Mali pacjenci duże prawa

Błażej Kmieciak

W toku ustalania praw dziecka organy władzy publicznej oraz osoby odpowiedzialne za dziecko są obowiązane do wysłuchania i w miarę możliwości uwzględnienia zdania dziecka.

Fot. Thinkstock

Kim jest dziecko? Kiedy możemy powiedzieć, że z dzieckiem mamy do czynienia jako z pacjentem? Czy ma ono jakieś szczególne prawa w związku z tym, że jest osobą małoletnią? Pytania te pojawić się mogą u większości osób wykonujących zawód medyczny. Na pewnym bowiem etapie zarówno lekarz, jak i pielęgniarka mogą mieć do czynienia właśnie z dzieckiem, które jest osobą niepełnoletnią, a więc nie może samodzielnie podejmować za siebie decyzji. Jest ono jednak również pacjentem o szczególnym znaczeniu. Widać to doskonale nie tylko w trakcie dyskusji dotyczących dzieci, którym np. wykonywane są jakieś unikatowe i szczególne operacje, jak miało to miejsce dokładnie pięć lat temu, gdy prof. Janusz Skalski, ratował 2-letniego Adasia w stanie głębokiej hipotermii (większość polskich mediów komentowała wówczas wskazaną sprawę). Szczególne emocje dotyczące małych pacjentów towarzyszą nam również, gdy dyskutujemy o tak rutynowej do niedawna kwestii, jaką są szczepienia. Nikt nie rozważa przecież, czy osoba dorosła powinna podlegać epidemiologicznemu obowiązkowi ochronnemu. To troska o dzieci nas tutaj zajmuje. Kluczowa jest dla nas w podobnych sytuacjach decyzja rodziców dotycząca leczenia oraz ochrony zdrowia małych pacjentów. Czy wspomniani młodzi bohaterowie mogą współuczestniczyć w sprawach dotyczących zdrowia? Zacytowany we wstępie artykuł pochodzi z Konstytucji RP i tworzy kluczową dla prawa polskiego zasadę nie tylko wysłuchania dziecka. Jest tam również konkretna wręcz norma, zgodnie z którą uwzględnienie zdania młodego pacjenta nie może być jakąkolwiek łaską, ale realną reakcją na zdanie, które w dojrzały sposób wypowiedział ktoś nie mający zdolności do czynności prawnych. Czy tak dzieje się w prawie i praktyce?

Sprawa jak z filmu

Dokładnie dziesięć lat temu miał swoją premierę bardzo interesujący film pt. „Bez mojej zgody” z Cameron Diaz w roli głównej. Historia ta opowiadała o decyzji nieco ponadtrzynastoletniej Anny, która nagle złożyła w sądzie wniosek o „usamodzielnienie medyczne”: jej celem było uzyskanie pełnej samodzielności w zakresie decyzji dotyczących jej zdrowia. Była ona poczętym w procedurze in vitro dzieckiem, które od swoich najmłodszych lat stało się dawcą tkanek i organów dla swojej starszej siostry, czyli Kate, u której wykrywano kolejne ogniska choroby nowotworowej. Nagle Anna mówi „stop!”. Dzieje się to w chwili, w której to rodzice decydują, iż stanie się ona dawcą nerki dla ich najstarszego, jak wspomniano chorego na raka, dziecka. Gdy Anna odmawia udziału w tej nefrologicznej operacji i kieruje sprawę do sądu, jej mama (grana przez Diaz) stwierdza wprost, iż jej dziecko nie ma prawa decydować samodzielnie, więc nie może odmówić udziału w proponowanych działaniach medycznych o operacyjnym charakterze. Sprawa ma swój finał w sądzie rodzinnym, który ostatecznie podjął decyzję, co szeroko opisała Judy Picard, autorka książki „Bez mojej zgody”, na podstawie której powstał wspomniany tutaj film.

Podobna interesująca historia w Polsce nie miałaby szansy zaistnieć z kilku powodów, jest ona jednakże ciekawą płaszczyzną do dyskusji dotyczącej statusu dziecka jako pacjenta w polskim prawie. Wpierw warto przypomnieć, że tzw. ustawa transplantacyjna zezwala wyłącznie na pobranie szpiku od dziecka będącego dawcą dla rodzeństwa, któremu grozi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia. Tutaj jednakże pojawia się ciekawy przepis. Zgodnie bowiem z treścią art. 12 ust. 2 i 3 ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów lekarz ma obowiązek w podobnej sytuacji uzyskać zgodę dziecka, które ukończyło 13 lat. Więcej, ma on obowiązek je uprzednio powiadomić o charakterze zabiegu (który mógłby w innym przypadku zostać uznany za nielegalny). Jest to w zasadzie jeden z trzech przypadków, w których przede wszystkim lekarz musi uzyskać zgodę dziecka na zabieg albo inne działanie medyczne. Wcześniej musi je powiadomić o charakterze, celu zabiegu oraz o konsekwencjach, zarówno tych pozytywnych, jak i negatywnych. Dwa pozostałe przypadki dotyczą także istotnych i ważnych kwestii. Po pierwsze, zgodnie z zapisami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz przeprowadzający eksperyment medyczny na dziecku poniżej 16. r.ż., obowiązany został również do uzyskania na podobne działanie jego zgody, w chwili gdy z rozeznaniem jest się w stanie wypowiadać. Kolejny z kolei przykład dotyczy szczególnie doniosłej społecznie tematyki, jaką jest aborcja. Jeśli na zabieg przerwania ciąży kierowana jest pacjentka, która ukończyła lat 13, wówczas zgodnie z zapisami ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży to ona jest decydentem w tej sprawie na takim samym poziomie, jak jej rodzice. Lekarz mający wykonać aborcję musi uzyskać zgodę zarówno jej, jak i opiekuna prawnego na podobne działanie.

Dwie zgody

W kolejnych krajach Europy dostrzec można w ostatnich latach wyraźne zmiany w zakresie usamodzielniania decyzyjnego dzieci w obszarze szeroko rozumianej ochrony zdrowia. W Norwegii dziecko może być czynnym, prawnym uczestnikiem działań medycznych od 12. r.ż. W Holandii podobne interwencje, w tym samodzielne wyrażenie zgody na leczenie, umożliwione zostały dzieciom od 16. r.ż. Podobna sytuacja ma miejsce na terenie Wielkiej Brytanii. Z kolei w Finlandii uznano, że to lekarz najlepiej oceni, czy dziecko jest zdolne do wyrażenia logicznej i skutecznej zgody.

W Polsce szereg ustaw kluczowych dla systemu wsparcia zdrowotnego oraz ochrony praw pacjenta ukształtował tzw. model zgody kumulatywnej. Mowa w tym miejscu o stanie prawnym wynikających głównie z zapisów Kodeksu cywilnego, Kodeksu rodzinno-opiekuńczego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W przywołanych aktach prawnych wskazano, iż dziecko od 16. r.ż. jest, podobnie jak jego rodzic (prawny opiekun), uczestnikiem postępowania diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego. Przedstawiciele zawodów medycznych, udzielający mu określonych świadczeń, muszą je, po pierwsze, poinformować o wszelkich kwestiach, które są z nimi związane. Po drugie natomiast, by je zrealizować, muszą uzyskać zgodę osoby, która jak wspomniano ukończyła lat 16. W prawie zasada ta określana jest mianem tzw. zgody kumulatywnej. Jak widzimy, dochodzi tutaj do swoistej kumulacji zgód, które mają charakter równorzędny. Na przykład lekarz, chcąc przeprowadzić operację na siedemnastoletniej osobie, musi powiadomić ją w zrozumiały sposób o tym, czym jest ów zabieg. Musi także na podstawie tego opisu uzyskać jej akceptację. Podobne działania kierowane są jednocześnie w stronę rodziców (lub opiekuna prawnego). Bez wspomnianych akceptacji działanie to byłoby niemożliwe. Sprzeczne opinie małoletniego i rodzica / opiekuna prawnego, zmuszają lekarza do konieczności wystąpienia do sądu opiekuńczego o zgodę na podobne, chirurgiczne działanie. Trzeba jednak pamiętać, że podobna formalna reakcja konieczna jest dopiero w momencie, w którym z perspektywy medycznej operacja wydaje się na przykład mieć niezbędny charakter. W sytuacji, w której lekarz ratuje życie dziecka – o czym trzeba pamiętać – nie jest konieczna ani zgoda dziecka, ani jego rodziców, ani nawet wspomnianego sądu opiekuńczego (szczegółowo opis podobnych działań znajdziemy w treści ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Ważny głos

Zacytowany we wstępie fragment pochodzi wprost z treści Konstytucji RP. To w ustawie zasadniczej zwrócono uwagę, iż na terenie Polski zdanie wypowiedziane przez dziecko winno być zawsze wysłuchane. Zasada ta wprost odnosi się do formuły przejętej przez Konwencję Praw Dziecka ONZ, której 30. rocznicę ogłoszenia obchodziliśmy 20 listopada tego roku. To właśnie we wskazanym tutaj, najczęściej ratyfikowanym na świecie dokumencie, wskazano w kilku miejscach na kluczowe w relacjach z małoletnim zasady. Podkreślono m.in., iż dziecko ma prawo do wypowiedzi w każdej dotyczącej jego osoby sprawy sądowej lub administracyjnej. Konwencja przypomina (podobnie jak Konstytucja RP), że prawa dziecka są w sposób najpełniejszy realizowane w rodzinie, a zatem w środowisku, które z założenia winno wspierać młodą osobę oraz troszczyć się o nią. Polskie przepisy prawno-medyczne bardzo mocno odnoszą się do podobnych zasad. Dlatego w znacznej większości sytuacji zdrowotnych to rodzice podejmują za dzieci decyzje. Jest to stan częstokroć krytykowany w czasach dzisiejszych jako przejaw niezrozumiałego paternalizmu. Nie jest to jednak formuła pozbawiona podstaw. Prawdą jest, że dzieci mają obecnie w istocie nieograniczony dostęp do informacji. Pytanie jednak, jakie pojawia się w tym przypadku, brzmi: Czy dostęp do wiedzy powoduje automatyczne pojawienie się możliwości i umiejętności odpowiedzialnego dysponowania wiedzą? Polskie przepisy do 16. r.ż. w znacznej większości przypadków powierzają rodzicom ostateczną decyzję w zakresie podjęcia, lub nie podjęcia, konkretnych interwencji wobec dziecka. Po ukończeniu 16. r.ż. dziecko staje się współdecydentem. Jest to zatem, przewidziany przez polskie ustawodawstwo, proces swoistego wychowania dziecka do prawa.

Konkluzja

Z całą pewnością dzieci są szczególnymi pacjentami. W podsumowaniu warto zatem zwrócić uwagę na kilka istotnych w tym obszarze kwestii…

– Po pierwsze: rodzice nie mogą działać przeciw życiu i zdrowiu dziecka, jest to przykład interwencji naruszającej standardy władzy rodzicielskiej.

– Po drugie: dziecko w każdej sytuacji ma konstytucyjnie gwarantowane prawo do wypowiedzi.

– Po trzecie: polskie ustawodawstwo gwarantuje dziecku do 16. r.ż. uzyskanie niezbędnych informacji dotyczących planowanego działania medycznego (kluczowych z racji wykonania np. zabiegu).

– Po czwarte: każde dziecko jest traktowane jako szczególny pacjent. Konstytucja RP wskazuje m.in. dzieci jako tych świadczeniobiorców, którzy w zakresie ochrony zdrowia winni znajdować się pod szczególną opieką państwa. Stąd też podjęcie działań medycznych wobec małoletniego jest realizowane bez względu na inne okoliczności administracyjne, np. ubezpieczenie rodziców.

– Po piąte: każde dziecko bez względu na wiek ma prawo jako pacjent do: poszanowania godności, intymności i prywatności oraz do świadczeń zdrowotnych zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej, do opieki duszpasterskiej, do ochrony praw oraz poszanowania życia rodzinnego.