i dotyczyć przede wszystkim: "określenia ilości leków i materiałów medycznych, które jednorazowo może przepisać lekarz, ilości leku faktycznie wydawanej przez aptekarza na tej podstawie oraz sposobów postępowania, jakie obowiązywać będą aptekarza w przypadku recepty zawierającej pewne błędy formalne".

2 marca w Naczelnej Izbie Lekarskiej odbyła się konferencja prasowa, na której przedstawiciele NRL przedstawili stanowisko samorządu lekarskiego wobec wprowadzanych zmian. Niestety, większość obecnych dziennikarzy nie bardzo rozumiała, o co znowu tym lekarzom chodzi. Przecież trzeba wprowadzić kontrolę ordynacji recept, ministerstwo wydało przepisy – po co zatem cały ten zgiełk?

Chodzi zaś głównie o to, że rozporządzenie nie było właściwie skonsultowane ze środowiskiem lekarskim – choć MZ formalnie zasięgnęło opinii samorządu. Jak? Mamy w naszych zbiorach izbowych pismo kol. ministra Grzegorza Opali do kol. prezesa NRL Krzysztofa Madeja, że wszystkie uwagi NRL w sprawie rozporządzenia o receptach zostały uwzględnione. Jak wyglądały te uwagi, przesłane do MZ? Też mamy odbitkę. Po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia NRL uznała, że należy je w całości odrzucić (!). Takie wykorzystywanie opinii samorządów zawodowych to oczywiście kompletna kpina. To zresztą tradycyjna metoda w MZ. Ileż to już projektów rozporządzeń izby odrzucały, a po trzech miesiącach otrzymywały – bez zmian – do realizacji?

Od kilku miesięcy analizuję rozporządzenie o receptach i zaczynam mieć już jasność, co się stało. Obecna różnorodność form zatrudnienia lekarzy nie została w ogóle wzięta pod uwagę przez twórców i konsultantów (jeśli tacy byli) tego aktu prawnego. MZ nie zauważyło, że postępuje prywatyzacja. Ten akt prawny byłby znakomity, gdybyśmy mieli, jak za poprzedniego systemu, jednego pracodawcę – w postaci wielkiego, państwowego zozu. Urzędniczka pobrałaby recepty, rozdzieliła między swoich lekarzy, zapisując zakres numerów w zeszyciku i wszystko by grało – a prywatni niech się sami martwią, bo są be. Wygląda na to, że takie myślenie pokutuje jeszcze w MZ, choć minęło już ponad dziesięć lat od zmiany systemu politycznego i ekonomicznego. Pamiętacie, koleżanki i koledzy z grupy średniej młodzieży, jak wyglądała dystrybucja druków L-4 15 lat temu? Toż to żywcem przeniesiony tamten model. Ech, łza się w oku kręci...

Jak widzę realizację rozporządzenia o receptach we współczesnych realiach systemu opieki zdrowotnej?

Rozpatrzmy dla przykładu sytuację doktora Jana Zdrówko, który:

• zatrudniony jest na etacie lub kontrakcie w spzozie, który ma kontrakt z kasą chorych. Przyjmuje tam od 8.00 do 12.00. Spzoz pobiera bloczki dla lekarzy i rozdziela je wg rozdzielnika. Doktor Zdrówko ma bloczek (indywidualizowany, numerowany, nie udostępniany itd.) z pieczątką spzoz dla pacjentów puz w tymże spzoz;

• po pracy w spzozie idzie do swojego gabinetu prywatnego (bez kontraktu z kasą, zarejestrowany w OIL), gdzie przyjmuje (12.00-14.00) swoich pacjentów (którzy są ubezpieczeni i mają prawo do leków refundowanych). Ma na to drugi bloczek (indywidualizowany, numerowany, nie udostępniany itd.), gdzie przystawia pieczątkę swojej praktyki i pieczątkę swojej umowy refundacyjnej;

• od godziny 14.00 do 15.00 przyjmuje pacjentów w NZOZ "Ojboli" (umowa zlecenia). Kolejny, trzeci bloczek (indywidualizowany, numerowany, nie udostępniany itd.), z pieczątką firmy "Ojboli" i własnym numerem umowy refundacyjnej, bo przecież do poradni przychodzą głównie pacjenci ubezpieczeni. Poradnia nie ma umowy z kasą, jednak pacjenci przychodzą i płacą, bo firma jest dobra;

• od 15.00 do 17.00 dr Zdrówko ma konsultacje w NZOZ "Polepszenie". Jak wyżej, czwarty bloczek, pieczątka firmy plus własna, z numerem umowy z kasą;

• w nocy dyżur w pogotowiu (osobna umowa z kasą). Piąty bloczek (indywidualizowany, numerowany, nie udostępniany itd.).

Jeśli te wszystkie bloczki się doktorowi nie pomylą, to będzie cud. Do dziś wspominam, jak w drugiej dobie dyżuru przyłożyłem do klatki piersiowej pacjenta fonendoskop i powiedziałem: "Pszczołowski, słucham".

Niektórzy uważają, że doktorowi Zdrówko wystarczy jeden bloczek na wszystkie miejsca pracy. Wtedy musiałby dostać do dyspozycji wszystkie pieczątki – to jest realne, ale do bloczków dochodzą pieczątki. Doktor Zdrówko kupi sobie walizeczkę na kółkach. Czy to nie jakaś paranoja? Przecież fakt ubezpieczenia jest związany z pacjentem, a nie z lekarzem i rodzajem recepty oraz postawionej na niej pieczątki świadczeniodawcy. Przecież lekarza można zidentyfikować po jego pieczątce i numerze, a nie po numerze recepty. Po co więc recepta ścisłego zarachowania? A co z pacjentami z innych kas albo w przypadku umów świadczeniodawcy z kilkoma kasami? Czy nie można było tego wcześniej przemyśleć?

Argumenty, że nowy system ma zapobiec fałszowaniu recept, są po prostu bałamutne. Ograniczyć fałszowanie można by, wprowadzając zabezpieczenia – papier z włóknem ultrafioletowym, znaki wodne, mikrodruk. Wtedy jednak odpada pomysł z przydzielaniem zakresu numerów recept świadczeniodawcom – trzeba by im było przydzielać także specjalny papier. Znowu obłęd. Sejfy, depozyty, protokoły zniszczenia, bo się zacięła drukarka... Ponadto, jak na razie, nie ma żadnego przepisu, który nakazuje farmaceutom kontrolowanie jakichkolwiek zabezpieczeń.

Jeśli się zaś nie wprowadzi zabezpieczeń, czyli drukować będzie mógł każdy na papierze zwykłym? Hulaj dusza, drukujemy sobie swoje recepty, kasa przydziela tylko zakres numerów... Przy obecnym stanie technik drukarskich można już zrobić wszystko. Żadne kolejne numery recepty i kody paskowe nie stanowią zabezpieczenia. Rozmawiałem o tym z kol. prezesem NRL Krzysztofem Madejem – zaczęliśmy wymyślać teoretycznie możliwe kombinacje. Ja, wczuwając się w rolę fałszerza, opisałem możliwość podrobienia każdej recepty "refundowanej" przy użyciu skanera i drukarki. Powstaje np. 10 identycznych recept na ten sam lek do zrealizowania w 10 aptekach. Numer recepty i inne dane zostają te same. Dopóki apteki nie będą połączone siecią informatyczną, fałszerstwo jest do wyłapania dopiero na etapie kontroli recept w kasie chorych. Grozi to w szybkim czasie wygenerowaniem olbrzymich kosztów refundacyjnych. Jeśli MZ i UNUZ sobie życzą, służę prezentacją.

Na to kol. Madej wymyślił możliwość przerabiania drogich "refundacyjnie" recept przez konkurujących ze sobą lekarzy. Wystarczy wyłapać jakąś receptę kolegi z jego numerami i poprzerabiać dla swoich pacjentów. Wszystkie koszty obciążają kolegę, to jego kasa wzywa na dywanik. Potem prezesowi błysnęło oko i zaproponował rozszyfrowanie kodu paskowego ministra Opali oraz drukowanie wszystkich recept na jego konto – może wreszcie zrozumiałby, jak bardzo rozporządzenie jest niedoskonałe.

Na koniec kol. prezes przedstawił dość ponurą wizję sytuacji, w której (po wprowadzeniu zasady wpisywania numeru pacjenta na receptach) dane z systemu trafiają do firmy ubezpieczeniowej – można wtedy wyliczyć, jakie leki dana osoba zjadła przez ostatnie pięć czy dziesięć lat. "Oj, schorowany bidulek, nie nadaje się do ubezpieczenia". A co będzie, gdy wprowadzi się jeszcze wpisywanie kodu procedury medycznej? Strach myśleć. Wielki Brat (MZ) patrzy na nas.

Ale skończmy z marzeniami i straszeniem. Oto mamy następny pasztet. Według rozporządzenia, numerowane recepty mają być przypisane do danego lekarza i nie mogą być udostępniane innemu. Przedstawiam sytuację awaryjną. Nie jest do końca wymyślona, w zeszłym roku miałem podobny problem z drukami ZLA.

Przychodnia, godzina 20.00. Po dwunastogodzinnych zmaganiach z systemem KS-SWD kierownik przychodni wyłącza komputer i wstaje, by udać się do domu na zasłużony odpoczynek. W tym momencie wchodzi koleżanka, która pracowała do 20.00 i - blada, ze zjeżonym włosem, mówi, że właśnie zadzwonił kolega dyżurant nocny. Skręcił kark i nie przyjedzie. Wszyscy lekarze porozjeżdżali się po kraju (ostatnia sobota karnawału), ona za 15 minut karmi piersią dziecko. Z dzieckiem siedzi ciotka, która za dwie godziny ma samolot do USA. To oznacza, że kierownik zostaje na dyżur nocny – a nie ma bloczka recept. Bloczek jest indywidualizowany, numerowany, nie udostępniany – nie można go przekazać. Pod gabinetem siedzi 30 zagrypionych pacjentów. I co? Jeśli nie zabiją doktora za wypisywanie recept pełnopłatnych, to dobrze, ale na pewno przepiszą się do innej firmy...

Przy receptach nie zabezpieczonych, drukowanych na zwykłym papierze, wyjściem z sytuacji – byłoby wydrukowanie sobie w kilka minut zapasu recept z numerami z przydzielonego zakresu. Wraca jednak temat łatwości podrabiania takich recept.

Sytuacji awaryjnych mogę przedstawić jeszcze kilka, jednym z moich hobby jest medycyna katastrof, czyli zarządzanie w sytuacjach kryzysowych – ale dlaczego nie zrobiono odpowiedniej symulacji zdarzeń podczas tworzenia rozporządzenia w MZ? Dlaczego ignoruje się opinie praktyków, czyli przedstawicieli dwóch samorządów zawodowych?

Dziś lekarze boją się nowego systemu. Przyczyn jest wiele. Niekiedy jest to strach przed poczuciem stałej inwigilacji. Niektórzy pytają, dlaczego mają odbierać recepty z kasy, zamiast kupować w sklepie z drukami, jak dotychczas. Starsi lekarze, nie pracujący z komputerami, nie będą umieli lub chcieli wdrażać się w ich obsługę. Są też jeszcze apteki bez komputerów. Nie wiadomo, jakie czytniki będą potrzebne, jakie zabezpieczenia zostaną wprowadzone. To wszystko należało przygotować dużo wcześniej, poprzedzić dobrze przygotowaną akcją uświadamiającą w środowisku lekarskim i aptekarskim.

Żeby nie było nieporozumień. Oba nasze samorządy zawodowe uważają, że trzeba uszczelnić system refundacji za leki. Oba też uważają, że zabrano się do tego nieudolnie i trochę od końca. Czy rozporządzenie jest całkowicie do niczego? Nie, zawiera całkiem niezłe rozwiązania. Już teraz lekarze zgłaszają, że nowe recepty wypełnia się całkiem dobrze. Unifikacja wielkości recepty i wprowadzenie kodu paskowego pozwoli na wprowadzenie metod masowego sortowania i opracowywania danych. Jest to duży krok w kierunku monitorowania ordynacji lekarskiej. Elementy te należy jednak wprowadzać stopniowo. Nie można narzucać wszystkim przepisu niemożliwego do realizacji od dziś (a nawet od 1 czerwca), bo spowoduje to tylko wielki bałagan, obciąży zbędną pracą lekarzy i farmaceutów, a w konsekwencji – wydłuży czas załatwiania pacjentów w gabinetach i aptekach. Bardzo jestem ciekaw, czy ministerstwo okaże elastyczność w tej sprawie.

Na koniec krótki cytat:

- Przeczytali nam tę rzecz trochę późno – rzekł Szwejk do Vańka. – Bardzo się dziwię, że nam przeczytali ten befel dopiero teraz, kiedy najjaśniejszy pan wydał go 17 kwietnia. Wygląda to tak, jakby dla jakichś tam powodów nie chcieli nam przeczytać tego od razu. Żebym ja był najjaśniejszym panem, to bym się nikomu nie dał upośledzać w taki sposób. Jak wydają befel 17 kwietnia, to 17 ma być odczytany wszystkim pułkom, choćby nawet pioruny biły.

Od dość dawna obecna struktura MZ kojarzy mi się z ówczesnym stanem monarchii austro-węgierskiej. Sam nie wiem czemu.

Dr med. KONRAD PSZCZOŁOWSKI
Członek Prezydium ORL w Warszawie,
przewodniczący Komisji Rejestru Lekarzy i Prawa Wykonywania Zawodu