SZ nr 9–16/2015z 12 lutego 2015 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
AOTMiT wyceni, zliczy i co dalej?
Aleksandra Kurowska
Agencja wystartowała z wycenianiem świadczeń, ale jest też szansa, że podejmie się liczenia kosztów pośrednich. Czas pokaże, jak zostanie spożytkowana ta praca.
Fot. Thinkstock
Jedna instytucja, dwa z pozoru różne zadania. Bardzo wiele nadziei pacjentów, firm, świadczeniodawców. Bardzo wiele pracy. Takiej, która może pójść na marne, jeśli decydentom zabraknie odwagi i/lub pieniędzy, a więc, tak czy inaczej, odwagi – do zmian. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z nową, dłuższą nazwą, startuje właśnie z wyceną świadczeń medycznych. Równie oczekiwanym działaniem jest kompleksowe liczenie kosztów i zysków przy rekomendowaniu leków do refundacji.
Koszty pośrednie
Na temat liczenia kosztów pośrednich mówi się w Polsce od kilku lat. W styczniu doszło do małego przełomu w tej sprawie. Opublikowano raport „Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych: metodyka, badanie pilotażowe i rekomendacje”. Na zlecenie Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA przygotowała go po szeregu konsultacji firma HTA Consulting. Pracy w dokument ten włożono wiele, mimo to piszę o małym przełomie, ponieważ w prezentacji dokumentu i debacie o kosztach pośrednich udziału nie wzięli przedstawiciele ani resortu zdrowia, ani NFZ. Za to raportem byli zainteresowani i zaproszenie przyjęli m.in. prezes ZUS oraz przedstawiciele resortu gospodarki i AOTMiT.– Raport przygotowany dla INFARMY, a szczególnie metodyka liczenia kosztów pośrednich, to z punktu widzenia Agencji, pierwszy, bardzo ważny krok w jednolitym podejściu to tego problemu – mówi nam Katarzyna Jagodzińska- Kalinowska, dyrektor Biura Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Przypomina, że dziś w polskich wytycznych oceny technologii medycznych znajduje się krótki zapis, mówiący o tym, że w analizie ekonomicznej można oprócz bezpośrednich kosztów medycznych i niemedycznych uwzględnić również koszty pośrednie. Nie ma jednak metodyki ich liczenia.
– Do tej pory każdy widział i rozumiał koszty pośrednie inaczej, a raport próbuje wypracować jeden, wspólny sposób. Zaprezentowana metodologia była opiniowana przez Agencję, uczestniczyliśmy w kilku spotkaniach, podczas których gorąco dyskutowaliśmy. Znamy więc wszystkie możliwości i ograniczenia tego projektu – dodaje Jagodzińska-Kalinowska. Podkreśla, że nie w każdej chorobie jest w ogóle sens liczenia kosztów pośrednich. Jej zdaniem generalnie choroba musi być przewlekła i dotknąć osób aktywnych zawodowo.
W tym roku Agencja zamierza znowelizować Wytyczne HTA i przedyskutować ze środowiskiem możliwość poszerzenia ich o metodykę liczenia kosztów pośrednich. Głównym problemem w liczeniu kosztów są jednak dane, ich jakość (w tym szczegółowość) i dostęp do nich.
Eksperci, choć nie we wszystkim z raportem INFARMY się zgadzają, inicjatywę tę przyjęli dość entuzjastycznie. Dr Krzysztof Chlebus z I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, były wiceminister zdrowia, podkreśla, że jeszcze kilka lat temu o kosztach pośrednich w Polsce się nie dyskutowało. Zrobiliśmy od tego czasu duży postęp.
Ile za punkt?
Podczas gdy dyskusja o kosztach pośrednich dopiero się rozkręca, sprawa taryfikacji świadczeń medycznych jest przesądzona. Rząd obiecywał powołać do tego osobną instytucję, ale ostatecznie poszerzył od 1 stycznia kompetencje już istniejącej AOTM (obecnie AOTMiT). Agencja już zaczęła zbieranie informacji.– Z tysiąca ankiet, jakie wysłaliśmy, mamy odpowiedzi już z ponad jednej czwartej placówek i stale otrzymujemy kolejne – powiedziała nam na początku lutego Jagodzińska- -Kalinowska. W tym roku Agencja zajmie się wyceną w psychiatrii, opiece paliatywnej i hospicyjnej oraz kardiochirurgią dziecięcą. – Jeśli chodzi o psychiatrię, to z naszych wstępnych analiz wynika, że stawka za osobodzień w szpitalu może być niedoszacowana, dlatego chcemy w pierwszej kolejności zająć się tym obszarem. Już nawiązaliśmy współpracę z kilkoma placówkami, które przekażą nam dane – mówi przedstawicielka AOTMiT.
Przekuć wiedzę w praktykę
Choć zmiany idą zdecydowanie w dobrym kierunku, może być jeszcze za wcześnie na radość. Zarówno w przypadku kosztów pośrednich, jak i wycen pozostaje pytanie: „Co się stanie z tą wiedzą?”W przypadku wyceny świadczeń może dojść do sytuacji, że pieniędzy płatnikowi zabraknie. Choć nieoficjalnie w urzędach wspomina się, że część wycen zostanie ścięta, część podniesiona i zbyt dużego wpływu na plan finansowy Funduszu mieć to nie będzie.
Kluczową sprawą w przypadku taryfikacji jest fakt, że Agencja wyceny będzie podawać relacyjnie, w punktach, a nie w złotych. Z jednej strony to logiczne, z drugiej, otwiera furtkę do tego, by MZ i NFZ miały nadal decydujący wpływ na to, ile pieniędzy trafi do placówek za świadczenia. Wycena punktu należeć będzie do NFZ, który ostatnio w znaczniej mierze stracił swą niezależność wobec ministerstwa.
Taryfikacja może mieć w dłuższej perspektywie i tę zaletę, że może ożywić dyskusje o koszyku świadczeń i dodatkowych ubezpieczeniach, o tym co jest standardem, a na co nas nie stać, ile powinna wynosić składka zdrowotna. Ale niekoniecznie tak się stanie. To wciąż temat bardzo polityczny.
W przypadku kosztów pośrednich nie jest pewne, czy w ogóle i w jaki sposób będą one brane pod uwagę przez AOTMiT. A jeśli już nawet zostaną, to przecież MZ nie musi uwzględniać rekomendacji Agencji, co już obecnie ma przecież miejsce. Problem z kosztami pośrednimi jest też i taki, że nie wiadomo, kto powinien w rządzie odpowiadać za to, by były one uwzględniane. Patrząc resortowo: MZ wydając więcej na leki może zaoszczędzić, np. na hospitalizacjach, ale to raczej nie wystarczy, by przechylić szalę na korzyść wielu nowoczesnych leków. Szefowie resortów pracy oraz gospodarki mogliby to zmienić, licząc koszty po swojej stronie, ale do refundacji się nie dołożą.
Bardziej całościowy ogląd budżetów resortów i instytucji (jak ZUS, KRUS i NFZ) ma minister finansów. Oczywiście ma wiele innych zadań i jest mało prawdopodobne, by pochylił się nad ochroną zdrowia. Jego podejście do silosowej polityki jednak zaczyna się zmieniać. MF ma od zeszłego roku nowy Departament Polityki Wydatkowej odpowiedzialny m.in. za analizowanie efektywności wydatkowania publicznych pieniędzy. Jego przedstawiciel miał wziąć udział w prezentacji raportu INFARMY, ale na miejsce nie dotarł.
Atmosferze wokół prac Agencji na pewno nie będą sprzyjać informacje o tym, jak MZ podchodzi do jej pracy. Na początku lutego „Gazeta Wyborcza” ujawniła fragment listu, jaki wiceminister Igor Radziewicz-Winnicki wysłał do AOTMiT i Rady Przejrzystości. „(…) minister z niepokojem przyjmuje przedkładanie skuteczności klinicznej nad efektywność kosztową”. I sugeruje wydawanie najdroższym lekom negatywnych opinii. Opinia Rady ani prezesa Agencji i tak nie jest dla MZ wiążąca, jedna trzecia pozytywnych rekomendacji nie ma odbicia w refundacji, a niektóre leki z negatywną opinią trafiają na listę. Czemu więc MZ naciska na AOTMiT? Nie chce podczas debat, posiedzeń komisji zdrowia w Sejmie i Senacie, spotkań z organizacjami pacjenckimi, tłumaczyć, czemu lek ma pozytywną ocenę, ale na liście go nie ma.
KOMENTARZ:
W Polsce nadal sporadycznie korzystamy z farmakoekonomiki. Jest wiele metod podejmowania decyzji refundacyjnych. Wydaje się, że w naszym kraju najczęściej wybiera się minimalizowanie bieżących kosztów, jednocześnie marnując środki na stare leki generyczne, których po kilka wersji różnych producentów jest w wielu grupach terapeutycznych. Dlatego nowe leki z dużymi opóźnieniami trafiają na listę refundacyjną. Gdy mamy w planie finansowym NFZ określoną kwotę na dopłaty do leków, MZ i NFZ starają się mieć za to jak najwięcej leków, niekoniecznie tych najbardziej użytecznych, a w miarę możliwości jeszcze coś zaoszczędzić.Inne podejście stosowane jest, np. w Nowej Zelandii, gdzie pracowałem w urzędzie oceniającym technologie medyczne i jednocześnie podejmującym ogólnokrajowe decyzje refundacyjne w imieniu MZ. Tam, gdy do wydania jest, np.100 zł, priorytetem nie są oszczędności, lecz wydanie zaplanowanej kwoty w taki sposób, aby osiągnąć najwyższą użyteczność dla pacjentów – ponieważ zdrowie jest też niejako inwestycją.
Oczywiście zwraca się uwagę na koszty samego leku, ale dokładnie mierzy się też inne czynniki, np. ryzyko i rodzaj powikłań, okres hospitalizacji, samodzielność pacjenta, zdolność powrotu do pracy. Koszty pośrednie to bardzo ważny element decyzji refundacyjnych, brany pod uwagę np. przy stosowaniu metody opartej na tzw. analizie cost-utility analysis uwzględniającej taki współczynnik jak QALY (quality-adjusted life year), czyli korzyść terapii mierzonej liczbą lat życia skorygowaną jego jakością.
To, że w Polsce nie do końca takie metody są stosowane pokazuje chociażby przykład leków dla chorych na cukrzycę. Nowoczesne preparaty, o których refundację lekarze i pacjenci walczą od lat, są nie tylko skuteczniejsze, ale także zmniejszają ryzyko powikłań w tym, np. ryzyko epizodów hipoglikemii. Hospitalizacja z takiego powodu może być bardzo kosztowna. Pozorne oszczędności mogą generować wysokie koszty w innych miejscach budżetu systemu ochrony zdrowia czy ubezpieczeń społecznych.
W mojej ocenie należy rozważyć bardziej aktywne zarządzanie listą refundacyjną i szersze wprowadzenie przetargów w poszczególnych grupach terapeutycznych. W zamian za wyłączność, np. w zakresie refundacji tylko jednej bądź dwóch symwastatyn można by uzyskać oszczędności, które następnie można przeznaczać na refundację nowych leków. Rozważyłbym utworzenie na wzór Nowej Zelandii komercyjnej agendy rządowej realizującej z jednej strony zadania, które obecnie wykonuje AOTMiT, a z drugiej, odpowiadającej za budżet refundacyjny i prowadzącej komercyjne negocjacje oraz kontraktowanie z branżą farmaceutyczną, mając na celu szybkie wprowadzanie nowoczesnych terapii w sposób odpowiedzialny budżetowo.
Lek. Marcin Szuba, dyrektor zarządzający Globalnym Funduszem Medycznym FIZ w Trigon TFI. Przez sześć lat pracował w New Zealand Pharmaceutical Management Agency.