SZ nr 1–16/2023z 19 stycznia 2023 r.
2023 – stara bieda
Małgorzata Solecka
Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?
Na początku roku trzeba odpowiedzieć twierdząco. Tak, to będzie beznadziejny rok. Nawet jeśli rząd już 3 stycznia przyjął projekt ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej, co jest informacją z kategorii przynajmniej dających nadzieję, jeśli nie pozytywnych. Jednak nawet najlepsze rozwiązania formalno-prawne nie zadziałają, a na pewno nie zadziałają w pełni, jeśli nie będzie wystarczających, odpowiednich, pieniędzy. A tych nie ma – i nie będzie jeszcze bardziej. 4,8 proc. PKB na zdrowie to nie jest „tylko” jedna z wielu danych raportu OECD i Komisji Europejskiej. To realia polskiego systemu ochrony zdrowia i kluczowa determinanta jego potencjału. Beznadzieja jednak może się mienić wszystkimi odcieniami szarości – czego więc, konkretnie, możemy się spodziewać? Czego oczekiwać?
Nadzieje. Można byłoby zaryzykować, że będzie to sukces, a nie nadzieja, gdyby tylko była pewność. A tej – brak. W 2023 roku z bardzo dużym prawdopodobieństwem ruszą w końcu szczepienia przeciw HPV. Już na początku stycznia Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że obejmą one dwa roczniki – dwunasto- i trzynastolatków – i to obu płci. To niezgodne z zapisami Narodowej Strategii Onkologicznej, która przewiduje, że szczepienia chłopców ruszą z kilkuletnim poślizgiem – przy tworzeniu NSO zakładano szersze szczepienia nastolatek i nie wiadomo, dla jakich przyczyn z tych planów, jak się wydaje, zrezygnowano, zwłaszcza że WHO jednoznacznie zaleca krajom, które muszą dokonywać wyboru, priorytetowe szczepienia dziewczynek. A że zgodnie z NSO szczepienia przeciw HPV miały ruszyć w 2021 roku, wydaje się, że przynajmniej jeszcze dwa, trzy roczniki nastolatek powinny otrzymać dostęp do w pełni refundowanej szczepionki. Nie wiadomo, kiedy szczepienia faktycznie ruszą, jaki preparat będzie stosowany w ramach szczepień populacyjnych, jakie będzie zainteresowanie ze strony rodziców – ale bez względu na wszystkie pytania, samo pojawienie się bezpłatnych szczepień przeciw HPV będzie pozytywnym sygnałem.
Na liście nadziei trzeba umieścić również spodziewany dalszy rozwój badań klinicznych – niewątpliwie dostęp do nich w ostatnich kilku latach przeniósł się na zgoła inny poziom, a procedowana w sejmie ustawa o badaniach klinicznych oznacza kolejny (milowy) krok w dobrą stronę. To korzyść dla polskiej medycyny, ale przede wszystkim – dla pacjentów, którzy jeszcze niedawno swoich szans, w przypadku braku powodzenia w leczeniu lub wręcz braku leczenia, musieli szukać w ośrodkach zagranicznych. Trzeba (ale też można) mieć nadzieję, że 2023 rok będzie nie gorszy niż ten, który właśnie się skończył.
Obawy. Pełna lista wystarczyłaby do zapełnienia całego wydania, niestety. Dwie kluczowe: pieniądze i polityka. Pieniądze, które są (poniżej 5 proc. PKB) i których nie ma (licząc bardzo ostrożnie, nieco ponad 50 mld zł, które znaleźć się w systemie powinny, jeśli mielibyśmy z powagą traktować 6,3 proc. PKB, czyli ciągle znacząco mniej, niż w Europie wydaje się na zdrowie ze środków publicznych. Gdyby chcieć poważnie traktować „dobry średni europejski poziom”, którego osiągnięciem, lub bliskim osiągnięciem, w zakresie finansowania ochrony zdrowia chwalił się prezes PiS Jarosław Kaczyński w końcówce roku, publiczne nakłady powinniśmy niemal podwoić. Poziom finansowania ochrony zdrowia, niezależnie od wygłaszanych przez polityków frazesów, to nadal kroplówka, podtrzymująca funkcje życiowe organizmu, która nie tylko nie zapewnia najmniejszych perspektyw rozwojowych, ale wręcz ogranicza, coraz bardziej, ze względu na dynamikę kosztów i przede wszystkim dynamikę wzrostu zapotrzebowania, możliwości zaspokajania bieżących potrzeb. W kontekście pieniędzy dużą rolę odgrywa też obawa o kondycję gospodarki – jedynego dotychczasowego gwaranta wzrostu nakładów na zdrowie, bo praktycznie cały stały postęp zawdzięczaliśmy stale rosnącemu poziomowi zatrudnienia oraz wzrostowi wynagrodzeń. Te ostatnie w drugiej połowie roku zaczęły jednak realnie spadać (wzrost płac, choć duży, nie nadążał za inflacją). To hiobowa wiadomość.
Dlaczego powinniśmy się obawiać nie tylko o pieniądze, ale i o politykę? Bo polityką – w mniej lub bardziej udany sposób – decydenci będą chcieli przykryć brak pieniędzy. Można więc spodziewać się prób przerzucania odpowiedzialności za pogarszanie się sytuacji w systemie – na przykład na lekarzy (wiadomo, zarabiają krocie, nawet ponad 100 tysięcy miesięcznie), nieudolnych dyrektorów szpitali, samorządowców, uprawiających – nomen omen – politykę i szukających okazji do krytykowania rządu.
Polityka, trzeba zakładać, będzie przykrywać zwykły brak kompetencji lub – co chyba jeszcze gorsze – intencjonalne pozorowanie działań. Przykłady można mnożyć. Gdy na początku roku premier ogłaszał przyjęcie przez rząd projektu ustawy o KSO, jego urzędnicy zaserwowali mediom informację o przełomach, jakie już dokonały się w systemie, wpisując na listę dokonań wprowadzenie do POZ opieki koordynowanej. Nie napomknęli jedynie, że wystartowała ona w niezwykle mikrej liczbie placówek, zaś proces jej implementacji jest obliczony na wiele… lat, nie miesięcy. Inny przykład: szczepienia przeciw grypie, które zostały sparaliżowane decyzjami Ministerstwa Zdrowia (odstąpienie od finansowania szczepionek nie tylko dla całej populacji, ale nawet dla pracowników ochrony zdrowia, ograniczenie pełnej refundacji do seniorów i kobiet w ciąży) ten sam resort postanowił, w styczniu „usprawniać” (przez umożliwienie farmaceutom wypisywania recept, co samo w sobie jest oczywiście korzystne i logiczne, jednak bardzo mocno spóźnione). Drugi przykład: tłok na SOR-ach, którego nie udało się rozładować. Minister zdrowia ogłosił receptę w postaci „wieczorynek” w każdym szpitalu, w którym działa oddział ratunkowy. Żaden z doradców (chyba) nie odważył się ministrowi powiedzieć, że ponad 90 proc. szpitali ma już swoje placówki nocnej i świątecznej pomocy. I jakoś pacjenci z oddziałów ratunkowych nie znikają. Odpowiedź na pytanie, dlaczego tak jest, można streścić bardzo krótko: duża część pacjentów zgłaszających się na SOR-y wcale nie szuka tam pomocy lekarskiej w drobnych sprawach, którymi z założenia może się zajmować nocna pomoc lekarska.
Mimo że polityka mocno będzie rzutować na ochronę zdrowia, należy zakładać, że nie stanie się jednym z wiodących, a nawet istotnych, tematów debaty publicznej przed jesiennymi wyborami parlamentarnymi. Na pewno nie w taki sposób, jaki byłby adekwatny do potrzeb. Obóz rządzący będzie się starać pomniejszać problemy i pompować ponad granice przyzwoitości własne zasługi, opozycja – tu obawy są może mniej sprecyzowane, ale wcale przez to nie mniejsze – nie pokazuje, żeby miała jakąkolwiek, a już na pewno nie spójną i sensowną kontrpropozycję, ofertę programową. Zdrowie po trzech latach pandemii najwyraźniej przestało być tematem, który „żre” w mediach i rozgrzewa opinię publiczną.
Wyzwania. Tych również nie zabraknie – podstawowym na pewno będzie utrzymanie stabilności systemu i jego wydolności w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Wydaje się, że o nadrabianiu długu zdrowotnego przynajmniej na razie mowy nie będzie, a za sukces będzie trzeba uznać, gdy nie będzie się on powiększać, w każdym razie – nie drastycznie. W tym kontekście usprawnienie i lepsza organizacja opieki onkologicznej może mieć fundamentalne znaczenie, ze względu na odłożone w czasie wykrywanie przypadków nowotworów (efekt pandemii).
Jednym z najpoważniejszych wyzwań na poziomie operacyjnym będą niewątpliwie płace, a konkretnie – wymagane i oczekiwane przez pracowników medycznych podwyżki wynagrodzeń. Jeszcze system nie okrzepł po podwyżkach, które weszły w życie 1 lipca (dość powiedzieć, że coraz częściej słychać o szpitalach, które – by zrealizować ustawę na poziomie minimalnym – zapożyczają się w parabankach!), już na horyzoncie pojawiają się wyliczenia dotyczące skutków podwyżek, jakie będą musiały być zrealizowane w połowie roku, i to zakładając, że do tego czasu nie pojawi się pomysł kolejnej nowelizacji. A to, że może się pojawić, jest bardzo prawdopodobne: pracownicy ochrony zdrowia, zarówno pielęgniarki i położne, jak i zawody medyczne (i niemedyczne) z niższymi współczynnikami odkryli już pod koniec roku, że „historyczne” i „bezprecedensowe” podwyżki nie ochroniły ich wynagrodzeń przed historyczną i bezprecedensową, ocierającą się o pułap 20 procent, inflacją. Tymczasem wynagrodzenia – bez żadnych gwarancji podwyżek, o które najłatwiej zabiegać jednak lekarzom, a trochę trudniej – pozostałym zawodom medycznym – mają pozostać na tym samym poziomie jeszcze przez sześć miesięcy.
Wynagrodzenia personelu to fundamentalny, ale nie jedyny, problem związany z największym wyzwaniem dla zarządzających, jakim jest inflacja. Koszty funkcjonowania placówek nadal będą rosnąć w szybkim tempie… i koło się zamyka. Dochodzimy do obaw, czyli – pieniędzy. Realny (by nie powiedzieć: pewny) jest scenariusz, w którym przychody płatnika, a co za tym idzie – przychody świadczeniodawców zaczynają się rozmijać z kosztami w sposób prowadzący do zapaści, jeśli nie katastrofy.
Taki to będzie rok.