Trądzik pospolity (acne vulgaris)

Ryszard Żaba

Trądzik pospolity należy do jednej z najczęściej spotykanych chorób skóry, dotyka bowiem wg niektórych danych aż 15% populacji. W okresie dojrzewania występuje w różnych odmianach klinicznych u większości młodzieży, a 10% pacjentów wykazuje aktywne objawy choroby jeszcze między 30. a 40. rokiem życia. Sporadycznie trądzik dotyczyć może również osób w innym wieku.

U dziewcząt szczyt zachorowań przypada między 14. a 17. r.ż., natomiast u chłopców pomiędzy 16. a 19. r.ż. U większości (80%) chorych zmiany ustępują w 22.-23. r.ż. Ocenia się, że u 85% pacjentów z trądzikiem występuje łagodna postać choroby, a u 15% – ciężka. Wcześniejsze wystąpienie trądziku wiąże się zwykle z cięższym i przewlekłym przebiegiem oraz gorszą odpowiedzią na leczenie. Obie płcie są w równym stopniu predysponowane do wystąpienia trądziku, cięższe postacie występują jednak częściej u mężczyzn. Wynika to z uwarunkowań genetycznych i hormonalnych.

Etiologia trądziku jest złożona, związana z wieloma czynnikami przyczynowymi, takimi jak: łojotok (fot. 1), zaburzenia rogowacenia naskórka przy ujściu mieszka włosowego, aktywność hormonów płciowych, zakażenia bakteryjne. Nadmierne wydzielanie oraz zmieniony skład łoju grają istotną rolę w powstawaniu wykwitów trądzikowych. Za przyczynę zaczopowania gruczołów łojowych i powstania odczynu zapalnego uważano wolne kwasy tłuszczowe powstające na drodze hydrolizy trójglicerydów zawartych w łoju pod wpływem lipaz uwalnianych z Propionibacterium acnes.

Fot. 1.Trądzik pospolity (acne vulgaris). Widoczne znaczne nasilenie łojotoku, grudki, zaskórniki na podłożu zapalnie zmienionej skóry twarzy.

Kwas linolowy – jeden ze składników łoju – warunkuje prawidłowy rozwój i przyleganie korneocytów w przewodach gruczołów łojowych. U osób z trądzikiem znamienne jest zmniejszenie względnej zawartości kwasu linolowego w łoju. Prowadzi to do nieprawidłowej keratynizacji przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych oraz nadmiernego rogowacenia ujść mieszków. W efekcie ewakuacja łoju z gruczołów staje się coraz bardziej utrudniona, a przewody gruczołów poszerzone. Powyższe procesy prowadzą do powstania mikrozaskórników (microcomedones) – wykwitów pierwotnych w rozwoju zmian trądzikowych. W miarę poszerzania się przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych powstają zaskórniki zamknięte. W dalszym etapie, wraz z rozszerzaniem ujść przewodów wyprowadzających i utlenianiem tłuszczów zawartych w łoju, pojawiają się zaskórniki otwarte.

Bakterie z rodzaju Propionibacterium mogą zapoczątkowywać procesy zapalne w trądziku. Za związkiem bakterii P. acnes z rozwojem zmian trądzikowych świadczy korelacja ich liczebności ze skutecznością antybiotykoterapii oraz związek pomiędzy nasileniem procesu zapalnego a mianem przeciwciał przeciw P. acnes. Bakterie te biorą udział w aktywacji dopełniacza, a uwalniając czynniki chemotaktyczne, zapoczątkowują całą kaskadę reakcji. Niskocząsteczkowe czynniki chemotaktyczne wywołują migrację leukocytów wielojądrzastych (PMN) w okolice gruczołów łojowych. PMN fagocytują P. acnes i uwalniają enzymy hydrolityczne (lipazy, proteazy, hialuronidazy), które przyczyniają się do niszczenia ścian gruczołów łojowych. W efekcie treść zaskórników wydostaje się do tkanek otaczających, wywołując reakcję na ciało obce i nasilając proces zapalny. Nasilenie procesu zapalnego jest proporcjonalne do miana przeciwciał. Wykazano również, że indukcja hydrolaz lizosomalnych przez P. acnes jest zależna od przeciwciał przeciw P. acnes.

W etiopatogenezie trądziku istotny wydaje się nie tylko poziom androgenów w surowicy czy tkance docelowej, ale również osobniczo zróżnicowana odpowiedź mieszków włosowych oraz gruczołów łojowych na ich działanie. Androgeny, których zwiększona aktywność przypada na okres pokwitania, co zbiega się z czasem pojawienia się pierwszych wykwitów trądzikowych, stymulują zarówno rozrost gruczołów łojowych, jak i produkcję łoju – procesy odgrywające kluczową rolę w rozwoju choroby. Warto podkreślić, że u eunuchów trądzik nie występuje. Za udziałem androgenów w powstawaniu zmian chorobowych przemawia także obecność receptorów dla 5-a-dihydrotestosteron (DHT), który powstaje z testosteronu pod wpływem 5-a-reduktazy DHT, w skórze, mieszkach włosowych, gruczołach łojowych, oraz produkcja DHT w obrębie tzw. łojotokowych partii skóry. Kolejnym dowodem jest nadmierna ekspresja 5-a-reduktazy (izoenzymu typu 1) w obrębie gruczołów łojowych zlokalizowanych w okolicach predysponowanych do rozwoju trądziku.

Do tej pory nie udało się wyjaśnić udziału czynników genetycznych w patogenezie trądziku. Przypuszcza się, że nadmierne wydzielanie łoju i rogowacenie ujść mieszków włosowych mogą być cechami dziedziczonymi w sposób autosomalny dominujący z różną penetracją genu. Jeżeli oboje rodzice chorowali na trądzik, to prawdopodobieństwo, że ich dziecko również zachoruje, wynosi powyżej 50%.

Na pogorszenie obrazu klinicznego trądziku może wpływać szereg czynników. Stres wydaje się znaczącym, aczkolwiek nie do końca poznanym czynnikiem zaostrzającym przebieg choroby. Jego wpływ jest prawdopodobnie związany z wyrzutem steroidów nadnerczowych, które oddziałują na czynność gruczołów łojowych. Zaostrzenia zmian trądzikowych obserwuje się tylko u części chorych, wyłącznie po pewnych produktach (czekolada, kakao, marynaty, przyprawy). Niektóre leki (kortykosteroidy, lit, fenytoina, izoniazyd, oleje mineralne, dziegcie) oraz kosmetyki mogą wywoływać objawy podobne do spotykanych w trądziku. Nasilenie łojotoku i trądziku następuje pod wpływem nikotyny. Z kolei umiarkowane kąpiele słoneczne u większości chorych wydają się korzystne.

Wykwity trądzikowe podzielić można na niezapalne (zaskórniki otwarte i zamknięte) oraz zapalne (grudki, krosty, guzy, cysty i torbiele ropne). W zależności od tego, który rodzaj wykwitów dominuje, wyróżnić można odmiany kliniczne trądziku, takie jak:

- trądzik zaskórnikowy (acne comedonica) – z licznymi zaskórnikami otwartymi i zamkniętymi (fot. 2),

Fot. 2. Trądzik zaskórnikowy (acne comedonica). Na skórze pleców widoczne bardzo liczne zaskórniki i pojedyncze, drobne wykwity grudkowo-krostkowe

- trądzik grudkowo-krostkowy (acne papulopustulosa) – obok zaskórników występują również grudki i krosty (fot. 3 i 4),

Fot. 3. Trądzik grudkowo-krostkowy (acne papulopustulosa). Widoczne grudki, krosty, pojedyncze zaskórniki.

Fot. 4. Trądzik grudkowo-krostkowy (acne papulopustulosa). Na skórze twarzy widoczne wykwity krostkowe i zaskórniki na podłożu zmian rumieniowych.

- trądzik guzkowo-cystowy (acne nodulo-cystica, acne conglobata, acne phlegmonosa) z licznymi głębokimi zapalnymi guzami i guzkami wypełnionymi treścią ropną lub ropno-krwistą, z różną tendencją do bliznowacenia (fot. 5 i 6),

Fot. 5. Trądzik guzkowo-cystowy (acne nodulocystica). Widoczne liczne, skupiające się nacieki zapalne z cystami ropnymi oraz zamkniętymi zaskórnikami.

Fot. 6. Trądzik bliznowcowy (acne keloidea). Widoczne liczne przerosłe blizny i bliznowce będące zejściem wykwitów trądzika ropowiczego.

- trądzik piorunujący (acne fulminans) – dla którego, oprócz wykwitów trądzikowych z dużą tendencją do rozpadu, charakterystyczne są objawy ogólne: wysoka gorączka, spadek masy ciała, a także dolegliwości bólowe ze strony układu mięśniowo-stawowego oraz odchylenia w badaniach laboratoryjnych: leukocytoza, przyspieszone OB, hipergammaglobulinemia, obecność krążących kompleksów immunologicznych i w bad. RTG – ogniska osteolityczne w kościach (fot. 7).

Fot. 7. Trądzik o ostrym przebiegu z objawami ogólnymi (acne fulminans). Oprócz widocznych zaskórników i krost widoczne są dość liczne nacieki zapalne z odczynem krwotocznym. U chorego wystąpiły również objawy ogólne w postaci gorączki, bólów stawowych, przyspieszonego OB, leukocytozy.

Do szczególnych postaci trądziku zaliczamy: niemowlęcy, z samouszkodzenia, zapalny z obrzękiem twarzy, polekowy, kosmetyczny. Trądzik niemowlęcy powstaje głównie w wyniku stymulacji hormonalnej gruczołów łojowych przez androgeny dziecięce i matczyne, niekiedy zaś wywołany jest przez oleje mineralne stosowane przy pielęgnacji dzieci. Acne excoriatica wywołany jest wyciskaniem i zdrapywaniem wykwitów trądzikowych i występuje głównie u młodych dziewcząt (fot. 8).

Fot. 8. Trądzik z zadrapania (acne excoriatica). Widoczne przeczosy, nadżerki i przebarwienia powstające wskutek uporczywego zdrapywania minimalnych zmian trądzikowych na twarzy.

Trądzik zapalny jest prawdopodobnie wynikiem przewlekłego stanu zapalnego skóry o charakterze cellulitis.

Trądzik polekowy może powstać w wyniku stosowania leków, takich jak ACTH, androgeny, hormonalne leki antykoncepcyjne, leki przeciwpadaczkowe, tuberkulostatyki, brom, jod, sole litu, barbiturany, tetracyklina, cyklosporyna A, witaminy B1, B6, B12 i przede wszystkim kortykosteroidy. Trądzik kosmetyczny jest związany ze stosowaniem kosmetyków z lanoliną, wazeliną, olejami roślinnymi itp.

Wykwity trądzikowe są zlokalizowane najczęściej na twarzy (nos, czoło, broda, policzki), plecach (kark, okolica międzyłopatkowa) oraz górnej części klatki piersiowej.

W badaniu histopatologicznym widoczne jest zaczopowanie masami rogowo-łojowymi ujść mieszków włosowych, a w skórze właściwej nacieki zapalne wokół mieszków, złożone z limfocytów i histiocytów, niekiedy z neutrofilów.

Postawienie rozpoznania nie sprawia zwykle żadnych problemów. W różnicowaniu trądziku pospolitego należy uwzględnić trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry, okołoustne zapalenia skóry, zapalenie mieszków włosowych (gram-negative folliculitis), potówki, brodawki płaskie, gruczolak łojowy, gruczolak potowy, tuberkulid guzkowo-zgorzelinowy, lupoid (toczeń) prosówkowy rozsiany twarzy, sarkoidozę grudkową lub drobnogrudkową, osutki trądzikopodobne w kile wtórnej.

Wybór metody leczenia zależy od postaci trądziku. Łagodne postacie wymagają jedynie leczenia miejscowego, w ciężkich stosuje się leczenie skojarzone – zewnętrzne i ogólne. W leczeniu ogólnym stosuje się antybiotyki, izotretinoinę oraz witaminy o działaniu przeciwłojotokowym.

Celem leczenia trądziku jest:
- zapobieganie nadmiernemu rogowaceniu przymieszkowemu,
- zahamowanie rozwoju Propionibacterium acnes,
- zmniejszenie łojotoku.

Dobrze jest poinformować chorego o tym, że leczenie jest procesem długotrwałym, a w umiarkowanej postaci trądziku może trwać nawet 4-6 lat. Przy pierwszej wizycie powinno się wręczyć choremu lub rodzinie broszurę czy ulotkę z podstawowymi informacjami o chorobie i sposobach leczenia. Chorzy z trądzikiem łatwiej popadają w depresję i mają często obniżoną samoocenę. Objawy te występują wg niektórych badań u ponad 60% chorych. Stwarza to problemy w szkole, w pracy, nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych.

Preparaty do stosowania miejscowego mogą być stosowane w formie monoterapii w łagodnym, średnio nasilonym trądziku lub też być kojarzone. Wskazane jest łączenie nadtlenku benzoilu lub tretynoiny z antybiotykami. Przy współistnieniu zmian typu dermatitis seborrhoica kojarzyć można nadtlenek benzoilu z mikonazolem. Nie zaleca się łącznego stosowania nadtlenku benzoilu i tretynoiny. Niewskazane jest również kojarzenie kwasu azelainowego z innymi preparatami miejscowymi, ze względu na jego wielokierunkowy mechanizm działania.

W ciężkich postaciach trądziku leki miejscowe należy kojarzyć z terapią ogólną. Po zakończeniu terapii doustnej wskazane jest stosowanie podtrzymującej terapii miejscowej.

Kwas salicylowy jest obecnie rzadko zalecany w terapii trądziku, ponieważ powoduje podrażnienia u wielu chorych. Jest to środek o działaniu keratolitycznym. Preparaty zawierające kwas salicylowy to: Fostex acne cleansing cream or bar, Sebasorb lotion, Clean and Clear.

Nadtlenek benzoilu należy do leków najczęściej stosowanych w trądziku. Dostępnymi na rynku preparatami nadtlenku benzoilu są: Benzacne 5 i 10%, Oxy oraz preparaty złożone: Clearasil – Ultra (nadtlenek benzoilu + krzemian glinu), Acnidazil (nadtlenek benzoilu + mikonazol). Istnieją również preparaty nadtlenku benzoilu z dodatkiem siarki, imidazoli, hydroksychinolonu, kwasu glikolowego oraz mleczanu cynku. W innych krajach do dyspozycji chorych są: Brevoxyl 4 i 8% lotion, 4 i 8% żel (na bazie alkoholu), Benoxyl lotion (na bazie oleju) 2,5, 5 lub 10%, Benzac-W liquid wash (z gliceryną) 5 i 10%, Desquam-E żel (z EDTA, zaróbka wodna) 2,5, 5 i 10%.

Lek ten ułatwia ewakuację wydzieliny gruczołów łojowych, a więc działa komedolitycznie. Podczas jego rozkładu dochodzi do uwolnienia tlenu, co stwarza niekorzystne warunki rozwoju dla beztlenowców. W jego działaniu przeciwbakteryjnym praktycznie nie obserwuje się oporności. Redukując populację bakterii Propionibacterium acnes, zmniejsza wytwarzanie wolnych kwasów tłuszczowych. W rezultacie potęguje efekt przeciwzapalny i komedolityczny. Preparaty nadtlenku benzoilu można stosować w monoterapii lub jako terapię wspomagającą, głównie w grudkowo-krostkowych postaciach trądziku. Aby zapobiec działaniom niepożądanym, zaleca się rozpoczynanie terapii od preparatów nadtlenku benzoilu w mniejszych stężeniach jeden raz dziennie. Stopniowo można przechodzić do wyższych stężeń, aplikowanych dwukrotnie w ciągu dnia.

Antybiotyki stosowane miejscowo są dostępne w leczeniu trądziku od wielu lat w różnych postaciach. Ze względu na działanie przeciwbakteryjne, miejscowa antybiotykoterapia jest szczególnie wskazana w przypadku trądziku grudkowo-krostkowego. Ograniczeniem antybiotykoterapii jest stosunkowo częste występowanie oporności bakterii oraz bardzo rzadko – reakcji alergicznych. Stosunkowo częstą oporność daje erytromycyna; stąd korzystniejsze jest łączenie erytromycyny z nadtlenkiem benzoilu. Tetracykliny dają często oporność, ale rzadziej niż erytromycyna i klindamycyna. Wśród stosowanych miejscowo antybiotyków należy wymienić:

- klindamycynę (1% Dalacin T w postaci płynu, emulsji, żelu, Cleocin T 1% roztwór, lotion, żel),

- erytromycynę 2,5% cykliczny węglan erytromycyny (Davercin, płyn), 2% erytromycyna (Aknemycin, maść i płyn, A/T/S 2% żel, Erygel 2% żel, Emgel 2% żel, EryDerm 2% roztwór, Ermax 2% roztwór, Theramycin Z 2% roztwór, Erycette 2% roztwór w 60 wacikach lub chusteczkach, T-Stat 2% roztwór w 60 wacikach lub chusteczkach),

- tetracykliny,

- preparaty złożone, np. Aknemycin Plus (4% erytromycyny i 0,025% tretynoiny), Zineryt (erytromycyna + octan cynku), Benzamycin (30 mg erytromycyny i 50 mg nadtlenku benzoilu/g).

Kwas azelainowy dostępny pod postacią 20% kremu o nazwie Skinoren (Azelex w USA) jest często stosowany w terapii miejscowej trądziku. Charakteryzuje się wielokierunkowym mechanizmem działania: poza działaniem przeciwbakteryjnym skierowanym przeciwko szczepom Propionibacterium acnes oraz Staphylococus epidermidis, wykazuje aktywność keratolityczną i przeciwzaskórnikową. Dzięki hamowaniu melanogenezy znajduje zastosowanie w usuwaniu przebarwień pozapalnych. Jego skuteczność jest porównywalna z innymi preparatami do stosowania miejscowego; uważany jest za lek II rzutu. Zaletą jest rzadsze występowanie działań niepożądanych oraz brak rozwoju lekooporności u badanych szczepów bakteryjnych.

Retinoidy są coraz częściej stosowane w terapii miejscowej trądziku. Należy tu wymienić następujące preparaty: tretynoinę (kwas witaminy A, kwas all-trans witaminy A), izotretynoinę (kwas 13-cis witaminy A) oraz ostatnio wprowadzone adapalen i tazaroten. Działanie retinoidów polega na normalizacji procesów złuszczania w obrębie przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych, umożliwieniu ewakuacji wydzieliny gruczołów i w efekcie na znacznym ograniczeniu komedogenezy. Stąd głównym wskazaniem do ich stosowania jest acne comedonica. Objawy niepożądane pod postacią wysuszenia, złuszczania, zaczerwienienia skóry są najczęstsze w przypadku stosowania tretynoiny (Atrederm, Airol, Retin A). Ze względu na możliwość wystąpienia odczynu zapalnego zaleca się stosowanie tych preparatów wieczorem. Aby zminimalizować objawy niepożądane, należy rozpoczynać terapię od niższych stężeń i aplikacji leku co 2, 3 dni, stopniowo przechodząc do częstszego stosowania. Zaleca się przed aplikacją leku umyć twarz przy użyciu łagodnego mydła i odczekać 20-30 minut aż do całkowitego wyschnięcia skóry. Działanie to w znacznym stopniu zmniejsza drażniący wpływ retinoidów.

Lekiem o podobnym mechanizmie działania i skuteczności jest izotretynoina (kwas 13-cis witaminy A), którego zaletą (szczególnie w postaci kremu) jest mniejsza liczba działań niepożądanych. Nową formą tretynoiny jest preparat Retin-A Micro, dostępny w postaci 0,1% żelu, będący połączeniem tretynoiny z mikrosferami, które w sposób selektywny zajmują mieszek. Dzięki nim tretynoina jest wolno uwalniana, a w efekcie lepiej tolerowana. Poza tym, w przeciwieństwie do innych form izotretynoiny, preparat ten nie daje reakcji fototoksycznych, a mikrosfery dodatkowo absorbują warstwę tłuszczu ze skóry. Nową postacią tretynoiny jest Avita, produkowana w postaci 0,025% kremu i 0,025% żelu. Lek ten zawiera polyolprepolymer-2, który zapobiega gwałtownej i nadmiernej penetracji leku, zmniejszając tym samym działania niepożądane.

Nowo wprowadzone leki, adapalen i tazaroten, dostępne pod postacią 0,1 % żeli, uważane są za bardzo bezpieczne. Są ponadto jedynymi retinoidami o znacznej aktywności przeciwzapalnej. Adapalen ma szczególne powinowactwo do mieszka włosowego, prawdopodobnie ze względu na strukturę mikrokryształków. Ze względu na efekt keratolityczny i przeciwzapalny znajduje zastosowanie zarówno w acne comedonica, jak i w inflammatory acne. Szczególnie polecany jest pacjentom o skórze suchej lub z towarzyszącym atopowym zapaleniem skóry. Tazaroten, dostępny pod postacią 0,05 i 0,1% bezalkoholowych żeli, znajduje zastosowanie nie tylko w łagodnych i średnio zaawansowanych postaciach trądziku, ale również niektórych postaciach łuszczycy. Skuteczność leku jest większa w wyższym stężeniu, które, niestety, wywołuje także większe, porównywalne z tretynoiną, podrażnienie skóry. W odróżnieniu od tej ostatniej nie wywołuje jednak reakcji nadwrażliwości na światło słoneczne. Podobnie jak preparaty tretynoiny, tazaroten jest bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet w ciąży.

Leczenie ogólne trądziku obejmuje antybiotykoterapię, leczenie hormonalne, pochodne witaminy A, rzadziej kortykosteroidoterapię, niesterydowe leki przeciwzapalne, sporadycznie szczepionki i autoszczepionki.

Ogólne stosowanie antybiotyków wskazane jest w średnio i bardzo nasilonym trądziku grudkowo-krostkowym oraz w leczeniu nacieków zapalnych. Mniejszą skuteczność terapii obserwuje się u młodych mężczyzn ze znacznym łojotokiem i zmianami na tułowiu. Antybiotyki, poza redukcją szczepów Propionibacterium acnes, wywierają efekt przeciwzapalny: zmniejszają odpowiedź neutrofilów, uwalnianie czynników chemotaktycznych oraz zwiększają degradację Propionibacterium przez makrofagi. Antybiotykoterapia powinna być łączona z terapią miejscową. Czas terapii wynosi zwykle 3-8 miesięcy. Jeżeli po 3 miesiącach leczenia nie obserwuje się poprawy, należy zmienić antybiotyk. Wybierając antybiotyk, należy wziąć pod uwagę jego skuteczność, bezpieczeństwo, koszt oraz występowanie oporności. Ten ostatni element nabiera ostatnio bardzo dużego znaczenia. Długotrwała antybiotykoterapia powoduje bowiem nie tylko oporność szczepów Propionibacterium acnes, ale również Staphylococcus aureus (jama nosowa), streptokoków (jama ustna) oraz enterokoków (jelita).

W USA oporność na erytromycynę oraz tetracykliny jest powszechna. W Wielkiej Brytanii, Francji oraz Niemczech najczęstsza jest oporność na erytromycynę. W Australii i Japonii ogólnie antybiotykooporność występuje rzadziej, częstsza jest natomiast oporność na tetracykliny. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia oporności, należy przestrzegać pewnych zasad: 1) przepisywać antybiotyk jedynie w koniecznych sytuacjach, 2) leczyć możliwie krótko, pamiętając, że okres 6 miesięcy stanowi minimum dla doustnej antybiotykoterapii, a 3 miesiące – dla miejscowej, 3) w przypadku konieczności kontynuacji leczenia zaleca się stosowanie tego samego antybiotyku, chyba że stracił on skuteczność, 4) aplikować nadtlenek benzoilu przez minimum 5-7 dni między kursami antybiotykoterapii w celu eliminacji flory bakteryjnej ze skóry, 5) unikać jednoczesnego stosowania doustnej i miejscowej terapii różnymi antybiotykami, 6) dbać o właściwą edukację pacjentów.

Najczęściej stosowanymi antybiotykami w leczeniu trądziku pozostają nadal tetracykliny. Zalecane dawki tetracykliny wynoszą początkowo 0,75-1,5 g/dobę. W momencie uzyskania poprawy stosuje się dawkę podtrzymującą 0,25-0,5 g/dobę. Ze względu na upośledzenie wchłaniania przez sole wapnia (produkty mleczne), sole żelaza i środki zobojętniające, lek należy przyjmować przed jedzeniem. Lepszym wchłanianiem oraz dłuższym okresem półtrwania charakteryzują się tetracykliny syntetyczne – doxycyklina i minocyklina. Stosuje się je w dawce 100-200 mg/dobę podawanych 1-2 razy dziennie. Ograniczeniem stosowania tetracyklin są występujące działania niepożądane. Najczęstsze to: zaburzenia żołądkowo-jelitowe (5%), drożdżyca pochwy (6%), zapalenie przełyku, przebarwienie szkliwa zębowego, hamowanie rozwoju szkieletu płodu oraz łagodne nadciśnienie śródczaszkowe. Tetracykliny bywają również odpowiedzialne za zmiany skórne typu porfirii, odczyny fototoksyczne (doxycyklina) oraz ciemną pigmentację skóry (minocyklina). Poważnymi, aczkolwiek bardzo rzadko występującymi działaniami ubocznymi minocykliny są ponadto: reakcje nadwrażliwości (łącznie z eozynofilią płucną), reakcje typu choroby posurowiczej oraz indukcja chorób autoimmunologicznych: tocznia układowego (SLE) i atoimmunologicznego zapalenia wątroby. Stąd minocykliny należy unikać u pacjentów z wywiadem w kierunku SLE. Ze względu na hamujący wpływ tetracyklin na rozwój szkieletu płodu oraz przebarwienia szkliwa zębowego, są one bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży oraz dzieci.

Antybiotykiem alternatywnym w stosunku do tetracyklin jest erytromycyna. Stosuje się ją początkowo w dawce 1,0-1,2 g/dobę, stopniowo zmniejszając do 0,2-0,6 g/dobę. Ograniczeniem jej stosowania jest coraz częstsze występowanie lekooporności.

Skuteczny w zmianach trądzikowych bywa również kotrimoksazol, dostępny w formie preparatów: Bactrim, Biseptol. Zalecaną dawką jest 960 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych. Azithromycyna podawana w dawce 500 mg dziennie przez 3 dni w 4 cyklach 10-dniowych jest dość skutecznym lekiem w trądziku grudkowo-krostkowym i zaskórnikowym.

Leczenie hormonalne jest konieczne u części pacjentek z trądzikiem. Przed rozpoczęciem terapii hormonalnej warto oznaczyć poziom testosteronu oraz siarczanu dehydroepiandrosteronu, pamiętając jednocześnie o wcześniejszym, przynajmniej miesięcznym odstawieniu doustnych środków antykoncepcyjnych. Bardzo cenna jest na tym etapie ścisła współpraca z ginekologiem lub endokrynologiem. Podstawą terapii hormonalnej są doustne środki antykoncepcyjne składające się z progesteronu oraz 35-50 µg etynyloestradiolu (estrogen). Najskuteczniejszym dotychczas środkiem antyandrogenowym jest preparat Diane-35 składający się z 2 mg octanu cyproteronu oraz 35 µg etynyloestradiolu. Efektem jego działania jest zmniejszenie produkcji łoju o ok. 30% oraz komedoliza. Szczególnie polecany jest kobietom z różnie nasilonymi przejawami hyperandrogenizmu. Wskazaniem do stosowania jest zarówno nieskuteczna próba anybiotykoterapii w średnio ciężkim trądziku grudkowo-krostkowym, jak i miernie nasilony, uporczywy trądzik nie odpowiadający na terapię miejscową.

Innym stosunkowo bezpiecznym lekiem o działaniu antyandrogenowym jest spironolakton. Mechanizm jego działania polega na blokadzie receptorów androgenowych oraz hamowaniu aktywności 5-a-reduktazy. Szczególnie polecany jest u kobiet po 30. roku życia, które poza trądzikiem cierpią z powodu hirsutyzmu oraz nadmiernego łojotoku. Lek ten można stosować zarówno w formie monoterapii, jak i politerapii – łącznie z miejscowymi i doustnymi antybiotykami lub środkami antykoncepcyjnymi. Niskie dawki spironolaktonu (50-100 mg/dobę do 24 miesięcy), zarówno w formie monoterapii, jak i terapii skojarzonej są bezpieczne i skuteczne. Niskie dawki spironolaktonu są dobrze tolerowane, a przy wyższych dawkach (200 mg/dobę) częściej obserwuje się zaburzenia miesiączkowania u kobiet oraz ginekomastię i utratę libido u mężczyzn. Takie działania uboczne, jak zawroty głowy, uczucie zmęczenia pojawiały się zarówno przy dawkach 50-100 mg/dobę, jak i 200 mg/dobę. Terapii niskimi dawkami towarzyszy niekiedy ponadto łagodna, przejściowa hiperkaliemia.

Inną grupą leków hormonalnych hamujących wytwarzanie androgenów przez korę nadnerczy są glikokortykosteroidy. Stosuje się je u kobiet z hyperandrogenizmem, o podwyższonym poziomie DHEAS (w przebiegu niedoboru 11- lub 21-ß-hydroksylazy). Przykładowym sterydem jest prednison w dawce 2,5-5 mg, podawany wieczorem. Wskazane jest łączenie glikokortykosteroidów z estrogenami.

Pochodne witaminy A stały się przełomem w leczeniu trądziku. Kwas 13-cis witaminy A, czyli izotretynoiny (Roaccutane, Accutane) ma wielokierunkowy mechanizm działania. Poza działaniem keratolitycznym i przeciwłojotokowym (dodatkowo zmniejsza wymiary gruczołów łojowych), wywiera efekt przeciwzapalny (hamując chemotaksję leukocytów) oraz przeciwbakteryjny. Początkowo wskazany był jedynie w bardzo ciężkich postaciach trądziku: acne phlegmonosa, conglobata, fulminans. Obecnie znajduje również zastosowanie w trądziku grudkowo-krostkowym po 2 nieskutecznych cyklach antybiotykoterapii, w trądziku z dużą tendencją do bliznowacenia lub z nasilonym łojotokiem i złym stanem psychicznym pacjentów. Jest również skuteczny w leczeniu chorych z rosacea fulminans, Gram-negative folliculitis oraz hidradenitis suppurativa. Terapię można rozpocząć dopiero po wykluczeniu ciąży i zapewnieniu skutecznej antykoncepcji w trakcie i do 2 miesięcy po zakończeniu leczenia. Izotretynoina wykazuje duże działanie teratogenne. Lek należy stosować w dawce 0,5-1,0 mg/kg/dobę do łącznej dawki przynajmniej 120 mg/kg masy ciała. Przy takim dawkowaniu terapia trwa ok. 4-7 miesięcy. W czasie leczenia, ze względu na zmniejszenie łojotoku i znaczne wysuszenie skóry, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych leków miejscowych przeciwtrądzikowych. Po ustąpieniu zmian chorobowych zaleca się kontynuować terapię przez kolejne 2 miesiące. W razie konieczności można kurację powtórzyć po 6 miesiącach.

Terapia retinoidami pociąga za sobą ryzyko wielu działań niepożądanych. Oprócz działań teratogennych na uwagę zasługuje wzrost transaminaz i bilirubiny oraz hipertrójglicerydemia. Dlatego też zaleca się, szczególnie u osób z grupy ryzyka: z rodzinną hipertrójglicerydemią i cukrzycą, wykonanie przed i po leczeniu, ewentualnie po 2 miesiącach, badań kontrolnych: podstawowych, wątrobowych oraz lipidowych. Konieczne jest również ostrzeżenie o możliwości zaostrzenia zmian w czasie pierwszych 6-8 tygodni leczenia; nie stanowi to podstawy do przerwania terapii. Częstym skutkiem ubocznym jest wysychanie śluzówek: warg (fot. 9), jamy nosowej, spojówek.

Fot. 9. Widoczne zapalenie czerwieni warg (cheilitis) w trakcie leczenia Roaccutane

Nieco rzadziej występują wypryskopodobne zmiany skórne zlokalizowane głównie na skórze grzbietów rąk i przedramion. Obserwuje się również wysuszenie, zaczerwienienie i złuszczanie w obrębie skóry twarzy. Ze względu na ten ostatni efekt zaleca się w czasie terapii ostrożne korzystanie z promieniowania słonecznego. U części pacjentów w obrębie ognisk chorobowych lub wokół paznokci pojawiają się zmiany typu granuloma telangiectodes. Należy wówczas zmniejszyć dawkę izotretynoiny lub aplikować miejscowo sterydy. Rzadko występującym działaniem niepożądanym jest przerzedzenie włosów, pseudotumor cerebri oraz depresja i zmiany psychiczne. Spośród ogólnych działań niepożądanych najczęściej spotyka się bóle kostno-stawowe związane z hyperostosis oraz bóle głowy spowodowane wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Roaccutane w rękach doświadczonego dermatologa jest doskonałym lekiem, niemniej jednak wszystkie wymienione środki ostrożności powinny być skrupulatnie przestrzegane. Warto omówić z chorym przed wdrożeniem terapii również kwestię jego kosztów.

Kortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane są jedynie w niektórych postaciach trądziku. Kortykosteroidy (prednison 40-60 mg/dobę) zalecane są w trądziku piorunującym, który charakteryzuje się wzmożoną odpowiedzią immunologiczną. Sterydy można wówczas stosować jako leczenie wstępne lub łącznie z izotretynoiną. Niekiedy zaleca się również podanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (naproxen, piroxicam) w innych ciężkich postaciach trądziku.

Leczenie szczepionkami zawierającymi antygeny Propionibacterium acnes i Propionibacterium granulosum okazało się mało skuteczne – jedynie u około 30% chorych uzyskano ograniczoną poprawę. U części chorych może nawet dochodzić do pogorszenia stanu klinicznego. Podawanie autoszczepionek w świetle współczesnej wiedzy nie ma żadnego uzasadnienia. Podobnie zarzucono jako szkodliwe metody leczenia bodźcowego, jak autohemo- i autoseroterapia.

Autor: dr hab. med. Ryszard Żaba, Katedra i Klinika Dermatologii AM w Poznaniu