Założenia do nowej ustawy o Funduszu

Aleksandra Gielewska

Gdy zamykamy numer jest już gotowe, ale nieznane jeszcze opinii publicznej opracowanie zespołu ekspertów powołanego przez ministra zdrowia. Nieoficjalnie wiadomo, że jego członkowie zaakceptowali już wcześniej diagnozę przygotowaną przez prof. Cezarego Włodarczyka oraz projekt zmian w organizacji płatnika i finansowaniu świadczeń, opracowany głównie przez dr Katarzynę Tymowską. O szczegółach jeszcze dyskutują. Dokument (ponad 150 str.), jeśli zostanie zaakceptowany przez szefa resortu i rząd, poznamy zapewne ze strony internetowej MZ. Poniżej – najważniejsze dla świadczeniodawów propozycje ekspertów.

Pozostaje składka

Składki zbierane będą jak dotąd przez ZUS i KRUS, trafią do centrali NFZ. Ich alokacja pomiędzy regiony, poziomy opieki czy świadczeniodawców, określona w ustawie, ma eliminować uznaniowość w podziale tych środków i zmniejszać koszty obsługi systemu. Oddziały NFZ otrzymywać będą pieniądze z centrali wg liczby mieszkańców i struktury demograficznej (przy stopniowym zmniejszaniu różnic między województwami).

Wszystkie świadczenia, w tym usługi wysokospecjalistyczne, ratownictwo medyczne i programy zdrowotne, finansowane będą przez NFZ (wzrośnie odpowiednio składka na pokrycie tych wydatków ponoszonych dotychczas przez budżet, ale ten wzrost będzie kompensowany zmniejszeniem dochodów budżetowych z PIT). NFZ, zarządzający środkami ze składki, może być albo państwową osobą prawną, albo państwowym funduszem celowym (prezesa wybierać będzie rada nadzorcza powoływana przez szefa rządu).

Centrala NFZ będzie zawierać umowy na usługi wysokospecjalistyczne (udzielane przez instytuty i jednostki naukowo-badawcze o zasięgu krajowym) i je finansować, a 16 regionalnych oddziałów NFZ (docelowo będą mogły się one łączyć) – wszystkie pozostałe umowy. Oddziały uzyskają autonomię (z czasem, po wprowadzeniu standardów postępowania medycznego, jednolitych taryf i jednolitych warunków świadczenia usług, co ma zapobiegać przerzucaniu kosztów, niecelowości wydatków czy niegospodarności).

Opieka dla służb mundurowych (bez członków ich rodzin) byłaby finansowana z budżetu resortów: MSWiA, MON i MS.

Rezerwy budżetowe na inwestycje centralne będą istniały tylko do czasu ukończenia rozpoczętych budów. Wszelkie inwestycje mają być bowiem finansowane z odpisów amortyzacyjnych i narzutów na koszty usług finansowanych przez NFZ (narzuty kalkulowane będą wg średnich wydatków budżetowych na inwestycje centralne z 5 ostatnich lat i także zostaną pokryte ze wzrostu kompensowanej składki).

Jak będą finansowane świadczenia

Przede wszystkim – przez budżety globalne. W poz – przyznawane na podstawie stawki kapitacyjnej. Wyższe stawki kapitacyjne będą przewidziane dla opieki koordynowanej: poz i specjalistyki ambulatoryjnej (także – zapewnianej w szpitalach finansowanych przez oddziały NFZ). Budżety globalne szpitali powstaną na podstawie analizy dotychczasowej działalności i z uwzględnieniem kosztów jednostkowych świadczeń. Będą też stawki za pewne rodzaje usług (stałe albo degresywne – w przypadku wzrostu liczby). Stawki stanowiące podstawę szacowania budżetów globalnych szpitali i w opiece ambulatoryjnej muszą gwarantować co najmniej odtworzenie majątku.

Samorządy będą mogły wspierać swoje zakłady prowadzone w różnych formach prawnych, nabywać dla mieszkańców dodatkowe świadczenia, realizować zadania z promocji zdrowia.

Czego nie wolno NFZ

Po pierwsze – tworzyć zasad alokacji środków w systemie finansowanym ze składki. Po drugie – ustalać warunków, które muszą spełniać świadczeniodawcy. Po trzecie – regulować stawek.

Co będzie robić NFZ

Pełnić nadzór nad wydatkowaniem środków publicznych na zdrowie, kontrolować medyczne aspekty realizowanych umów (zgodnie z ustaleniami Agencji ds. Technologii Medycznych – ATM), upowszechniać informacje na temat możliwości leczenia się pacjentów (z uwzględnieniem wskaźników jakości w poszczególnych zakładach).

Warunki i wymagania stawiane świadczeniodawcom będą jawne, podobnie jak treść umów oraz informacje o stopniu ich realizacji. W procedurze przeglądu ofert przez NFZ oraz uzgodnień ze świadczeniodawcą jego budżetu globalnego – będą mogły być jednak stosowane stawki niższe niż maksymalne.

Samokontrola i sankcje

Z czasem, po wdrożeniu obowiązujących standardów medycznych (wymaganych od zainteresowanych udzielaniem usług za środki publiczne) i wprowadzeniu audytu wewnętrznego w działalności medycznej (przez świadczeniodawców i zarządy Koordynowanej Opieki Zdrowotnej – KOZ, a w przypadku praktyk indywidualnych – z udziałem stowarzyszeń i kolegiów medycznych), upowszechni się samokontrola. Toteż wiele dotychczasowych funkcji nadzoru w systemie nie będzie realizowanych. Audyt zewnętrzny prowadzić będą natomiast instytucje akredytujące; stymulować on również będzie poprawę jakości (docelowo – tylko podmioty akredytowane otrzymają środki publiczne).

- Bardziej opłaca się tolerować margines błędu niż szczelnie wszystko kontrolować. Oczywiście, wykryte oszustwa byłyby surowo karane – uzasadnia prof. Włodarczyk.

Agencja ds. Technologii Medycznych (ATM)

Ustalać będzie i okresowo nowelizować zalecenia i standardy medyczne, warunki, jakie musi spełniać świadczeniodawca, by uzyskać dostęp do środków publicznych, ale również – wymagania wobec instytucji akredytujących świadczeniodawców. ATM powinna powstać jak najszybciej, uważają eksperci, w drodze nowelizacji obecnej ustawy o NFZ, by rozpoczęła działalność jeszcze w br. (dzięki tegorocznej rezerwie budżetowej).

Koszyk świadczeń

Na początek – będzie to lista negatywna ustalona w ustawie, z czasem – określone przez ATM standardy postępowania (głównym kryterium "wyrzucania" świadczeń z koszyka będzie niska relacja koszt-efekt). Świadczenia gwarantowane byłyby w 100% finansowane ze środków publicznych, a rekomendowane przez ATM – częściowo współpłacone (bezpośrednio z kieszeni pacjenta lub przez prywatne ubezpieczenia dodatkowe). Głównym celem jest racjonalizacja wolumenu świadczeń.

Agencja ds. Taryf w Opiece Zdrowotnej (ATOZ)

Ustalałaby maksymalne taryfy (współpracując przy tym ze świadczeniodawcami; podobnie zresztą przy opracowywaniu standardów medycznych, co zlecałaby profesjonalistom, tj. instytutom, akademiom medycznym, stowarzyszeniom, konsultantom krajowym i in.).

Równość podmiotów, mniej biurokracji

Każdy zakład (również ich sieć zarządzana w ramach KOZ), spełniający warunki i wymagania państwowych agencji regulacyjnych, miałby prawo do przyjmowania pacjentów za środki publiczne.

Warunek: musi spełniać wymogi, akceptować taryfy ATM i zasady korzystania przez pacjentów z takiej opieki, poddawać się kontroli, a w przypadku współpłacenia – pobierać opłaty w wysokości i wg ustawowo określonych zasad, docelowo – zapewniać świadczenia zgodnie ze standardami ATM, wreszcie – podpisać umowę z NFZ.

Ponieważ uprawnienia do świadczeń są uprawnieniami obywatelskimi, jak uznali eksperci, świadczeniodawca nie będzie już sprawdzał, czy pacjent lub ktoś w jego imieniu zapłacił składkę (nadzór nad jej opłaceniem i egzekucją jest obowiązkiem organów władzy państwowej).

Regulowane wejście do systemu

Dla nowych podmiotów będzie możliwe po spełnieniu ustalonych wymogów i jeśli istniejące dotąd instytucje zdrowotne "wypadną" z udzielania świadczeń ze środków publicznych.

Najprościej dokonać tego będzie można jednak poprzez współpracę z zarządem KOZ otrzymującej środki na duże zakresy świadczeń (zarząd KOZ będzie mógł ustalać dodatkowe, własne wymogi), po poddaniu się uprzedniej procedurze kontroli wymagań i podpisaniu umowy z NFZ.

NFZ raz w roku, przed podpisaniem umów na rok następny lub aneksów do umów wieloletnich, oceniać będzie oferty nowych podmiotów zainteresowanych uzyskaniem środków publicznych na opiekę dla obywateli RP i - ewentualnie – dopuści je do systemu (działalność Urzędu Ochrony Konsumenta i Konkurencji oraz pojawianie się w systemie nowych podmiotów powinny, zdaniem ekspertów, eliminować monopol dotychczasowych świadczeniodawców, zwłaszcza nie uzyskujących efektów skali).

Bez poślizgu

15 marca, zgodnie z zapowiedzią, zespół ekspertów powołanych przez ministra zdrowia L. Sikorskiego zakończył pracę nad propozycjami rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia i założeniami do nowej ustawy o NFZ. Zarekomendował kierunki zmian, rozwiązania doraźne oraz docelowe (po wprowadzeniu w życie przewidywanych w eksperckiej koncepcji nowych regulacji i wypracowaniu dorobku przez nowe instytucje regulacyjne).

Zespół pod przewodnictwem prof. Cezarego Włodarczyka pracował w składzie: dr Katarzyna Tymowska, prof. Stanisława Golinowska, prof. Janusz Zaleski, prof. Hubert Izdebski, prof. Jacek Hołówka, dr Krzysztof Kuszewski, Elżbieta Lubińska, dr Grzegorz Luboiński, prof. Jan Sobiech, prof. Jerzy Szaflik i prof. Mirosław Wysocki.

Czym się eksperci nie zajęli

o Zakresem odpowiedzialności i kompetencjami poszczególnych szczebli władz publicznych w systemie.
o Wielkością oraz strukturą nakładów na ochronę zdrowia w stosunku do PKB. (- Zgadzamy się, że nakłady są małe, ale broniliśmy się przed stwierdzeniem, że za małe; nie są bowiem racjonalnie wykorzystywane – mówił SZ prof. Cezary Włodarczyk.)
o Ograniczeniem wydatków na leki.

System, na jaki nas stać

Strategiczne zmiany, zaprojektowane przez zespół ekspertów ministra zdrowia, są klarowne w intencjach, spójne i logiczne. Ale choć głęboko i zasadniczo podważają fundamenty dotychczasowego systemu – eliminując elementy rynku, konkurencji, wolnego wyboru – nie mają charakteru rewolucyjnego.

Cała propozycja nie porywa rozmachem i nową wizją, nie tworzy mirażu, że stać nas na wszystko. Przeciwnie. Taki system byłby na pewno oszczędny (nb. część tych rozwiązań znamy już od dawna – z projektu ustawy o samorządowej opiece zdrowotnej, autorstwa K. Tymowskiej).

Ochrona zdrowia byłaby więc od 2005 r. współadministrowana przez MZ, NFZ oraz powstające instytucje: Agencję ds. Technologii Medycznych i Agencję ds. Taryf. Świadczeniodawcy otrzymywaliby globalne budżety, mechanizmy finansowe stymulowałyby powstanie i rozwój koordynowanej opieki zdrowotnej, a bariery "wejścia" do systemu zasilanego ze środków publicznych – utrudniałyby wchodzenie doń nowym podmiotom. Jakość wynikałaby zaś ze standardów oraz kontroli ich przestrzegania.

- Pokazaliśmy logikę działania systemu, na jaki nas stać oraz dokonania zmian bez wstrząsów – powiedział SZ prof. Cezary Włodarczyk.

Ale czy taki system uwiedzie i zachwyci polityków, którzy mieliby go zaakceptować, poprzeć i przeforsować? Niespektakularny, nie obiecujący gruszek na wierzbie? Zwłaszcza że to politycy decydować będą nie tylko o kształcie strategicznych zmian, ale i ostatecznych, szczegółowych rozwiązaniach. Czy czeka nas teraz polityczne piekło debat dyktowanych różnymi intencjami i interesami innymi niż dobro wspólne, a potem – piekielna obróbka zaproponowanego modelu, po której niewiele może pozostać z całej propozycji?

Sprzeczność tej koncepcji z poglądami i interesami różnych lobbies i grup biznesowego nacisku, a także – aspiracjami środowisk lekarskich, jest oczywista. I gdzie przy takich rozwiązaniach miejsce i sens Hausnerowskich spółek użyteczności publicznej czy dodatkowych ubezpieczeń? Oraz – po co nam 800 mln traconych na zrealizowanie projektowanego już intensywnie RUM?