nr 90-91 (2983-2984); 16-20 listopada 2000

• Bolesne miesiączkowanie
  
  

  Dr hab. med. Paweł Kamiński Z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie	Lek med. Katarzyna Bobrowska Z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie

  
  
  Bolesnym miesiączkowaniem (dysmenorrhoea) określamy silne bóle podbrzusza i okolicy krzyżowo-lędźwiowej z towarzyszącymi skurczami macicy. Niekiedy dolegliwości te połączone są z bólami głowy, drażliwością, stanami lękowymi oraz nudnościami, wymiotami i biegunką. Opisany zespół dolegliwości bólowych występuje zazwyczaj pod koniec fazy wydzielniczej oraz na początku krwawienia miesięcznego.
  
  
  Wyróżniamy przyczyny organiczne i czynnościowe bolesnego miesiączkowania. Do przyczyn organicznych należy zaliczyć: stany zapalne przydatków i przymacicz, niedorozwój, zmiany położenia i wady macicy, zwężenia kanału szyjki macicy, podśluzówkowe i śródścienne mięśniaki macicy oraz endometriozę. Wśród przyczyn czynnościowych wymienia się nadmierną kurczliwość mięśnia macicy i nieprawidłowe złuszczanie się endometrium, uwarunkowane czynnikami hormonalnymi, oraz czynniki psychiczne. Istotne znaczenie w patogenezie bolesnego miesiączkowania mają prostaglandyny z grupy PGF oraz prawdopodobnie niektóre leukotrieny. Wzrost stężenia estradiolu w drugiej fazie cyklu miesiączkowego stymuluje syntezę prostaglandyn odpowiedzialnych za wystąpienie zespołu bólowego.
  
  Pierwotne bolesne miesiączkowanie zazwyczaj występuje u młodych dziewcząt kilka miesięcy po pierwszym krwawieniu miesięcznym, w momencie pojawienia się cykli owulacyjnych, co przemawia za hormonalną przyczyną dolegliwości bólowych. Wydaje się również, że istotne znaczenie ma wzmożone napięcie układu współczulnego. Zmniejszony przepływ przez macicę wywołuje niedokrwienie mięśniówki, co wyzwala produkcję hormonów tkankowych i powoduje dolegliwości bólowe. Istnieje pewien związek pierwotnego bolesnego miesiączkowania z nieprawidłowym położeniem macicy. W nadmiernym przodozgięciu macicy kąt nachylenia macicy w stosunku do szyjki jest ostry. Załamanie się jamy trzonu w stosunku do kanału szyjki utrudnia odpływ krwi miesiączkowej, co sprawia, że kilka godzin przed rozpoczęciem się krwawienia pojawiają się silne bóle skurczowe w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, które utrzymują się w pierwszym dniu miesiączki. Podobne dolegliwości występują w tyłozgięciu macicy. Położenie to może być wrodzone lub występuje u dziewcząt o wiotkich mięśniach i małym napięciu tkanek. Zwykle jest to wolne tyłozgięcie, ale może też być wynikiem przebytego stanu zapalnego przydatków i wyrostka robaczkowego. Zastój żylny w tyłozgiętej macicy wpływa na obfitość i czas krwawienia miesiączkowego, które może się przedłużać nawet o kilka dni.
  
  Sposób leczenia bolesnego miesiączkowania powinien być zawsze dobierany indywidualnie, w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości bólowych, potrzeb w zakresie regulacji płodności i chorób współistniejących. Lekami z wyboru dla kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem, które nie stosują antykoncepcji hormonalnej, są inhibitory syntezy prostaglandyn (isp). Ich skuteczność oceniana jest według różnych źródeł na 70-100%. W przypadkach niepowodzenia monoterapii, można stosować kombinację dwóch leków hamujących zarówno cyklooksygenazę, jak i lipooksygenazę, na przykład ibuprofen z kwasem meklofenamowym. Kobietom, którym oprócz łagodzenia dolegliwości bólowych zależy na kontroli płodności i które nie reagują na inhibitory syntezy prostaglandynowej lub nie tolerują tych leków, można zalecić doustne środki antykoncepcyjne. Wykazują one skuteczność w leczeniu bolesnego miesiączkowania u około połowy pacjentek, a ich efekt terapeutyczny związany jest ze zmniejszeniem syntezy prostaglandyn w endometrium. Zaleca się stosowanie terapii monofazowej, którą można uzupełnić przyjmowaniem isp podczas przerw w stosowaniu pigułki. Wśród innych środków farmakologicznych stosuje się ponadto: leki uspokajające, betamimetyki, spazmolityki bezpośrednie oraz blokery kanału wapniowego. Do rzadziej stosowanych, alternatywnych sposobów leczenia bolesnego miesiączkowania należą akupunktura, akupresura, hipnoza i psychoterapia.
  
  Wtórne bolesne miesiączkowanie występuje po okresie niebolesnego miesiączkowania. Należy je podejrzewać, gdy dolegliwości pojawiły się po 20. roku życia. Może im towarzyszyć niepłodność i dyspareunia. Przyczyną dolegliwości i bolesnych skurczów macicy, oprócz wymienionych już powyżej przebytych stanów zapalnych, są zmiany anatomiczne i patologiczne procesy toczące się w miednicy mniejszej, takie jak: endometrioza, adenomyosis, mięśniaki podśluzówkowe macicy, polipy endometrialne, wkładka wewnątrzmaciczna, zapalenie narządów miednicy (PID) i wady wrodzone macicy.
  
  Wśród najczęstszych przyczyn wtórnego bolesnego miesiączkowania wymienia się adenomyosis i endometriozę.
  
  Endometrioza to występowanie poza jamą macicy ektopowych ognisk błony śluzowej macicy podlegających cyklicznym przemianom pod wpływem hormonów sterydowych. W zależności od stopnia rozległości zmian i głębokości ognisk Amerykańskie Towarzystwo Płodności (American Fertility Society) dokonało klasyfikacji endometriozy na stopnie zaawansowania. W stopniach III i IV, rozpoznawanych w przypadkach wszczepów głębokich, masywnych zrostów i towarzyszącego im często utrwalonego tyłozgięcia macicy, stwierdza się znacząco większe dolegliwości bólowe niż w stopniu I i II. Bolesnemu miesiączkowaniu w przebiegu endometriozy towarzyszyć mogą bolesne parcie na stolec, dyspareunia, przewlekły ból miednicy i ograniczenie płodności. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie laparoskopii oraz weryfikacji histopatologicznej zmian endometrioidalnych. Leczenie endometriozy obejmuje zarówno metody farmakologiczne, jak i chirurgiczne, przy czym najskuteczniejsza jest metoda skojarzona. Leczenie farmakologiczne opiera się na terapii hormonalnej z zastosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych, danazolu i agonistów GnRH.
  
  Adenomyosis jest łagodnym schorzeniem charakteryzującym się występowaniem gruczołów endometrialnych oraz ich podścieliska w błonie mięśniowej macicy. Przez niektórych autorów określana jest mianem endometriozy wewnętrznej. Najczęściej spotykana jest u wieloródek w średnim wieku, podających w wywiadzie coraz obfitsze i coraz częstsze miesiączkowanie z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi o narastającym nasileniu. W diagnostyce wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne oraz histeroskopię. Jednak jedyną metodą ustalenia pewnego rozpoznania, jak również jedynym ostatecznym sposobem leczenia jest histerektomia. Skuteczną, czasową alternatywą dla tak radykalnego postępowania, zwłaszcza dla kobiet planujących rozród, są doustne środki antykoncepcyjne lub skuteczne, jakkolwiek niezwykle kosztowne analogi GnRH.
  
  Każdy ginekolog w swojej codziennej praktyce styka się z problemem bolesnego miesiączkowania. Jest to najczęstsza pojedyncza przyczyna nieobecności młodych kobiet w pracy bądź w szkole. Efektywne leczenie tej dolegliwości zależy w dużej mierze od prawidłowej diagnostyki, zwłaszcza jeśli u podłoża zaburzeń leżą zmiany organiczne. U dziewcząt istotne znaczenie w przypadkach pierwotnego bolesnego miesiączkowania ma profilaktyka obejmująca edukację zdrowotną z zakresu higieny i fizjologii. Wśród kobiet aktywnych zawodowo prawidłowe postępowanie terapeutyczne przyczynia się nie tylko do poprawy komfortu życia pacjentek, ale również zmniejsza absencję chorobową, obniżając tym samym obciążenia ekonomiczne całego społeczeństwa.