Medycyna pracy wymaga zmian

Witold Paweł Kalbarczyk

Medycyna pracy w obecnym kształcie jest dalece nieadekwatna do dzisiejszych – a co dopiero przyszłych! – realiów rynku pracy oraz potrzeb ochrony zdrowia pracujących. To przykład na to, jak przez legislacyjne nienadążanie za rzeczywistością marnujemy potencjał lekarzy i służby medycyny pracy, który powinno się wykorzystywać dla poprawy zdrowia publicznego oraz kondycji zdrowotnej Polaków aktywnych zawodowo, a także polskiej gospodarki.

Sięgając do definicji – misją służby medycyny pracy w Polsce jest ochrona zdrowia pracujących przed wpływem niekorzystnych warunków środowiska pracy i sposobu jej wykonywania oraz sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej, czyli zapobieganie powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które w sposób bezpośredni lub pośredni mają związek z warunkami albo charakterem pracy. Nie ulega kwestii, że to ważna misja i jej realizacja, szczególnie w dynamicznie zmieniających się warunkach współczesnego rynku pracy, wymaga wysokich kompetencji medycznych i umiejętności komunikacyjnych od osób, które zajmują się ochroną zdrowia pracowników.

Przed 1989 rokiem medycyna pracy czy tzw. medycyna przemysłowa, oparta była na rozsianych po całym kraju przychodniach przyzakładowych, które oprócz działalności dotyczącej orzecznictwa o zdolności do pracy w postaci badań wstępnych i okresowych, zajmowały się wczesnym wykrywaniem i leczeniem chorób przy tej okazji ujawnionych. Był to na pewno system daleki od doskonałości, ale mimo wszystko sprzężony z całym systemem ochrony zdrowia i opieki medycznej w Polsce. Wiem z osobistych doświadczeń, jak to wyglądało, bo moja mama pracowała przez większość życia zawodowego w przychodniach przyzakładowych – i z rozmów rodziców, obojga lekarzy, wiem, czym się zajmowała. Badania orzecznicze, choć ważne, stanowiły margines jej medycznej działalności. Większość stanowiły działania profilaktyczne, wczesne wykrywanie chorób, ich leczenie w początkowych stadiach, a także koordynowanie diagnostyki i leczenia przez współpracujących specjalistów. Tak wyglądała rzeczywistość przez około 40 lat, od lat 60. do końca 90. XX wieku. Zmiany, jakie zaszły w organizacji i realizacji zadań przez służbę medycyny pracy – mimo ogromnego potencjału i możliwości ich wykorzystania przez państwo do realizacji celów polityki zdrowotnej i zdrowia publicznego – w praktyce sprowadziły medycynę pracy do roli orzecznictwa o zdolności do pracy.

Przeregulowany,
marnowany potencjał

Obecnie w Polsce rolę służby medycyny pracy ograniczono do orzecznictwa o zdolności do pracy i skrępowano nadmiarem regulacji prawnych. Natomiast trendy w innych krajach europejskich, także w USA czy innych krajach wysokorozwiniętych, opierają się na konwencjach i zaleceniach organizacji międzynarodowych, takich jak: Międzynarodowa Organizacja Pracy (MOP), Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) czy Komisja Europejska i są zupełnie inne. U nas zagadnienia opieki zdrowotnej nad pracującymi, w tym medycyna pracy, są regulowane przez około 40 ustaw, ponad sto rozporządzeń, nie mówiąc o różnych wytycznych i wyrokach sądów. Na przykład rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy, poza małymi wyjątkami, w niezmienionej formie obowiązuje już ponad 20 lat. Zakres tych badań jest dalece nieadekwatny do współczesnych potrzeb, gdyż w tym okresie na stanowiskach pracy pojawiły się nowe czynniki szkodliwe, uciążliwe lub niebezpieczne dla zdrowia, dla których w przepisach nie określono standardu badania lekarskiego. Także obowiązujące wskazówki metodyczne utraciły aktualność, nie mają zatem wartości merytorycznej w praktyce lekarza medycyny pracy. Przykładem jest konieczność odsyłania pracowników na obowiązkowe konsultacje specjalistyczne, co w większości przypadków jest dodatkowym niepotrzebnym kosztem, gdyż służą one wyłącznie temu, by lekarz medycyny pracy mógł wydać orzeczenie lekarskie o braku bądź istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na określonym stanowisku.

Opieka profilaktyczna nad pracownikami sprawowana przez lekarzy medycyny pracy, która nie jest ukierunkowana na kompleksową ocenę stanu zdrowia, ale wyłącznie na ocenę tych układów i narządów, które są krytyczne dla występujących na stanowisku pracy zagrożeń, jest ewidentnym marnowaniem potencjału i kompetencji medycznych tych ludzi. Obecnie – w dobie epidemii chorób przewlekłych o wieloczynnikowych przyczynach – dane epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że wysoka chorobowość wielu tych przypadłości wywoływana jest m.in. warunkami pracy lub sposobem jej wykonywania. Chorobowość ta wpływa na aktywność zawodową. Przykładem takich chorób jest choćby nadciśnienie tętnicze, na które – jak się szacuje – cierpi w Polsce około 9 mln osób, a także cukrzyca, która dotyka około 3 mln osób. Szacunki epidemiologiczne wskazują, że nawet 30% chorych na te dwie choroby jest nieświadomych choroby lub nie uzyskuje odpowiednich efektów terapeutycznych z powodu niestosowania się do zaleceń lekarskich. Instytut Medycyny Pracy szacuje, że rocznie w Polsce wykonuje się ok. 4,5 mln badań związanych z orzekaniem o zdolności do pracy, z czego ponad 99% kończy się wydaniem orzeczenia dopuszczającego do pracy. Przy tej okazji 4 mln osób można poddać dodatkowym badaniom profilaktycznym, wykrywającym choroby przewlekłe związane z wykonywaną pracą, jak właśnie choroby układu krążenia czy cukrzyca.

Efekt synergii zmniejsza koszty

Regulacje dotyczące oceny zdrowia pracujących sprawiają, że na obowiązkowe badania lekarskie medycyny pracy zgłaszają się osoby w poczuciu zdrowia, które często na co dzień nie korzystają z opieki zdrowotnej w POZ i AOS. Tymczasem wiele z tych osób może mieć przywołane jako przykłady nadciśnienie tętnicze, cukrzycę lub być nią zagrożonych. Dlatego to właśnie lekarz medycyny pracy ma niepowtarzalną możliwość wykrycia zaburzeń w stanie zdrowia pracownika na ich wczesnym etapie, dzięki czemu może mieć wpływ na zapobieganie rozwojowi powikłań, które z jednej strony obciążają samego pracownika, ale z drugiej powodują dodatkowe obciążenie finansowe dla całego systemu ochrony zdrowia oraz generują straty dla społeczeństwa i gospodarki. Badania Instytutu Medycyny Pracy wykazują, że jeśli takie badania będą wykonane każdemu pracownikowi w ramach rutynowej wizyty po orzeczenie o zdolności do pracy, można wykryć nawet ok. 150 tys. osób z nierozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i ok. 70 tys. osób zagrożonych cukrzycą.

Potrzebę realizacji skutecznej profilaktyki wśród pracowników podkreśla się w aspekcie makroekonomicznym, szczególnie w kontekście starzenia się społeczeństwa i potrzeby utrzymywania dłuższej aktywności zawodowej. Niezależnie od tego, jaki jest obecnie ustawowy wiek przejścia na emeryturę, ani jak zorganizowany jest system opieki zdrowotnej – adekwatnie czy nieadekwatnie do potrzeb Polaków w różnym wieku – to na rynku pracy widoczne są już początki zmian demograficznych, które mocno odczujemy w nadchodzących dekadach. Osoby starsze już teraz stanowią rosnący zasób siły roboczej, co – nie ulega to kwestii! – musi mieć wpływ na ochronę zdrowia pracowników oraz organizację medycyny pracy. Aby ludzie w średnim i starszym wieku mogli efektywnie pracować i mieć swój udział w tworzeniu PKB i wzroście gospodarczym, muszą być zdrowi lub w razie choroby przewlekłej winni jednocześnie mieć zapewnione warunki zarówno do pracy, jak i leczenia.

W dobie poszukiwania efektywności systemu ochrony zdrowia, z jego niedoborami zasobów kadrowych i finansowych, pomysł zbudowania systemu – w którym informacja o stwierdzonej przez lekarza medycyny pracy chorobie przewlekłej trafi w odpowiedniej postaci do ogólnie dostępnej w systemie ochrony zdrowia elektronicznej dokumentacji pacjenta i zostanie wykorzystana przez lekarzy POZ lub specjalistów – wydaje się oczywisty. Okazuje się jednak, że owa oczywistość jest tylko pozorna. Mimo że w gronie ekspertów ekonomicznych i zdrowotnych oraz konfederacji pracodawców mówi się o tym od co najmniej kilku lat, a nawet Polska jest zobligowana konwencjami międzynarodowymi do realizacji ochrony zdrowia pracowników w postulowanym kształcie, to ich głosy i postulaty są jak głos wołającego na pustyni.

Nowe podejście do ochrony
zdrowia pracowników

Na potrzebę takich zmian od ponad 10 lat wskazują eksperci związani z systemem ochrony zdrowia pracujących. W 2004 roku w ramach projektu MATRA – Redefinicja odpowiedzialności ministra zdrowia za opiekę zdrowotną nad pracującymi w Polsce, z udziałem ekspertów z krajów UE, zdefiniowano kierunki zmian w systemie służby medycyny pracy i ochronie zdrowia pracujących, których tej pory nie udało się wdrożyć. Także w raporcie z 2012 roku – przygotowanym w ramach współpracy między Ministerstwem Zdrowia a Europejskim Biurem Regionalnym WHO nt. oceny i zaleceń dotyczących wzmocnienia stanowiska i roli zarządczej MZ w działaniach związanych z poprawą promocji zdrowia w miejscu pracy w Polsce – wskazano działania niezbędne do zwiększenia efektywności opieki zdrowotnej nad pracującymi zgodnie z wytycznymi Konwencji Nr 161 Międzynarodowej Organizacji Pracy, Rekomendacją 171 i wytycznymi zawartymi w opracowanym przez WHO Światowym Planie Działania na Rzecz Zdrowia Pracowników. Konwencja MOP Nr 161 oraz jej Rekomendacja Nr 171 szczegółowo określają zasady tworzenia i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia pracujących. Zgodnie z nimi pierwszym krokiem w ramach reformy systemu ochrony zdrowia pracowników powinno być opracowanie Krajowej Polityki i Strategii Ochrony Zdrowia Pracujących wraz z Planem Działania. Praca ta winna być wykonana we współpracy ze wszystkimi kluczowymi interesariuszami, w tym ministerstwami właściwymi do spraw zdrowia, pracy i innymi zaangażowanymi w obszar ochrony zdrowia pracujących, partnerami społecznymi, instytutami badawczymi i stowarzyszeniami zawodowymi. Wagę opracowania krajowej polityki dotyczącej ochrony zdrowia pracujących podkreśla się także dokumencie „WHO Global Plan of Action on Workers’ Health 2008–2017”. WHO nakreśliło światowy plan działania na rzecz zdrowia pracownika, aby chronić i promować zdrowie w miejscu pracy oraz aby poprawić realizację i dostęp do usług medycyny pracy, oraz włączyć zagadnienie zdrowia pracujących do innych głównych celów. Jako główne cele wskazano: ochronę zdrowia i promocję zdrowia w miejscu pracy, zwiększenie dostępności i objęcie opieką wszystkich pracujących, komunikację, dowody naukowe i dobre praktyki, a także włączenie zdrowia pracujących w inne strategie i polityki oraz przede wszystkim – podobnie jak w Konwencji 161 – opracowanie oraz wdrożenie polityki i strategii na rzecz zdrowia pracowników. Polska, mimo że jest członkiem tych organizacji, a także pomimo licznych prób wychodzących oddolnie od ekspertów ochrony zdrowia oraz pracodawców, nie opracowała takiego planu. Raz na kilka lat pojawia się „życzliwy” wiceminister zdrowia, który wysłucha postulatów i zapozna się z propozycjami ekspertów, publicznie podczas panelu, podczas takiej czy innej konferencji, podzieli opinię, że takie zmiany są konieczne, ba!, nawet powoła komisję, która ma opracować raport lub nawet propozycję założeń ustawy i… na tym się kończy.

Minister w roli recenzenta,
a nie kreatora działań

Ostatnim mocnym głosem w sprawie potrzeby głębokiej przebudowy systemu ochrony zdrowia pracowników była wspólna opinia pracodawców i ekspertów, którzy podczas zeszłorocznego I Kongresu Zdrowia Pracodawców sformułowali postulat modyfikacji i podniesienia standardów opieki profilaktycznej nad pracownikiem poprzez opracowanie zintegrowanego modelu opieki profilaktycznej nakierowanej na wszystkie aspekty zdrowia pracowników. System ten winien być zbudowany tak, by uwzględniał:

- realne potrzeby pracowników i pracodawców możliwe do realizacji przez specjalistów medycyny pracy;

- wspólny wysiłek służb medycyny, bezpieczeństwa i higieny pracy oraz zarządzania zasobami ludzkimi w celu wspólnego planowania i realizowania działań prozdrowotnych dla pracowników;

- uniwersalną ochronę dla wszystkich aktywnych zawodowo (obecnie w Polsce ok. 40% osób z tej grupy jest poza systemem służb medycyny pracy);

- skoordynowaną opiekę nad pracownikiem wymagającym krótkotrwałego lub przewlekłego leczenia w całym systemie opieki medycznej, a szczególnie w POZ i AOS.

Część z postulowanych zmian jest prosta do wprowadzenia. Przykładem jest uaktualnienie listy badań w ramach medycyny pracy, które umożliwią wykrywanie chorób cywilizacyjnych powiązanych z wykonywaną pracą jako czynnikiem ryzyka. Inne wymagają głębokich zmian w kulturze zarządzania firmami, ale – jak pokazują przykłady takich działań w wielu firmach działających w Polsce, w większości o kulturze korporacyjnej, czerpiących wiedzę i doświadczenie ze swoich zagranicznych firm macierzystych, a także w dużych firmach o polskich korzeniach i kapitale – jest to możliwe, i sprawdza się. Największym wyzwaniem jest przekonanie do wprowadzenia zmiany w podejściu do medycyny pracy polskiego ministra zdrowia. Jesienią 2016 roku otrzymał on Księgę Rekomendacji Kongresu Zdrowia Pracodawców i publicznie zrecenzował prezentowane postulaty i rekomendacje. Ze słów, które wówczas padły z ust ministra Radziwiłła, można wnioskować, że mimo iż do samego pomysłu zmiany o obszarze medycyny pracy odniósł się pozytywnie, to w mojej ocenie nie rozumie on wagi problemu, a przede wszystkim tego, że działania w tym zakresie należy podejmować natychmiast. Koncepcja całego systemu jest gotowa od dawna, lista nowych badań też, szerokie grono ekspertów reprezentujących współpracujących ze sobą interesariuszy czeka w gotowości… tylko minister zdrowia zdaje się nie wiedzieć, co z tym wszystkim zrobić. Niestety.