nr 9-12 (3410-3413);   7 lutego 2005

• Immunomodulatory w leczeniu AZS - Maria Pokorska-Lis
  
  
  Pojawiły się preparaty monolaktamów immuno-modulujących do miejscowego leczenia AZS. Pimekrolimus i takrolimus stanowią skuteczną i bezpieczną alternatywę dla sterydów, stosowaną w tzw. wczesnej prewencji.
  
  Pacjentów z atopowym zapaleniem skóry (AZS) ciągle przybywa. W Europie choruje na nie 12-20% populacji dziecięcej i do 3% dorosłych. W Australii chorobę rozpoznaje się niemal u co trzeciego dziecka. Także w Polsce, w związku z przejmowaniem zachodniego stylu życia, problem staje się coraz bardziej powszechny.
  
  AZS jest przewlekłą, nawrotową, zapalną chorobą skóry przebiegającą z wybitnym świądem i zmianami o typie wyprysku. Często współistnieje z innymi chorobami alergicznymi rozwijającymi się na podłożu atopii.
  
  O ile rozpoznanie AZS zwykle nie stanowi problemu, o tyle jego skuteczne leczenie jest nadal trudne. Stosowane dotychczas preparaty podawane ogólnie (leki przeciwhistaminowe,
  
  sedatywne), mogą jedynie łagodzić objawy i działać wspomagająco, nie chronią jednak przed nawrotami i kolejnymi zaostrzeniami choroby. Istotną rolę odgrywa tu leczenie przeciwzapalne. Dotychczas w tym celu stosowane były glikokortykosteroidy podawane miejscowo lub ogólnie. Taka terapia wiąże się jednak z występowaniem bardzo wielu działań niepożądanych, szczególnie u dzieci. Skutki uboczne sterydoterapii są dobrze udokumentowane i nie budzą wątpliwości, jednak nie można zapominać, że stosowanie maści czy kremów ze sterydami - choć często skuteczne - jest również niebezpieczne. Dotyczy to w szczególności skóry twarzy, krocza oraz bardzo wrażliwej skóry dziecka. Dotychczas jednak w przypadku wystąpienia zaostrzenia AZS nie istniała żadna alternatywa dla glikokortykosteroidów i należało pogodzić się z ujemnymi skutkami tej terapii. Ten czas minął.
  
  Pimekrolimus i takrolimus
  
  Ostatnio pojawiła się alternatywa dla sterydów do miejscowego leczenia zaostrzeń AZS - makrolaktamy o działaniu immunomodulującym (hamujące uwalnianie prozapalnych cytokin) - pimekrolimus i takrolimus. Należą one do grupy inhibitorów kalcyneuryny, podobnie jak cyklosporyna A, znany środek immunosupresyjny. W przeciwieństwie jednak do cyklosporyny, pimekrolimus i takrolimus (FK 506) charakteryzują się cząsteczką o niewielkich rozmiarach, która może przenikać w głąb skóry, i dzięki temu mogą być stosowane miejscowo w postaci kremów. Co ciekawe, środki te wnikają jedynie do skóry zmienionej chorobowo, a nie do zdrowej tkanki. Ponadto nie są one wchłaniane przez skórę do wnętrza organizmu, a więc praktycznie nie wywołują działania ogólnoustrojowego. Mogą być z powodzeniem i bezpiecznie stosowane na każdy obszar skóry, w tym na skórę twarzy, wokół oczu, szyję, okolice fałdów skórnych i pachwin oraz wrażliwą skórę dzieci - czyli tam, gdzie stosowanie glikokortykosteroidów jest szczególnie niebezpieczne. Należy bowiem podkreślić, że stosowanie makrolaktamów immunomodulujących pozbawione jest skutków ubocznych sterydoterapii, zarówno ogólnych, jak i miejscowych.
  
  Makrolaktamy immunomodulujące są szczególnie skuteczne w tzw. wczesnej interwencji, czyli przy wystąpieniu pierwszych objawów zaostrzenia AZS, takich jak świąd czy zaczerwienienie. Powinny być wówczas podane jak najszybciej i stosowane do momentu ustąpienia objawów. Wykazano, że stosowanie kremów z pimekrolimusem i takrolimusem znacząco wydłuża okresy bez zaostrzeń, zapobiega progresji choroby, zmniejsza konieczność stosowania glikokortykosteroidów i redukuje powierzchnię zajętej chorobowo skóry. Co szczególnie istotne u dzieci z atopią, podawanie tych środków zatrzymuje i modyfikuje przebieg tzw. marszu alergicznego.
  
  Preparaty te powinny być stosowane w przypadku zaostrzeń o małym i średnim nasileniu, w ciężkim ustępują pola sterydom, jednak po opanowaniu sytuacji można zastąpić maści sterydowe kremami z makrolaktamami.
  
  
  Wieloośrodkowe, randomizowane badania kliniczne potwierdziły skuteczność pimekrolimusu i takrolimusu w leczeniu zaostrzeń AZS u pacjentów od 3. miesiąca życia. W Polsce preparaty te są zarejestrowane do użytku u dzieci od 2. roku życia, jednak w kilkudziesięciu innych krajach dopuszczone jest ich użycie już u niemowląt.
  
  
  Problemem dla części chorych może być koszt preparatów. Warto jednak podkreślić, że nie ma konieczności ani wskazań do ich przewlekłego stosowania - po ustąpieniu zaostrzenia należy zaprzestać ich podawania, tym bardziej że nie wnikają one do zdrowej skóry.