Rzecz o specjalizacji

Kazimierz L. May

Nie trzeba przekonywać młodych ani średnio wiekowych lekarzy, że specjalizowanie się a ściślej – zdobywanie papierka specjalisty, to zmora i wielkie marnotrawstwo czasu lekarzy w Polsce.

Sam pomysł uzyskiwania tytułu specjalisty w jakiejś dziedzinie medycyny narodził się po wojnie. Wpływ przodującej medycyny radzieckiej był tu niewątpliwy. Przyznawano wtedy wszystkim lekarzom, którzy mogli udokumentować swoje doświadczenie medyczne, odpowiednie tytuły "specjalistów". Pewna część lekarzy takiego tytułu jednak nie otrzymywała i tak rozpoczął się "wyścig do papierka", trwający do dzisiaj.

Wyścigi te są stymulowane faktem, że papierek specjalisty jest warunkiem otrzymania stanowisk w służbie zdrowia (publicznej). Właściwie nikt przeciw takim zwyczajom nie protestował, bo wydawało się logiczne, że jak ktoś może się wykazać odpowiednim papierkiem, to jest mądrzejszym lekarzem i lepiej leczy pacjentów.

Niestety, nie ma danych jak często taka opinia okazuje się błędna.

Z biegiem lat zagadnienie "specjalizacja" zaczęło żyć własnym życiem. Pojawili się tzw. kierownicy specjalizacji, organy kwalifikujące kandydatów do "specjalizowania się", zwyczaje różnych "stażów specjalizacyjnych", wreszcie – podział na specjalistów lepszych i gorszych, tj. I i II stopnia, oczywiście z różnymi "uprawnieniami".

Tysiącom lekarzy w Polsce brak odpowiedniego papierka uniemożliwiał objęcie funkcji czy stanowiska, na których mogli pracować z pożytkiem dla pacjentów. Oczywiście, takie sytuacje dotyczyły (i dotyczą) części lekarzy. Koneksje, dawniej partyjne, a obecnie rodzinno-finansowe, mogły i mogą usunąć formalne przeszkody, głównie dzięki tzw. stopniom naukowym (doktoratom, habilitacjom), ba, nawet profesurom.

Profesor kliniki chorób wewnętrznych (zresztą doskonały lekarz), gdy chciał zostać kierownikiem kliniki chorób płuc, "specjalizował się" u dużo młodszego profesora, kierownika kliniki chorób płuc w odległym mieście. Nie wchodźmy w szczegóły, jak taka "specjalizacja" wyglądała. Inny, internista (też profesor), nie miał takich skrupułów. Nazwał swoją klinikę po prostu kliniką chorób płuc (a przed 1989 r. jako partyjny mógł to zrobić), swoich asystentów wysyłał zaś na specjalizację z chorób płuc do odpowiednich klinik. Nie posiadając asystentów i adiunktów bez specjalizacji, nie musiał już nikogo "specjalizować" w chorobach płuc.

Podobnych przykładów znamy wiele. Specjalista chorób płuc (oczywiście profesor i także partyjny) spokojnie obejmował klinikę chorób wewnętrznych. W innym mieście – immunolog internista obejmował klinikę chorób płuc, a ponieważ był inteligentny, od swoich asystentów szybko się uczył pneumonologii, i oczywiście prowadził egzaminy specjalizacyjne (zresztą bez zarzutu). W jeszcze innym mieście – anatomopatologowi kierownictwo kliniki pulmonologii jednak "nie wyszło". Został odwołany, bo zbuntowali się asystenci. Takie były kulisy obejmowania wielu stanowisk w polskiej medycynie.

To jednak nie znaczy, że musiała ona na tych zwyczajach tracić. W "pokrewnych specjalizacjach" jeszcze 20-30 lat temu wykształcenie i doświadczenie lekarskie były bardzo podobne. Internista mógł się okazać świetnym immunologiem, a chirurg ogólny – traumatologiem lub anestezjologiem. Przykładem z bliskiej zagranicy jest znany profesor alergolog, z wykształcenia ortopeda. Kiedy zaczynał się uczyć alergologii w odpowiednim centrum, nikt go o żaden papierek nie pytał; liczył się dyplom lekarza.

I tu zmierzam do zasadniczej tezy: specjalistą można nazwać każdego lekarza, który jest w stanie wykazać się leczeniem odpowiedniej liczby chorych z jakąś grupą chorób lub umie się posługiwać odpowiednią aparaturą diagnostyczną i leczniczą.

Cóż bowiem w ostatnich dziesięcioleciach się stało w medycynie? Otóż wprowadzono olbrzymią liczbę nowych, często rewolucyjnych metod diagnostycznych i leczniczych. Profesorowie i świeżo upieczeni lekarze zaczęli startować w ich stosowaniu z umiejętnościami i doświadczeniem jednakowego stopnia. Jestem przekonany, że wielu (a może większość) młodszych lekarzy szybciej zdobyło doświadczenie w ich wykorzystaniu niż tzw. ich nauczyciele. A dotyczy to w istocie wszystkich przewlekłych chorób w kardiologii, pulmonologii, endokrynologii i wielu innych.

Kto jest zatem lepszym "specjalistą"? Kierownik kliniki ortopedycznej czy chirurg po 6 latach pracy, który wykonał np. 100 operacji wszczepienia endoprotezy? Pomimo jednakowej nazwy specjalizacji – są oni zupełnie różnymi "specjalistami". Przypuszczam, że często ów kierownik dba tylko o to, aby ten młodszy nie prześcignął go pod względem doświadczenia. A w tzw. kardiologii inwazyjnej? Czy w odniesieniu do angioplastyki lub "stentowania" nie istnieje możliwość podobnych sytuacji?

Cóż właściwie znaczy obecnie "specjalista chorób wewnętrznych" albo "specjalista chorób dzieci"? Według mnie tyle, że być może są oni jakoś tam doświadczonymi lekarzami, a na pewno – tylko to, że jeden zajmuje się dorosłymi, a drugi dziećmi! Nic więcej. No, może i to, że posiadacze tej specjalizacji przez minimum 6 lat pracowali na oddziałach szpitalnych. Ale i często było to raczej zatrudnienie niż rzeczywista działalność lecznicza. Papierek o specjalizacji nie zaświadcza bowiem, ilu dany lekarz pacjentów prowadził, obserwował, leczył. Znam internistkę, która w ciągu roku wypisała 13 chorych (było to w czasach, kiedy "trzymanie" pacjenta na oddziale było nagminne). Takich specjalistów od leczenia 13 chorych rocznie w klinikach było wielu. Jakież mogli oni zdobyć doświadczenie, zwłaszcza że na oddział trafiali nierzadko ci sami chorzy?

Niemniej – prawie wszyscy nasi specjaliści w różnych dziedzinach medycyny walczą jak lwy, aby wszelkie istniejące "specjalizacje" utrzymać, a nawet rozszerzyć.

"Specjalizowanie" młodych lekarzy to bowiem czysty interes. Nie dość, że tzw. kierownik specjalizacji dostaje pieniądze, ale nadto – ma do pracy oddanego "wasala". Może go wysłać na staż, albo nie wysłać. Może mu pracę zorganizować, albo zdezorganizować. Może go "dopuścić" albo "nie dopuścić" do egzaminu na podstawie własnej oceny jego umiejętności. Może wszystko, na pewno zaś – wykorzystywać specjalizanta do własnych celów przy tzw. pracy naukowej. Specjalizant mu, mówiąc językiem gwarowym, "nie podskoczy". Nawet odejść nie może, bo różne "zgody" trzymają go w ryzach. A przy tym wszyscy (tzn. kierownicza kadra "naukowa") twierdzą, że specjalistów mamy za mało (!).

Przed laty zadałem pytanie kardiologowi w Anglii: ilu jest u was kardiologów? Odpowiedź brzmiała: 56. Za kardiologów uważano bowiem tylko tych niechirurgów, którzy współpracowali z kardiochirurgami. Choroba wieńcowa była domeną internistów. Ilu wtedy mieliśmy w Polsce kardiologów? Ponad 500. Ale kardiochirurgia była śladowa.

W 2005 roku sytuacja jest zupełnie inna. Rozwija się kardiologia inwazyjna, mamy tu ogromny postęp. Kardiologiem powinien mieć prawo zwać się tylko ten, kto na tym polu działa. I co się okazuje?

Zdaniem prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, mamy w Polsce 1378 specjalistów kardiologów. A ile jest ośrodków, które wykonują angioplastykę? 30? A w każdym: 1-2, może 3 lekarzy, którzy umieją to robić. A podobno kardiologów w Polsce jest za mało.

Ze specjalistami chorób płuc jest jeszcze ciekawiej. Kiedy przed kilku laty w Polsce nowych zachorowań na gruźlicę płuc było ok. 14 tys. rocznie, postulowano, że specjalistów chorób płuc powinno być 2000 (!). Uważano widocznie, że leczyć raka płuc, astmę czy zapalenie oskrzeli powinni nie onkolodzy czy interniści, ale właśnie ci wysoko kwalifikowani pulmonolodzy.

Dyskutując o "specjalizacji" w medycynie, trzeba postawić sobie 2 pytania: Pierwsze: czy w ogóle jest ona potrzebna? I drugie – jak ocenić, czy ktoś na tytuł specjalisty zasługuje?

I tu nasuwa się wiele wątpliwości. Po bliskim już upadku państwowej organizacji w polskiej medycynie będzie oczywiste, że tak, jak to się odbywa w krajach Europy Zachodniej, o zatrudnieniu lekarza (na wyższym stanowisku) będą decydować jego świadectwa pracy i opinie przełożonych oraz publikowane prace, a nie – papierek o specjalizacji.

Kierowników specjalizacji nigdzie na świecie nie ma. Lekarze specjalizują się pracując przez odpowiednie okresy (lata) w różnych, wymaganych przez przepisy oddziałach czy klinikach (decydują zaś o tym izby lekarskie). W Niemczech np. egzaminy specjalizacyjne organizowane są przez izby lekarskie, ale tylko – ustne, bo i tak najważniejsze jest udowodnienie przez kandydata praktycznego doświadczenia. Np. w alergologii (specjalność przecież ambulatoryjna) musi on wykazać się opieką nad minimum 600 pacjentami (opieką, a nie – jednorazową wizytą), w chirurgii – liczbą i jakością przeprowadzonych zabiegów oraz pracą w co najmniej 2 ośrodkach. W sumie – papierek specjalisty to przeważnie "automat" i chyba niewiele daje.

Ale jak to inaczej oceniać? Chyba właśnie tak, jak Niemcy. Doraźnie, przy izbach lekarskich, i już.

Można też w stylu angielskim. W środkowej Anglii (Craven, Horrogate District), aby zostać GP (general practioner), tj. odpowiednikiem naszego "lekarza rodzinnego", trzeba być przez rok asystentem w oddziale szpitalnym, następnie po 6 miesięcy pracować w 4 różnych dyscyplinach medycyny (też w szpitalu), następnie przez rok pracować w ambulatorium pod nadzorem innego GP, a w końcu – zdać pisemny egzamin testowy, i wtedy otrzymuje się certyfikat RCGP (Royal College of General Practioners).

Nasi "specjaliści" medycyny rodzinnej są w porównaniu z tymi wymogami po bardzo "krótkiej ścieżce".

Złożoność życia współczesnego człowieka, wielki rozwój medycyny, technologii diagnostycznych i leczniczych powodują, że w rozpoznawaniu choroby i jej leczeniu często musi brać udział zespół lekarzy. Zarazem, że o poziomie opieki zdrowotnej w każdym kraju przesądza działalność lekarzy rodzin (lekarzy rodzin, a nie – lekarzy rodzinnych). To od efektów ich działalności zależy liczba prawidłowo leczonych chorych oraz liczba chorych wymagających ciągłej opieki szpitalnej i społecznej. Lekarz rodzin spełnia bowiem bardzo ważne zadania w systemie: jest "ordynatorem" leczenia wszystkich chorych oraz "przywódcą" zdrowia dla nie chorujących członków każdej rodziny.

Używając słownictwa administracyjnego – lekarz rodzin jest również specjalistą funkcjonującym w społecznym systemie ochrony zdrowia, leczącym wszystkich członków każdej rodziny, promującym zdrowie i zapobiegającym chorobom.

Taką była niegdyś działalność lekarska, która powodowała, że lekarze byli w społeczeństwie bardzo szanowani.

Już Hipokrates, około 2400 lat temu, domagał się od lekarza, aby po przybyciu do nowej, nieznanej miejscowości poznał jej klimat, glebę, sposób życia mieszkańców, ponieważ "Ten tylko, kto dokładnie zaznajamia się z warunkami życia w miejscowości, będzie z powodzeniem pracował w niej w charakterze lekarza. Dzięki temu nie znajdzie się w kłopotach w leczeniu chorób, nie będzie czynił błędów". Człowiek chory nie może bowiem być leczony w oderwaniu od warunków, w których żyje – razem ze swoją rodziną. Także dzisiaj, gdy rozpoznajemy wiele nowych chorób pochodzenia genetycznego, metabolicznego, nowotworowego, czy będących następstwem nieprawidłowego odżywiania się, małej aktywności fizycznej itp. Tym wszystkim musi zajmować się specjalista lekarz rodziny. Z tego względu, tj. powodów merytorycznych, jak i deontologicznych – obowiązkiem każdego lekarza specjalisty jest przekazanie lekarzowi rodziny danego pacjenta swojego rozpoznania choroby i zaleceń co do sposobu jej leczenia.

Podstawowym błędem we wprowadzeniu opieki rodzinnej w Polsce było i jest to, że podzielono lekarzy na lepszych i gorszych, określając "lepszych" jako "specjalistów", a "gorszych" – jako "niespecjalistów". Naruszyło to tradycyjny szacunek dla każdego lekarza, zlekceważyło fakt, że każdy lekarz ma jednakowy uniwersytecki dyplom. Administracyjny sposób myślenia spowodował i to, że chory nie jest leczony jako jednostka psychosomatyczno-kulturowa, lecz leczone są przez różnych lekarzy jego narządy czy układy.

Bliska współpraca lekarzy biegłych (znawców) patologii narządów czy układów z lekarzami będącymi opiekunami zdrowia całej rodziny chorego jest celem, do którego musimy dążyć.

Taka współpraca, oparta na zasadach deontologii lekarskiej, sprzyja rozwijaniu się wzajemnego szacunku między lekarzami wspólnie leczącymi chorego. Chory odczuwa zaś, że opiekujący się nim lekarze są zainteresowani osiągnięciem sukcesu terapeutycznego.

Apeluję zatem do młodych lekarzy. Koledzy, nie zawracajcie sobie głowy zdobywaniem "specjalizacji". Dbajcie natomiast, by móc się wykazać liczbą wykonanych zabiegów lub chorych pod waszą obserwacją, liczbą przeprowadzonych badań, np. endoskopii, pracą w pracowni specjalistycznej. Bo w Waszej pracy bardziej będzie się liczyć to właśnie, niż zbieranie "punktów edukacyjnych" lub papierek "specjalisty".

Przynajmniej – w oczach tych, którzy będą Was zatrudniać: przyszłych kierowników jednostek leczniczych (w kraju i zagranicą), choć oczywiście nie w oczach (wkrótce już byłych) polityków – menedżerów zdrowia.

PS. Panu Profesorowi Edwardowi Rużyłło autor dziękuje za cenne uwagi przy opracowywaniu tematu.

Dr hab. med. Kazimierz May jest specjalistą chorób wewnętrznych i alergologii