Arłukowicz musi odejść?

Znowu zagęszczają się nad nami chmury z powodu ustawy refundacyjnej. Lipiec będzie kolejnym testem – bo wtedy wejdą w życie programy lekowe oraz nowe umowy lekarzy z NFZ na wypisywanie recept.

Transformacja programów terapeutycznych w lekowe ma przebiec bez wpadek. Minister Bartosz Arłukowicz zapewnia, że żaden chory niczego nie straci, bo wszystko, co do tej pory było refundowane, ma być refundowane w dalszym ciągu. Przypominają mi się tu stanowcze zapewnienia ministra z połowy grudnia, że pacjenci mogą się czuć absolutnie bezpiecznie z nową ustawą refundacyjną. A tym razem również prezes NFZ obiecuje, że Fundusz zdąży z kontraktowaniem programów.

Zatem – ogólnie będzie wszystko w porządku, a o szczegółach politycy najwyższych szczebli i tak nie mają pojęcia. O szczegółach mówią jednak lekarze. Już teraz np. hematolodzy widzą, że w obwieszczeniu ministra zabrakło kilku ważnych leków potrzebnych przy leczeniu białaczki i chorych na szpiczaka mnogiego. Zgodnie z ustawą – NFZ zakontraktuje tylko to, co jest w obwieszczeniu. Resort uspokaja, że brakujące leki znajdą się na kolejnych listach. Przy takich argumentach ręce opadają. Ale wiceminister Jakub Szulc, odpowiedzialny za politykę lekową, nie jest ani lekarzem, ani farmaceutą, więc co może wiedzieć o ciągłości leczenia? Do tej pory, mimo dwóch list refundacyjnych, nie udało się naprawić wszystkich błędów popełnionych na liście styczniowej.

Programami lekowymi bardzo zainteresowana jest Infarma, stowarzyszenie firm produkujących leki innowacyjne. Jej raport pokazuje liczne obszary zagrożeń i udowadnia, że zamiana programów terapeutycznych na lekowe wcale nie będzie prosta. W programach terapeutycznych, w których często jedna choroba była leczona wieloma lekami albo jeden lek był stosowany w wielu chorobach, była też opisana kolejność stosowania poszczególnych specyfików. Do tych programów były przypisane badania diagnostyczne i kontrolne, które towarzyszą leczeniu. Wystarczy, że z jakiejś przyczyny konkretny lek wypadnie z refundacji, żeby posypał się cały plan leczenia. Jeden drobny błąd, jedno niedopatrzenie i ucierpi większa lub mniejsza grupa chorych. Czy będziemy się o tym stopniowo dowiadywać w mediach od początku lipca?

Jak nie ustawą, to umową

Drugą lipcową miną są umowy NFZ z lekarzami na leki refundowane. Powinny być podpisane do końca czerwca. W umowach są zawarte te same sankcje przeciwko lekarzom, które były powodem protestu pieczątkowego i doprowadziły do skreślenia zapisów w ustawie.

Umowy jedni lekarze oceniają jako głupotę, inni jako prowokację. Ostatnio NFZ rozpoczął wysyłanie do lekarzy nowych umów upoważniających do wypisywania recept refundowanych.

OZZL skierował wniosek do prokuratury przeciwko prezesowi Paszkiewiczowi, który „stawia się ponad ustawodawcę” i nakłania do ich niepodpisywania. Maciej Hamankiewicz, prezes NRL, napisał list do premiera: „Prezes NFZ świadomie igrając z losem i życiem pacjentów dąży do zaostrzenia i tak napiętej sytuacji w ochronie zdrowia”. Zaapelował też o odważne działania, „by zapobiec ludzkim nieszczęściom, u źródeł których stoi instytucja od Pana w pełni zależna”.

Nie wiadomo, czy Hamankiewicz ma na myśli dymisję prezesa NFZ, czy osobistą interwencję premiera, by NFZ odstąpił od prowokacyjnych umów.

Resort zdrowia w tym sporze przyjął pozycję obserwatora. Jego rzeczniczka przekonuje, że umowy cywilnoprawne między NFZ a lekarzami to nie jest sprawa ministerstwa. Sam minister Arłukowicz też umywa ręce i argumentuje, że przecież NFZ musi stać na straży pieniędzy publicznych. Ale jednocześnie przyznaje, że jako minister nie ma wpływu na sposób przeprowadzania kontroli przez płatnika. Nie wyklucza, że zamiast tropienia poważnych wykroczeń mogą one być szukaniem dziury w całym, by zarobić na drakońskich karach i odzyskać jak najwięcej pieniędzy.

Wydawało się, że argumenty za i przeciw karaniu lekarzy za błędnie wypisane recepty były już użyte przez wszystkie strony sporu przy okazji styczniowej nowelizacji ustawy. Ale nie. Wracamy do początku. Poseł Stefan Niesiołowski uważa, że minister Arłukowicz niepotrzebnie się wycofał pod naciskiem lekarzy. Publicyści przytaczają stare argumenty, że muszą być jakieś sankcje przeciw nieuczciwym lekarzom, wyciągającym grosz publiczny dla siebie, przy pomocy nieuczciwych interesów.

Sankcje są i zawsze były. Przypomina mi się słynna sprawa dr Ilony Rosiek z Krakowa sprzed kilku lat. Stanęła przed sądem za to, że wypisywała recepty na refundowane leki bezdomnym, przez co naraziła małopolską kasę chorych na stratę 100 tys. zł. Sąd sprawę umorzył, ze względu na „niską społeczną szkodliwość czynu”. To i tak dobrze, że jej działania, polegające na łagodzeniu skutków złego prawa zostały ocenione jako niska społeczna szkodliwość. Gdyby „Judymowa” miała zawartą z NFZ taką umowę, jaką obecnie prezes Funduszu proponuje lekarzom, straciłaby dorobek całego życia, bez sądu. W dzisiejszym systemie zdrowia nie ma miejsca na Judymów.

Treść umów, jakie lekarze muszą podpisać z NFZ, miała być owocem współpracy Funduszu z samorządem lekarskim. Taki komunikat podpisała jeszcze w październiku minister Ewa Kopacz, prezesi Paszkiewicz i Hamankiewicz. Skończyło się na deklaracji. W kwietniu Jacek Paszkiewicz zawiadomił premiera, że zakończył negocjacje z NRL, bo „negują oni w wielu punktach treść projektu umowy przygotowanego przez NFZ”. Czyli – negocjacje wg NFZ miały wyglądać tak samo, jak wszystkie negocjacje z płatnikiem: my wam coś proponujemy, a wy to albo akceptujcie, albo się wynoście.

Deklaratywna współpraca i pozorowane konsultacje są zmorą obecnej polityki zdrowotnej. Z tego powodu pakiet Ewy Kopacz nie jest pakietem, ale zbiorem ustaw tworzących niespójne i dziurawe prawo, którego w praktyce nie da się stosować.

Etyka czy interes

„Wybierając formę diagnostyki lub terapii lekarz ma obowiązek kierować się przede wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa chorego oraz nie narażać go na nieuzasadnione koszty” mówi art. 57 KEL. Jeśli lekarze nie podpiszą umów z NFZ i będą przepisywać leki z pełną odpłatnością, narażą pacjentów na nieuzasadnione koszty. Jeśli podpiszą, narażą się na kary ze strony płatnika, często z winy niespójnych przepisów ustawy. Zamieszanie z lekami, które mają być przepisywane zgodnie z ChPL, zamiast z wytycznymi terapeutycznymi, jeszcze się nie skończyło. Już teraz wzrosła liczba recept na pełnopłatne antybiotyki, bo lekarze zaglądają do wskazań rejestracyjnych. Pacjenci płacą pełną cenę, a NFZ oszczędza. Może o to właśnie chodzi?

Gdyby udało się wypchnąć jak największą liczbę chorych poza system refundacji, Fundusz zmieściłby się może w rocznym budżecie przeznaczonym na leki. Bo limit rocznych wydatków NFZ na ten cel jest wyśrubowany. Ustawowe 17% na leki to liczba wzięta z księżyca. W założeniach do ustawy miało to być 20% Wskutek nacisków ministra finansów limit został obniżony do niebezpiecznego poziomu. Nie jest żadnym argumentem, że to średni poziom wydatków unijnych, bo zasada jest taka, że im wyższe wydatki na obywatela per capita, tym niższy odsetek wydatków na same leki. W Polsce wydatki na głowę mieszkańca należą do najniższych w całej UE. Wprawdzie w pierwszym kwartale tego roku NFZ wydał niespełna 20% założonego budżetu, ale pierwszy kwartał był nietypowy. Chorzy bombardowani zapewnieniami polityków, że leki stanieją, na wszelki wypadek porobili sobie zapasy. W następnych kwartałach budżet będzie trudniej utrzymać w ryzach.

Być może nie jest przypadkiem, że członkowie Komisji Ekonomicznej, którzy negocjują z firmami obniżkę cen leków, dostają wynagrodzenie za swoją pracę, a członkowie Rady Przejrzystości, rekomendujący nowe leki do refundacji, nie mogą się doczekać pieniędzy. Państwo nie jest zainteresowane nowszymi terapiami, bo one kosztują.

Polityka resortu

Minister Bartosz Arłukowicz przyjął od początku taktykę wyczekiwania. Zmuszony do kontynuacji polityki poprzedniej minister robił dobrą minę do złej gry. Nie mógł albo nie chciał opóźnić wejścia w życie źle przygotowanych ustaw i zapewniał, że wszystko będzie dobrze. – Monitorujemy sytuację i będziemy reagować – to jego najczęstsza odpowiedź na wszelkie zarzuty. Taka postawa świadczy o tym, że minister nie zdaje sobie sprawy z powagi problemu i nie ma planu naprawy.

W styczniu ta jego taktyka przyniosła nieopisany chaos w aptekach. W kwietniu pojawiło się zagrożenie dla chorych na raka. Co będzie w lipcu, jeśli lekarze odmówią podpisywania umów i wypchną pacjentów poza system refundacji? Antybiotyk za pełną cenę można jeszcze kupić, ale dla chorych przewlekle kupowanie leków bez refundacji jest nie do pomyślenia.

Konflikt między NRL i OZZL a NFZ nie jest sprawą, w której minister może stać z boku i mieć satysfakcję, że tym razem winą będzie obciążony prezes NFZ. Za politykę zdrowotną odpowiada minister. Pół roku jego rządów pokazuje, że sobie z nią nie radzi.