Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 9–16/2018
z 15 lutego 2018 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Algorytmy czy intuicja?

Ewa Biernacka

Procedury redukują dostępną wiedzę do prostych wyborów. Ich sztywne trzymanie się zabija intelektualnego ducha medycyny, który przedkłada podejście zindywidualizowane, wynikające z doświadczenia lekarza.

– W szpitalu praskim doc. Grabowski szedł raz ze swego gabinetu do pracowni RTG i zauważył na wózku na korytarzu chorego o zbolałym wyglądzie, który raz po raz ziewał. Gdy wracał, a chory nadal ziewał, dostrzegł w tym objaw zapalenia otrzewnej i zarządził natychmiastową operację, ratując choremu życie. Tak ten szczęśliwy zbieg okoliczności wspomina, po wielu latach od epizodu – pulmonolog Józef Biernacki. – Tak bywa – wyjaśnia – że w ropniu, w zapaleniu otrzewnej następuje porażenie przepony i trudności z oddychaniem. Tę właśnie dramatyczną koincydencję dostrzegł pan docent w niewinnym ziewaniu.

– Podobnych anegdot każdy lekarz zna wiele, ale też takich intuicji wiele bywa błędnych – komentuje to kardiolog, ordynator Oddziału Kardiologii i Chorób Naczyń w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie, kierownik Zakładu Humanistycznych Podstaw Medycyny UW – prof. Tomasz Pasierski, który bynajmniej nie w potocznie rozumianym farcie upatruje szczęścia/powodzenia/skuteczności lekarskiej.

– W niektórych chorobach poznane czynniki rokownicze czy predykcyjne pozwalają ocenić szanse na wyzdrowienie czy skuteczność terapii. Nie mając tych wskaźników, podajemy wszystkim pacjentom ten sam lek, a tylko niektórzy reagują pozytywnie – mówi profesor. „Komputer” analizujący dane w głowie medyka jest „miękki”, dzięki czemu widzi wyjątki, odstępstwa, nietypowości. – Ja nie układam łamigłówek, ja chorego leczę: jeśli zareaguje na lek, to znaczy, że trafiłem. Ale też pewnego pacjenta długo leczyłem na zapalenie wsierdzia związane ze stymulatorem, wiele objawów ustąpiło, ale cały czas gorączkował. W pewnym momencie – intuicyjnie – zdecydowałem odstawić mu wszystkie antybiotyki. Gorączka ustąpiła i poczuł się o niebo lepiej – wspomina.

– Sfera rokowania w medycynie odznacza się dużą dozą niepewności, bardzo trudno jest wyrokować, ile pacjent będzie żył. Statystyka jest obarczona błędem, a możliwości prognozowania są ograniczone, w jednych chorobach lepsze, w innych gorsze. Lepsze są w stanach ostrych: np. przy dużej utracie krwi szansa przeżycia maleje; gdy chory ma zawał serca, w koronarografii widzimy zwężenie tętnicy, zakładamy stent i podajemy leki – chronimy go przed wszystkimi skutkami zawału. Za to w chorobach przewlekłych, nawet tych nieuleczalnych, organizm osiąga pewnego rodzaju homeostazę w walce z chorobą, a mechanizmy jej osiągania u jednych osób są silniejsze, u innych słabsze, mamy więc wiele danych zmiennych. Kompletnie nieprzewidywalna jest np. długość życia chorego z niewydolnością serca. Co sprawia, że trudno jest go kwalifikować do opieki paliatywnej – wyjaśnia prof. Pasierski.

– Pacjent na ogół przychodzi do lekarza po pewność – wyzdrowieje czy nie. Często nalega na poznanie tzw. prawdy o stanie zdrowia. Lekarz zaś uprawia z chorym pewnego rodzaju grę między mówieniem „prawdy” wprost a pozostawianiem w niepewności – nie zamykając drzwi do nadziei, choćby po to, by nie zaburzyć działania efektu placebo – sądzi profesor.

– Procedury redukują dostępną wiedzę do prostych wyborów. Gdy chory jest absolutnie typowy, można zastosować wytyczne – pod takie przypadki są pisane – mówi profesor. Ale sztywne trzymanie się procedur zabija intelektualnego ducha medycyny. Ten duch preferuje podejście zindywidualizowane, wynikające z doświadczenia lekarza, gdy ma przed sobą – dajmy na to – pacjenta w podeszłym wieku, z chorobami współistniejącymi i z określonym światopoglądem, determinującymi wybór terapii. Wyjście poza standard to nie przypadek, natchnienie czy intuicja. To doświadczenie, czasem trudno uchwytne, nieprzekazywalne. To ono, gdzieś w połączeniach neuronalnych rodzi rozwiązanie. Czujny lekarz, odkrywając coś, co w obrazie choroby nie jest takie jak zwykle – odkrywa skarb! Na tle obrazu typowego dostrzega objaw, „outsidera” i pyta – skąd się wziął, o czym świadczy? Intelektualny wysiłek pozwala zauważyć element nieprzystający do typowego obrazu choroby i wyciągnąć właściwe wnioski – podsumowuje prof. Pasierski.

– W większości przypadków to, co nazywamy szczęściem lub pechem, jest poza naszą kontrolą, np. ekspozycja na niewłaściwe czynniki środowiskowe, zdarzenia, na które mamy niewielki wpływ – sądzi psycholog Tomasz Witkowski. Przytacza specyficzną opinię na temat szczęścia Richarda Wisemana („Kod szczęścia”): ludzie uchodzący za szczęściarzy to ci, którzy chętnie komunikują się z innymi, szczerze z nimi rozmawiają, zwiększają bowiem szanse na odkrycie szczęśliwego zbiegu okoliczności. Ktoś np. wsiada do pociągu, rozmawia ze współpasażerami, i może się okazać, że wśród nich jest jego potencjalny pracodawca czy pracownik, ktoś, kto zna kogoś, kto może mu w czymś pomóc. Mnóstwo rad, które słyszymy, rozmawiając z ludźmi o własnych kłopotach ze zdrowiem, wprawdzie nie zmieni naszego losu, genów czy negatywnego wpływu środowiska, ale może zwielokrotnić pomysły na dojście do zdrowia. Zapewne także lekarz, opowiadając kolegom o swoich wątpliwościach w kwestii np. diagnozy, doświadczenie własne wzbogacając kompetentnymi opiniami, zwiększa szansę postawienia właściwego rozpoznania – uważa psycholog.

Zdaniem Tomasza Witkowskiego trafności diagnoz lekarza i skuteczności ordynowanych przez niego terapii sprzyjają skrupulatność i konsekwencja, postępowanie na podobieństwo algorytmu komputerowego: branie pod uwagę wszystkich okoliczności. Na potwierdzenie – maszyny lepiej niż ludzie przewidują sytuacje nietypowe, np. zachowania samobójcze. Trafność przewidywania nawet doświadczonego psychologa nie przewyższa trafności rzutu monetą. – Niedawno pewien algorytm sztucznej inteligencji – opowiada psycholog – do przeglądania Big Data wychwycił prawdopodobieństwo podjęcia próby samobójczej na podstawie ilości spożywanej melatoniny: skojarzył próby samobójcze ludzi z zażywaniem przez nich w przeszłości dużych ilości melatoniny na bezsenność. Oczywiście, to nie melatonina popychała ich do samobójstwa, tylko cierpiąc na bezsenność, przyjmowali jej coraz więcej, bezsenność coraz bardziej pogarszała ich stan, czego odległą konsekwencją była po wielu latach próba samobójcza. Nawet doświadczony lekarz klinicysta ma małe szanse wychwycenia takiej zależności. Mózg ludzki nie ma mocy obliczeniowych do uwzględnienia tak wielu odległych informacji. Lekarze analizują dane – mówiąc żargonem naukowym – teoretycznie powiązane z jakimś objawem, w jakiś sposób teoretycznie przewidywalne. Nie biorą pod uwagę okoliczności, które mogą się wydawać przypadkowe, a które, jak tu, objawiają silną zależność.

– Pracując dla biznesu, zauważyliśmy i przez wiele lat obserwowaliśmy pewną daną – opowiada Witkowski. – Na pierwszy rzut oka wydawała się nie mieć znaczenia: menedżerowie odnoszący sukcesy to przeważnie byli sportowcy. Wyjaśnienie tego jest bardzo proste: bycie sportowcem w dzieciństwie i we wczesnej młodości łączy się z samodyscypliną: systematyczną pracą, wyrzeczeniem się przyjemności, odraczaniem gratyfikacji. Sporty zespołowe wymagają umiejętności komunikowania się w zespole, pracy na jego rzecz. Osiągnięcia sportowe warunkuje wyuczona motywacja (wygrywanie, medale). Te cechy sprawiają, że ktoś, kto w młodości odnosił sukcesy sportowe, jako 40-latek radzi sobie w biznesie lepiej niż rówieśnik, ma lepszą odporność fizyczną i psychiczną. Powyższe cechy w osobowości lekarza niewątpliwie sprzyjają jego diagnostycznej i terapeutycznej trafności – sądzi psycholog.

Na pewnym oddziale paliatywnym – opowiada dalej psycholog – u pacjentów w stanie terminalnym wprowadzono algorytm sztucznej inteligencji do przewidywania, na podstawie danych znanych też lekarzom, daty ich śmierci. Okazała się trafniej ją prognozować niż lekarski zespół, z natury rzeczy skłonny optymistycznie szacować czas przeżycia terminalnie chorych.

Lekarz w kwestii oceny szans pacjenta staje zawsze przed dylematem moralnym między zasadą „po pierwsze nie szkodzić” a zasadą „lepiej zrobić coś niż nic”. Jedni hołdują tej pierwszej, inni tej drugiej zasadzie, jedni są bardziej, inni mniej skłonni do podejmowania dużego ryzyka. W praktyce mamy dobre i złe przykłady na poparcie obu tych stanowisk. Warto jednak pamiętać, że niegdyś – w erze bezradności medycyny – każda ingerencja, która przynosiła przynajmniej częściową poprawę, jawiła się jako zbawienie, jak choćby lobotomia w neurochirurgii, z perspektywy czasu oceniana jednoznacznie negatywnie, czy upusty krwi, stosowane przez wieki nawet królom, przewijające się przez całą historię medycyny. Pełno jest w dziejach lekarzy ryzykantów, z których jedni ponosili porażkę i teraz ich potępiamy czy skazujemy na niepamięć, inni zaś odnieśli sukcesy i zyskali sławę po wsze czasy, jak Ludwik Pasteur czy wynalazca szczepionki ospy Edward Jenner – analizuje Tomasz Witkowski.

Współcześnie rolę talizmanu na szczęście przejął suplement diety – sądzi psycholog. Zamiast sproszkowanego skorpiona zażywamy magnez B6, wierząc, że nas ochroni przed chorobami.
Narodowa ankieta w Stanach Zjednoczonych na próbie kilkudziesięciu tysięcy osób co kilka lat śledzi m.in. czynniki sprzyjające przedwczesnej śmiertelności. Są w niej pytania o poziom doświadczanego stresu i o przekonanie co do jego szkodliwości. Po 10 latach sprawdzono, ilu ankietowanych żyje, a ilu zmarło, wbrew przewidywaniom (szacunkowi na podstawie statystycznych tablic aktuarialnych). Deklarowany poziom stresu okazał się zmienną niezależną, bez wpływu na przeżywalność. Wpływ na nią miało przekonanie o szkodliwości stresu. W grupie tak deklarującej było więcej osób schodzących z tego świata i umierających wcześniej niż w grupie osób o przekonaniu przeciwnym. Prawdopodobnie – przekonane, że stres nie szkodzi – jednocześnie coś robiły ze swoim zdrowiem, np. uprawiały sport, i nie postrzegały stresu jako szkodliwego czynnika w życiu.

Z innej ankiety amerykańskiej wynika, że osoby przekonane, że są bardziej aktywne fizycznie niż ich rówieśnicy, umierają później niż osoby przekonane, że ich aktywność fizyczna jest niższa niż ich rówieśników – i to niezależnie od ich rzeczywistej aktywności fizycznej.

– Z obu badań wynika, że nasze przekonania mają moc sprawczą – podsumowuje psycholog. To, że powieszę sobie na szyi kamyk i wierzę, że on mi pomaga, nie spowoduje, że stanę się bardziej aktywny i zacznę biegać. Za to moja wiara w fetyszyzującą moc XXI-wiecznych talizmanów: ruch i dietę, zwiększy moją szansę na dłuższe życie. Zawiązując na ręku czerwoną nitkę, wieszając na szyi muszelkę, obkładając dom patyczkami neutralizującymi złą energię – i czując się dzięki temu bezpiecznie – oddaję kontrolę nad swoim życiem na zewnątrz i – oczywiście – jestem w błędzie. Natomiast gdy pilnuję diety czy aktywności fizycznej, działam prozdrowotnie. Wprawdzie nadal mogę umrzeć na raka, ale też moje „eko” i „fitness zabobony” mają szansę pozytywnie wpłynąć na jakość i długość mojego życia.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Prosimy o zmiany

Z Agnieszką Lewonowską-Banach, pielęgniarką, dyrektor Zakładu Aktywności Zawodowej U Pana Cogito Pensjonat i Restauracja w Krakowie; sekretarzem Stowarzyszenia Rodzin Zdrowie Psychiczne; członkinią Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia rozmawia Katarzyna Cichosz.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)

Rak jajnika – nowe przeciwciało monoklonalne

Wodobrzusze jest w raku jajnika niezależnym złym czynnikiem prognostycznym. Podczas gdy odsetek 5-letnich przeżyć w III i IV stopniu zaawansowania raka jajnika bez wodobrzusza wynosi 45 proc., przy wodobrzuszu obniża się do zaledwie 5 proc. Wiąże się to z faktem, że obecność ascitesu wiąże się zwykle z opornością na leczenie chemioterapią. Obiecujacą opcją terapeutyczną jest stosowanie revomabu (catumaxomab) – przeciwciała trójfunkcyjnego podawanego dootrzewnowo u pacjentów z nowotworami EpCAM-pozytywnymi, kiedy standardowa terapia nie jest już możliwa. (...)




bot