Alergia pokarmowa u dzieci i młodzieży

We współczesnym świecie alergia jest zjawiskiem powszechnym; wg różnych autorów szacuje się, że ponad 15% populacji ludzkiej dotknięte jest różnymi chorobami określanymi jako atopowe lub alergiczne. Choroby alergiczne wśród mieszkańców USA plasują się na 4.-5. miejscu pod względem częstości zachorowań po nowotworach, chorobach serca i układu krążenia, układu oddechowego i AIDS.

Największy wskaźnik zapadalności występuje między 15. a 30. rokiem życia, a na astmę oskrzelową np. choruje około 3,5% do 15% populacji wieku rozwojowego. Trzeba tu dodać, że u ponad 60% tych chorych astma ujawnia się bardzo wcześnie, bo do 3. roku życia, zaś u 80% do wieku przedszkolnego. Zachorowalność na astmę jest porównywalna z innymi chorobami z tej grupy (np. atopowym zapaleniem skóry), gdzie a u około 50% chorujących stwierdza się pierwsze objawy w wieku niemowlęcym, a u ok. 70% (a nawet wg niektórych autorów do 90%) do 3 roku życia. Również częstość alergii pokarmowej jest szacowana na ok. 1-3% w ogólnej populacji i na ok. 6-8% wśród dzieci; wcześniejsze badania Hattevig (z 1984 roku) oceniły tę częstość na ponad 15% badanej populacji.

Prowadzone w latach 1997-1999 przez zespół III Kliniki Chorób Dzieci badania epidemiologiczne wśród niemowląt na naszym terenie wykazały, że według oceny rodziców częstość alergii (nietolerancji pokarmowej) wynosi 9,8%. Po obiektywnej weryfikacji diagnostycznej ustalono, że tylko 4,2% badanych dzieci wykazywało cechy kliniczne związane z alergią pokarmową: z tego 1,5% podczas karmienia mieszanego i 2,7% karmionych od urodzenia sztucznie.

Alergia pokarmowa (nadwrażliwość pokarmowa) jest nieprawidłową immunologiczną odpowiedzią organizmu, który reaguje jakościowo odmiennie na zwyczajowo spożywane pokarmy lub związki dodawane do żywności w sposób powtarzalny i odtwarzalny jeśli chodzi o objawy. Jest uznawana za pierwszy kliniczny sygnał potencjalnej choroby atopowej; może się ujawnić w każdym wieku, ale z uwagi na specyficzny stan morfologiczno-biochemiczno-immunologiczny przewodu pokarmowego niemowląt i małych dzieci najczęściej jest stwierdzana w tym okresie życia.

Powstanie objawów chorobowych determinuje jeden z czterech typów rekcji alergicznej wg Gella-Coombsa. Jednakże nadwrażliwość typu natychmiastowego odgrywa istotną rolę w patogenezie alergii pokarmowej u dzieci. Szacuje się, że ten mechanizm odpowiada za ok. 48-50% reakcji organizmu związanej z nadwrażliwością na pokarmy z pozostałych mechanizmów patogenetycznych, cytotoksyczność komórkowa jest odpowiedzialna za 18 do 20% nieprawidłowych reakcji, a  kompleksy immunologiczne za ok. 6%; u ok. 10 chorujących w patogenezie objawów chorobowych są zaangażowane mechanizmy mieszane.

Ryzyko rozwoju choroby atopowej jest przede wszystkim uwarunkowane genetycznie, o czym świadczą rodzinne predyspozycje do jej powstania. W przypadku, gdy oboje rodzice są chorzy, wynosi ono ok. 70%, a gdy jedno z rodziców – ok. 40%. U dzieci z rodzinnym obciążeniem atopią podwyższone stężenie IgE całkowitej (markera immunologicznego atopii) stwierdza się już we krwi pępowinowej dziecka. Jednakże, z uwagi na małą czułość tej metody, nie można tego typu oznaczenia zastosować w badaniach przesiewowych. W świetle ostatnich osiągnięć nauki wydaje się, że rozwój atopii u dzieci jest związany przede wszystkim ze zmniejszonym wytwarzaniem INF-gamma przez limf Th1 w odpowiedzi na alergen.

Zespół objawów klinicznych jedno- lub wielonarządowych powstałych w organizmie po spożyciu pokarmu (pokarmów) lub związków dodawanych do żywności jest często mało specyficzny i może nastręczać lekarzowi praktykowi wielu trudności w ustaleniu diagnozy. Dlatego w diagnostyce różnicowej należy zawsze uwzględnić inne przyczyny choroby: czynniki infekcyjne, zaburzenia metaboliczne, defekty immunologiczne oraz enzymatyczne. Szczególnie trudnym zadaniem wydaje się zróżnicowanie przyczyn dolegliwości u najmłodszych dzieci, tj. 3. r. ż. Musimy pamiętać, iż badanie podmiotowe w tym wieku opiera się głównie na danych przedstawionych przez opiekunów dziecka; współpraca z małym pacjentem jest utrudniona lub często nie pozwala na zastosowanie obiektywnych metod diagnostycznych wykorzystywanych w diagnostyce alergii u osób starszych.

Trudności w ustaleniu przyczyn alergii (nietolerancji) pokarmowej powoduje brak jednego wystarczająco czułego, rozstrzygającego badania, które pozwoliłoby na postawienie jednoznacznej i ostatecznej diagnozy. Nasze postępowanie w tym względzie powinniśmy rozpocząć od wnikliwego badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta oraz zapoznania się z jego sposobem codziennego odżywiania. W kolejnym etapie rozważamy wykonanie punktowych testów skórnych oraz testów z krwi (ocena stężenia IgE całkowitej i alergenowo swoistych IgE w surowicy) w diagnozowaniu alergii IgE-zależnej (atopii). Następnie, poprzez zastosowanie diety eliminacyjnej oraz prób prowokacyjnych (otwarta lub podwójnie ślepa próba prowokacji doustnej kontrolowana placebo), ustalamy ostatecznie związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy szkodliwym pokarmem a stwierdzonymi objawami klinicznymi.

Zebrane w badaniu podmiotowym informacje powinny dotyczyć obciążenia rodzinnego chorobami alergicznymi oraz szczegółów o ekspozycji na poszczególne alergeny. Uzyskanie takich informacji jest bardzo istotne, gdyż do rozwoju alergii pokarmowej poza czynnikami genetycznymi (konstytucjonalnymi) konieczna jest ponadto ekspozycja organizmu na alergeny pokarmowe (trofoalergeny). Wśród czynników ryzyka wymienia się ponadto wczesne wprowadzanie do diety mieszanek mleka krowiego oraz produktów stałych (tzw. weezning time). Oczywiście, istotny jest czas karmienia naturalnego. Jednak jego ochronna rola zapobiegania rozwojowi nadwrażliwości pokarmowej u dziecka jest ciągle przedmiotem dyskusji, wobec faktu obecności tych alergenów w mleku matki, które spożywa jako produkty odżywcze.

W alergii pokarmowej wywiad jedynie sugeruje obecność stanu nadwrażliwości organizmu. W grupie dorosłych pacjentów z dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi, podających w wywiadzie, że źródłem ich problemów jest alergia pokarmowa – Bengtsson na podstawie podwójnie ślepej próby kontrolowanej placbo (DBPCFC) tylko u 42% potwierdził nadwrażliwość na pokarm. Wg Rogera i Burksa wywiad w 39-50% przypadków alergii pokarmowej jest fałszywie pozytywny. Sampson w grupie dzieci z atopowym zapaleniem skóry i z pozytywnym wywiadem oraz dodatnimi punktowymi testami skórnymi, na podstawie prób prowokacyjnych jedynie u  32% potwierdził nadwrażliwość na dany pokarm, a w grupie dzieci z pozytywnym wywiadem i ujemnymi testami skórnymi próby prowokacyjne wypadły ujemnie aż u 92%.

Klinika alergii pokarmowej jest bardzo bogata, szczególnie u małych dzieci. Objawy mogą być jednonarządowe lub dotyczyć kilku narządów (układów) jednocześnie. Z tego też powodu według Clein'a możemy wyróżnić kilka postaci klinicznych nadwrażliwości, opierając się na objawach stwierdzanych w alergii na białka mleka krowiego:

• żołądkowo-jelitową,
  
• skórną,
  
• z układu oddechowego i/lub uszu,
  
• z niedożywieniem przewlekłym,
  
• wstrząsową
  
• oraz inne, rzadsze objawy kliniczne, tj. np. niedokrwistość, znaczny niedobór masy ciała, nadpobudliwość.
  

U dzieci starszych, powyżej 3. r. ż. pomocne w rozpoznaniu procesu alergicznego może być stwierdzenie cech konstytucjonalnych alergii podanych przez Marksa, tj.:

• szaroziemisty lub blady kolor powłok skórnych,
  
• wyraz twarzy dziecka świadczący o stałym zmęczeniu, obrzęknięte lub sino zabarwione okolice oczodołów (tzw. podkrążone oczy),
  
• uczucie lub objawy zatkania nosa, salut alergiczny (wycieranie nosa ręką z powodu stałego wycieku wydzieliny śluzowej), obecność poprzecznej zmarszczki na nosie,
  
• obłożony (pobrużdżony, geograficzny) język,
  
• długie rzęsy,
  
• różne nawyki mimowolne (tiki, grymasy twarzy, dłubanie w nosie, pocieranie nosa, chrząkanie, przetykanie – fukanie, chrapanie, obgryzanie paznokci),
  
• mierny stopień odżywienia lub niedobór masy ciała.
  

Wśród badań dodatkowych punktowe testy skórne są tą pierwszą metodą, od której zaczynamy diagnostykę alergologiczną. Są one przydatne jedynie w ocenie nadwrażliwości IgE-zależnej, czyli atopowej. Z uwagi na bezpieczeństwo, łatwość ich wykonania oraz związek z objawami klinicznymi uważane są za najlepszą metodę diagnostyczną wykrywającą obecność swoistych przeciwciał w klasie IgE. Większość autorów uważa, że punktowe testy skórne charakteryzuje wysoka czułość i ujemna przewidywana wartość diagnostyczna. Gorzej oceniana jest ich swoistość i dodatnia diagnostyczna wartość przewidująca. Niewątpliwie wartości te są różne dla poszczególnych trofoalergenów. W ocenie Sampsona negatywne testy skórne stanowią doskonałą metodę służącą do wykluczenia alergii pokarmowej IgE-zależnej, dodatnie natomiast mogą jedynie sugerować jej obecność. Ujemną wartość przewidującą testów skórnych w alergii pokarmowej Burks ocenia na 95%, a dodatnią jedynie na 50%. Roger czułość punktowych testów skórnych z alergenami pokarmowymi ocenia na ok. 95%. Podobnie wysoką czułość testów skórnych według Businco wiąże się z dwoma alergenami: białka jaja (95%) i mleka krowiego (88%), jednakże swoistość szacuje na około 30-38%. Price uzyskał wysoką swoistość testów w przypadku czterech alergenów: jajka – 89%, mleka – 82%, soi – 86%, orzechów arachidowych – 85%. Burks na podstawie badań przeprowadzonych wśród pacjentów z atopowym zapaleniem skóry twierdzi, iż posługiwanie się w testach skórnych siedmioma alergenami pokarmowymi: mlekiem, jajkiem, orzechami arachidowymi, soją, mąką, rybą i małżami pozwala na wykrycie 99% przypadków alergii pokarmowej w tej grupie pacjentów; że badania in vitro, np. RAST – test radioalergosorpcji (radioallergosorbent test), nie przewyższają wartości diagnostycznej punktowych testów skórnych.

Według Menardo, Moneret-Vautrin punktowe testy skórne są jedynymi testami, które możemy wykonywać u niemowląt i małych dzieci; należy jednak pamiętać o mniejszej reaktywności skóry na histaminę u dzieci poniżej 2 r. ż. Autorzy francuscy przedstawiają pozytywne wyniki tych testów u niemowląt już w pierwszym trymestrze życia. W oparciu o badania własne uważamy również, że jest to metoda przydatna w diagnostyce alergologicznej u niemowląt – nawet od 6. miesiąca życia. Bock sugeruje, że punktowe testy skórne w najmłodszej grupie wiekowej powinny być interpretowane inaczej niż u starszych dzieci i dorosłych. Uzasadnieniem takiego stanowiska jest fakt, że obecność alergenowo swoistych IgE u niemowląt poniżej 12. miesiąca życia jest czymś wyjątkowym. Dodatni test skórny z alergenem pokarmowym dowodzi więc wysokiej pozytywnej wartości przewidywanej i należy go traktować jako sygnał atopii.

Punktowe testy skórne z alergenami pokarmowymi możemy wykonywać przy użyciu alergenów komercyjnych lub natywnych, tj. przygotowywanych ze świeżych produktów.

Wyciągi alergenowe komercyjne mają znaną siłę ekstraktu; zawieszone w roztworze glicerynowym z dodatkiem fenolu, są stabilne, nie ulegają utlenianiu, rozkładowi i są łatwe technicznie do nałożenia. W przypadku testów natywnych (świeże produkty pokarmowe) nie jest znana ich potencjalna "siła alergenowa"; niektóre z nich łatwo podlegają działaniu czynników zewnętrznych (temperatura, czas przechowywania). Testy te są bardziej pracochłonne w wykonaniu, od osoby wykonującej badania wymagają większej precyzji i umiejętności. Mimo tych ograniczeń Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) dopuszcza użycie naturalnych alergenów pokarmowych w testach skórnych metodą Dreborga i Foucarda.

Stosowanie alergenów natywnych wynika z faktu, że wyniki testów skórnych z użyciem alergenów świeżych dają większą zgodność z doustnymi próbami prowokacyjnymi (ocenianą nawet na ponad 90%). Badania porównawcze przeprowadzone przez Rancégo, Ortolaniego, Rosena wskazują, że w przypadku większości alergenów pokarmowych (trofoalergenów) testy z alergenami natywnymi dają większą czułość i zgodność z próbami prowokacyjnymi niż w przypadku testów z alergenami komercjalnymi; z drugiej jednak strony – wraz z większą czułością często obniżeniu ulega ich swoistość.

Poza większą czułością zastosowanie natywnych alergenów daje większe możliwości (szersze spektrum) doboru alergenów, np. wykorzystanie do badania kropli mleka matki karmiącej, owoców, warzyw lub przypraw.

Wyniki punktowych testów skórnych są zmienne i zależą od czynników technicznych (zewnętrznych), m.in. od rodzaju ekstraktów alergenów (jakości i standaryzacji), rodzaju nożyka, metody pomiarowej oraz od czynników biologicznych, czyli indywidualnej reaktywności skóry osoby badanej. Zgodnie z zaleceniami EAACI za dodatni wynik testów punktowych, czyli wskazujących na obecność swoistych IgE, przyjmuje się u ludzi dorosłych wystąpienie bąbla o średnicy przynajmniej 3 mm. Dopiero jednak bąbel o średnicy 4-5 mm jest uznawany za najsłabszą reakcję, przy której stwierdza się dodatnie testy RAST i uzyskuje dodatni wynik próby prowokacyjnej.

U dzieci małych, w wieku poniżej 3 lat, z uwagi na mniejszą reaktywność ich skóry, nie ma tak jednoznacznego punktu odcięcia wartości pozytywnych w testach. Część badaczy przyjmuje, że – podobnie jak u dorosłych – dopiero wielkość bąbla o średnicy 3 mm świadczy o dodatnim wyniku testu. Zalecenia EAACI nie precyzują dolnej granicy wieku, przy której można wykonywać punktowe testy skórne, a za dodatni dopuszczają bąbel o średnicy 2 mm przy dobrze udokumentowanej kontroli.

Punktowe testy skórne są jedynie istotnym badaniem diagnostycznym; przy ich interpretacji należy pamiętać o przedstawionych powyżej parametrach statystycznych oceniających wartość tej metody, o rzetelnej ocenie wielkości bąbla, a wynik testu zawsze odnosić do danych z wywiadu oraz prób eliminacji i prowokacji.

Coraz częściej, szczególnie przez autorów skandynawskich, w diagnostyce nadwrażliwości pokarmowej są wykorzystywane testy płatkowe, stosowane dotychczas w diagnostyce alergii kontaktowej. Jest to badanie, w którym alergen zostaje naniesiony na naskórek przy użyciu płatków bibuły w okolicy międzyłopatkowej, a następnie odczyt następuje po 24 i 48 godzinach. Zdania co do wartości diagnostycznej tych testów są podzielone. Badacze skandynawscy wykorzystują je w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry i z opóźnionymi reakcjami na pokarmy w próbach prowokacyjnych.

Kolejną metodą diagnostyczną pomocną w ocenie nadwrażliwości typu natychmiastowego jest oznaczenie całkowitego stężenia immunoglobuliny E w surowicy (IgE-całk). Większość badaczy uważa, że metoda ta ma ograniczoną wartość diagnostyczną, gdyż stężenie IgE-całk nie zawsze koreluje z manifestacją kliniczną atopii, prawidłowe stężenie nie wyklucza zaś atopii. Ogólnie ocenia się, że mniej niż 50% dzieci z chorobami atopowymi ma podwyższone stężenie IgE całkowitej w surowicy. Być może powodem niskiej oceny predykcyjnej w diagnostyce alergologicznej stężenia IgE-całk, szczególnie u dzieci, jest poziom wartości uznanych za normę. Stężenie IgE w surowicy jest bowiem ściśle związane z wiekiem pacjenta. W krwi pępowinowej większości noworodków występuje ona w ilościach śladowych, następnie u ludzi zdrowych wzrasta stopniowo z wiekiem i osiąga, wg Białka, najwyższe wartości w przedziale wiekowym 14-15 lat.

Warto podkreślić, że oznaczanie stężenia IgE-całk w alergii pokarmowej charakteryzuje wysoka czułość (94%) i swoistość (80%); wskaźniki te są wyższe niż w przypadku innych chorób alergicznych. Najwyższe stężenia IgE-całk, wg Kurzawy oraz w badaniach własnych, stwierdza się zaś w grupie chorych na atopowe zapalnie skóry, w porównaniu z pacjentami cierpiącymi na inne schorzenia o podłożu atopowym.

W kolejnym etapie możemy poszerzyć diagnostykę alergologiczną o ocenę alergenowo swoistych IgE (IgEs). Z uwagi na koszty, oznaczenia IgEs wykonujemy najczęściej u pacjentów z dodatnimi natychmiastowymi reakcjami w doustnych próbach prowokacyjnych i z ujemnymi testami skórnymi oraz w grupie dzieci, u których ustalono w wywiadzie reakcje wstrząsowe na pokarm.

Przy analizie wyników należy pamiętać, iż przejściowa obecność alergenowo swoistych IgE (IgEs) jest częścią normalnej odpowiedzi na wiele alergenów, a obecność IgEs przeciwko białkom mleka krowiego i jajka w czasie pierwszych lat życia jest zjawiskiem powszechnym. Stwierdza się je zarówno w grupie niemowląt atopowych, jak i nieatopowych, z tym że w grupie dzieci atopowych stężenia tych przeciwciał są wyższe. U osób zdrowych stwierdzane są IgEs przeciwko alergenom pokarmowym w niskich klasach, RAST 2. Podobnie, przejściowo niskie stężenia IgEs przeciwko alergenom wziewnym stwierdza się u zdrowych dzieci w wieku 2 do 4 lat. Przy czym u tych dzieci, u których stwierdzano wysoką i dłużej utrzymującą się obecność przeciwciał w surowicy, ryzyko rozwoju choroby alergicznej było znamiennie wyższe. Mimo że tylko część IgEs jest obecna w surowicy, przeważa opinia, że jest to lepszy wskaźnik prognostyczny rozwoju atopii niż oznaczenie stężenia IgE całkowitej. U dzieci poniżej 2. r. ż., podobnie jak i w innych grupach wiekowych, testy RAST są mniej czułe niż punktowe testy skórne.

W opinii ekspertów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAAIC) jedynie doustne próby prowokacyjne pozwalają postawić prawidłowe rozpoznanie. W teście prowokacji podejmujemy próbę świadomego wywołania dolegliwości zgłaszanych przez chorego w celu obiektywizacji istnienia uczulenia (nadwrażliwości) na podejrzany pokarm. Prób prowokacyjnych nie wykonuje się u pacjentów, którzy przebyli reakcje wstrząsowe po spożyciu szkodliwego pokarmu lub istnieje u nich duże prawdopodobieństwo ich wystąpienia.

W alergii pokarmowej istnieją różne sposoby przeprowadzenia otwartej próby prowokacyjnej, jednak większość badaczy uznaje podwójnie ślepą próbę kontrolowaną placebo (DBPCFC) jako "złoty standard" w diagnostyce alergii pokarmowej. W białostockim ośrodku pediatrycznym, podobnie jak we Francji u profesor Moneret-Vautrin, próby prowokacji doustnej poprzedzone są testami prowokacji wargowej. W próbie prowokacji otwartej zarówno lekarze, jak i pacjent i rodzice znają rodzaj testowanego pokarmu. Ten rodzaj próby przeprowadzamy najczęściej u małych dzieci i niemowląt. W ślepej próbie pacjent nie zna testowanego pokarmu, a w podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo rodzaju testowanego pokarmu nie zna również osoba przeprowadzająca badanie. Ten rodzaj próby jest wykonywany u dzieci starszych. Umożliwia to wyeliminowanie subiektywnych dolegliwości po spożyciu określonego pokarmu.

Z uwagi na istniejące ryzyko reakcji wstrząsowych obie próby przeprowadzane są zgodnie z obowiązującym protokołem w oddziale, pacjent pozostaje przez 48 godzin pod wnikliwą obserwacją lekarską. Następnie rodzice prowadzą przez sześć tygodni dziennik obserwacji. Pozwala to na stwierdzenie późnych reakcji nadwrażliwości na testowany pokarm.

Badania przeprowadzone w III Klinice Chorób Dzieci AMB wykazały, że wśród dzieci pozostających na diecie eliminacyjnej odsetek pozytywnie zweryfikowanych rozpoznań po wykonaniu podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo wynosił 21,3%. Oznacza to, że 79,7% pacjentów po przeprowadzeniu próby prowokacji doustnej mogło rozszerzyć dietę o wcześniej eliminowany pokarm. Jak wspomniano powyżej, w badaniach Sampsona tylko u 32% dzieci z atopowym zapaleniem skóry i pozytywnymi testami skórnymi uzyskano dodatnią próbę prowokacji doustnej. Większą zgodność między wynikami testów skórnych z alergenami pokarmowymi a doustnymi próbami prowokacyjnymi uzyskali Meglio we Włoszech i Bock w Stanach Zjednoczonych. Zgodność tych badań (za dodatni wynik testu skórnego Meglio uznał wielkość bąbla o średnicy 5 mm) z alergenami mleka i białka jaja wynosiła od 75% do 100%.

Podstawą leczenia alergii pokarmowej jest zastosowanie odpowiedniej diety eliminacyjnej, czyli czasowego wyeliminowania z diety szkodliwego pokarmu. Każdemu pacjentowi dobieramy dietę indywidualnie. W zależności od wywiadu, stanu klinicznego, liczby zajętych układów objętych procesem chorobowym eliminujemy z diety jeden pokarm (najczęściej mleko i jego przetwory) lub kilka pokarmów – dietę taką nazywamy hiopalergiczną. W tej drugiej poza mlekiem i produktami pochodnymi nie zaleca się podawania dziecku m.in. jaja kurzego, owoców cytrusowych, czekolady. Stosując leczenie dietetyczne, należy pamiętać o dostarczeniu nie tylko pełnego zapotrzebowania kalorycznego, ale także jakościowego. Pomocne w tym są znajdujące się na rynku mieszanki mlekozastępcze. Preparaty te są hydrolizatami frakcji kazeinowej lub serwatkowej białek mleka krowiego. W zależności od stopnia hydrolizy białka wyróżniamy preparaty hypoalericzne, tj. o znacznym stopniu rozdrobnienia białka (Nutramigen, Pregestimil, Bebilon Pepti, Alfare) oraz mieszanki hypoantygenowe – częściowa hydroliza (Nan HA, Enfamil HA, Aptamil). Poza hydrolizatami białek mleka krowiego są dostępne preparaty zawierające izolowane frakcje białka sojowego (ProSobee, Bebilon Soya, Isomil, Humana SL).

Jeżeli zastosowanie leczenia dietetycznego nie powoduje wyciszenia reakcji alergiczno-immunologicznej lub też pacjent reprezentuje ciężką postać kliniczną, możemy nasze postępowanie wspomóc farmakologicznie. Najczęściej posługujemy się trzema grupami leków:

• lekami przeciwhistaminowymi: pierwszej generacji (np.: Clemastin, Diphergan, Phenazolina) i drugiej generacji (cetryzyna, loratydyna);
  
• preparatem o skojarzonym działaniu przeciwhistaminowym i przeciwalergicznym – Ketotifen;
  
• lekami przeciwalergicznymi stosowanymi miejscowo, zapobiegającymi uwalnianiu mediatorów reakcji alergicznej typu I - kromoglikan sodu, który zasługuje na szczególną uwagę, gdyż może być podawany doustnie, szczegónie w alergii przewodu pokarmowego (Nalcrom, polski preparat Cropoz G).
  

Pamiętając, iż leczenie nie może być gorsze od choroby, a dieta eliminacyjna jest często dużym, trudnym do zaakceptowania ograniczeniem dla dziecka, szczególnie starszego, okresowo powinniśmy poddawać modyfikacji ustalone postępowanie dietetyczne. Pomocny w tym względzie jest czas, gdyż wraz z wiekiem ulega zmniejszeniu patogenetyczny udział alergenów pokarmowych. Zatem w okresie poprawy klinicznej po pewnym czasie stosowania diety eliminacyjnej należy podejmować próbę jej rozszerzenia o dotychczas eliminowane pokarmy.

Prof. dr hab. med. Maciej Kaczmarski jest kierownikiem III Kliniki Chorób Dzieci SP Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.