nr 61-64 (2954-2957); 3-14 sierpnia 2000

• Wybrane modele opieki geriatrycznej na świecie -
  lek. med. Katarzyna Szczerbińska, Instytut Zdrowia Publicznego Collegium Medicum
  Uniwersytetu Jagiellońskiego
  
  
  Starzenie się społeczeństw jest poważnym problemem dotyczącym zarówno państw wysoko rozwiniętych, jak i rozwijających się. W Polsce w 1995 roku ludzie w wieku 65 lat i powyżej tego wieku stanowili 11,2% całej populacji. Odsetek ten rośnie i według prognozy na rok 2020 ma osiągnąć wartość 15,9%. Rodzi to poważne konsekwencje, m.in. w postaci wzrostu kosztów opieki zdrowotnej.
  
  Wobec znacznego wydłużenia życia ludzkiego celem polityki zdrowotnej jest poprawa jakości życia ludzi starych, czyli spowodowanie, aby mogli oni jak najdłużej funkcjonować w miarę samodzielnie we własnym środowisku. Stąd w wielu krajach ponawiane są próby zbudowania skutecznego modelu opieki geriatrycznej, który spełniałby kryteria: ciągłości, kompleksowości i dostępności. Taki model, dzięki wczesnemu wykrywaniu schorzeń, pozwoliłby na skuteczne zapobieganie hospitalizacji i instytucjonalizacji opieki nad ludźmi starymi, a tym samym - umożliwiłby istotne oszczędności.
  
  Podstawowym dążeniem polityków jest zmniejszenie lub choćby zahamowanie tempa wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, co wydaje się najprostsze poprzez skrócenie czasu pobytu pacjentów w szpitalach. Jednak wymaga to wzmocnienia opieki środowiskowej przed- i poszpitalnej oraz rozwijania ośrodków, które przejmowałyby pacjentów wprost ze szpitala do dalszej opieki.
  
  Istnieje już wiele różnych modeli opieki, wśród których na szczególną uwagę zasługują:
  
  * dzienny szpital geriatryczny,
  * hospitalizacja domowa,
  * program kompleksowej opieki dla ludzi w wieku podeszłym (PACE) oraz
  * ośrodki opieki przejściowej (TCC).

  Dzienny szpital geriatryczny

  Opieka dzienna dla ludzi starych w Wielkiej Brytanii jest realizowana w ośrodkach dziennego pobytu oraz w dziennych szpitalach geriatrycznych. Ośrodki dziennego pobytu są organizowane przez władze lokalne lub organizacje dobroczynne i zapewniają pacjentom przede wszystkim pomoc socjalną, kontakt z innymi ludźmi, zajęcia rekreacyjne, posiłki oraz transport z i do domu.
  
  Dzienny szpital geriatryczny jest częścią Narodowej Służby Zdrowia (NHS) i świadczy przede wszystkim opiekę medyczną w postaci konsultacji lekarskich, zabiegów pielęgnacyjnych, rehabilitacji, terapii zajęciowej, logopedii itp. Poza tym zapewnia pacjentom transport i posiłki. Zwykle funkcjonuje na bazie szpitala ogólnego lub geriatrycznego, a jego zasadniczym zadaniem jest przyspieszenie wypisu starszych pacjentów ze szpitala.
  
  Ponieważ często się zdarza, że pacjenci dziennych szpitali geriatrycznych wymagają pomocy socjalnej, a z kolei pacjenci ośrodków dziennego pobytu wymagają rehabilitacji - zaleca się powiązanie funkcjonalne i strukturalne tych placówek na bazie szpitali.
  
  Do dziennego szpitala geriatrycznego przyjmowani są pacjenci bezpośrednio po leczeniu szpitalnym lub kierowani z domu przez geriatrę lub lekarza rodzinnego z powodu nagłego pogorszenia się stanu ich zdrowia. Najczęstszą przyczyną przyjęcia do DSG jest niedowład po udarze mózgu lub niesprawność spowodowana zmianami zapalno-zwyrodnieniowymi stawów.
  
  Najważniejszym zadaniem dziennego szpitala geriatrycznego jest rehabilitacja w celu przywrócenia pacjentowi sprawności i zdolności do funkcjonowania w środowisku. Nie mniej ważne są kontynuacja leczenia i realizacja zabiegów pielęgnacyjnych, których pacjent nie może otrzymać w ramach opieki środowiskowej.
  
  Opieka jest realizowana przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny z udziałem lekarza geriatry i pielęgniarki geriatrycznej. Pacjenci początkowo przychodzą do dziennego szpitala 3-5 razy w tygodniu, a pod koniec 1 raz w tygodniu i rzadziej. Większość spędza w dziennym szpitalu geriatrycznym 4-6 godzin dziennie 2 razy w tygodniu przez 7-12 tygodni.
  
  Celem tego modelu jest poprawa jakości i skuteczności opieki geriatrycznej, jednak jego efektywność jest dyskutowana. Poważny problem stanowią organizacja i koszt transportu pacjentów. Podważana jest zasadność przedłużania pobytu pacjentów w DSG w celu dalszego podtrzymywania ich sprawności oraz odciążenia opiekunów. Na podstawie wielu badań dotyczących efektywności DSG nie stwierdzono, by był on istotnie tańszą formą opieki niż pobyt w szpitalu.

  Hospitalizacja domowa

  Koncepcja hospitalizacji domowej wywodzi się z Francji. Powstała w 1961 roku i była dotąd realizowana w wielu krajach, między innymi w USA, Kanadzie i w Holandii.
  
  Hospitalizacja domowa jest definiowana jako świadczenia obejmujące aktywne leczenie, realizowane przez klinicystów w domu pacjenta, w przypadku schorzeń, które zwykle wymagają leczenia w oddziale szpitalnym. Należy jednak podkreślić, że hospitalizacja domowa ogranicza się tylko do okresu, gdy stan pacjenta wymaga skierowania do leczenia w szpitalu.
  
  Zasadniczym celem tego modelu jest zapobieganie hospitalizacji, a jeśli do niej doszło przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. HD organizowana jest na bazie szpitali lub opieki środowiskowej. W szpitalach często tworzone są zespoły lekarzy i pielęgniarek oraz innych terapeutów, które kontynuują leczenie w domu pacjenta po jego wypisie. Pacjenci są kierowani do hospitalizacji domowej prosto ze szpitala lub ze środowiska (przez lekarza rodzinnego).
  
  Wskazania do hospitalizacji domowej różnią się znacznie w różnych krajach i zależą ściśle od zakresu świadczeń dostępnych w ramach tej formy opieki. Wskazaniem może być: typ schorzenia, wypis ze szpitala, typ leczenia lub określone stany.
  
  Metaanaliza badań dotyczących HD (Shepperd, 1999) wykazała brak statystycznie istotnych różnic pomiędzy wynikami zdrowotnymi pacjentów leczonych w tym trybie a leczonych tradycyjnie w szpitalu. Pacjenci leczeni w domu zwykle podkreślali większe zadowolenie z opieki, jednak ich opiekunowie skarżyli się na wiele związanych z tym uciążliwości. Jednocześnie nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy kosztami opieki w porównywanych modelach (tylko w jednym badaniu dotyczącym opieki terminalnej hospitalizacja domowa okazała się tańsza).
  
  Na podstawie dotychczasowych badań nie można więc zalecać szerokiego wprowadzania hospitalizacji domowej w miejsce dotychczas istniejących organizacji opieki dla ludzi starych, ponieważ nie ma wystarczających dowodów, że uzyskiwane wyniki zdrowotne są lepsze, a koszty opieki niższe.
  
  Ważnym czynnikiem decydującym o efektywności tego modelu może się okazać ustalenie zasad kwalifikacji do tego typu opieki, które z pewnością powinny uwzględniać typ schorzenia, obecność rodziny lub innego opiekuna w domu i warunki mieszkaniowe pacjenta.

  Modele amerykańskie

  W USA opieka nad ludźmi w wieku podeszłym organizowana jest w wielu formach:
  
  * Long Term Care - opieki długoterminowej lub przewlekłej,
  * Comprehensive Care of Elderly, czyli poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym,
  * modeli opieki kierowanej, coraz bardziej rozwijających się, jak np. program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE- Program All-inclusive Care for Elderly) i ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres).
  
  Long Term Care to opieka przewlekła; skupia się na leczeniu, pielęgnacji, rehabilitacji i działaniach opiekuńczych w domu chorego. W założeniu, opieka przewlekła jest kierowana do osób kwalifikujących się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego.
  
  Zasadniczą intencją tego systemu jest oddalenie momentu przyjęcia danej osoby do takiego zakładu poprzez dostarczenie odpowiednich świadczeń do domu. Finansowanie jej w formie płatności za usługę (fee for service) powoduje jednak istotne trudności w wymuszeniu realizacji zasad kwalifikacji pacjentów do tego typu świadczeń. W efekcie model ten stwarza możliwości nadmiernego zlecania świadczeń, które nie są bezwzględnie konieczne pacjentom, jeszcze nie kwalifikującym się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego. Skierowanie pacjenta do opieki przewlekłej umożliwia mu refundację świadczeń niekoniecznych do jego dalszego funkcjonowania w domu. Prawdopodobnie jest to przyczyną braku oszczędności, jakich spodziewano się po wprowadzeniu tego systemu w USA.
  
  Comprehensive Care of Elderly - model poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym, oferujący im oprócz świadczeń realizowanych przez opiekę przewlekłą także intensywną opiekę lekarską w przypadkach ostrego zachorowania, która może być realizowana w przychodni lub w szpitalu.
  
  Intensywna i przewlekła opieka zdrowotna finansowane są z różnych źródeł, co sprawia, że świadczenia realizowane są w sposób fragmentaryczny, nie zapewniając rzeczywistej ciągłości opieki. Niespójny system finansowania i brak mechanizmu koordynacji są przyczyną niskiej efektywności tego modelu opieki.
  
  Doświadczenia amerykańskie dowodzą, że osiągnięcie wysokiej jakości usług przy jednocześnie niskich kosztach możliwe jest tylko w systemie różnych zintegrowanych form opieki (doraźnej w nagłych przypadkach i stałej w przypadkach przewlekłych).
  
  Jedynym obecnie modelem spełniającym takie kryteria, który integruje różne formy opieki (także w zakresie koordynacji i finansowania), jest realizowany w USA Program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE - Program All-inclusive Care for Elderly).
  
  Model ten umożliwia osobom starszym zakwalifikowanym do przyjęcia do zakładu opiekuńczego przebywanie i funkcjonowanie w środowisku domowym w warunkach pełnego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych, socjalnych i rehabilitacyjnych. Zasadniczym jego celem jest zapobieganie przypadkom hospitalizacji lub umieszczania w zakładach opiekuńczych, które nie są bezwzględnie konieczne.
  
  Świadczenia medyczne są realizowane w każdym miejscu pobytu pacjenta przez różnych specjalistów, współpracujących w zespole terapeutycznym. System obejmuje opieką pacjentów w domu, poradni, ośrodku opieki dziennej, zakładzie opiekuńczym i szpitalu, zapewniając dostęp do usług podstawowych i specjalistycznych.
  
  Do opieki tego rodzaju kwalifikowane są osoby powyżej 55. roku życia, które mają skierowanie do zakładów opiekuńczych i mieszkają w rejonie działania ośrodka PACE. Zwykle osoby te mają około 80 lat, cierpią na 7 do 8 schorzeń i wymagają pomocy w zakresie 2 do 3 czynności życia codziennego (według ADL).
  
  Znacząca liczba podopiecznych mieszka samotnie (39%) i nie korzysta z pomocy nieformalnej (osób bliskich). Cały pakiet usług medycznych i opiekuńczych oferowany przez program PACE jest kontraktowany przez instytucje ubezpieczeniowe (Medicare i Medicaid) na zasadzie przelewu przeciętnej kwoty przeznaczonej na opiekę nad jednym pacjentem (finansowanie per capitam). Kwota ta jednak znacznie odbiega od przeciętnej dla całej populacji, ponieważ jest przemnażana przez wskaźniki stosowne do wieku, płci, schorzeń i stopnia niesprawności.
  
  W ramach przyznanej kwoty program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE) oferuje pacjentowi kompleksową i ciągłą ochronę zdrowia w szerokim zakresie usług, jednak wymaga od niego jednocześnie decyzji o całkowitej rezygnacji z modelu opieki, z którego do tej pory korzystał.
  
  Wdrożenie takiego modelu wymaga inwestycji, jednak w miarę rozwoju pozwala on zwiększyć satysfakcję pacjentów z opieki, zredukować częstość hospitalizacji i korzystania z placówek opiekuńczych, w racjonalny sposób zlecać i realizować świadczenia medyczne i w efekcie - zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej.
  
  Świadczenia w ośrodku PACE są dostępne całodobowo i nie ograniczają się tylko do interwencji w nagłych zachorowaniach. Są realizowane głównie w ośrodku, co daje lepszą możliwość obserwacji pacjentów i wdrożenia szybkiej interwencji. Zajęcia prowadzone w ośrodku, oprócz kontroli medycznej, mają również działanie socjalizujące - stwarzają możliwość kontaktów pomiędzy pacjentami, zmniejszając ich poczucie izolacji.
  
  Praca w wielodyscyplinarnym zespole terapeutycznym pozwala z kolei na lepsze zrozumienie potrzeb pacjentów i opracowanie dla każdego z nich indywidualnego planu opieki. PACE dociera do osób najstarszych, rzeczywiście wymagających pomocy osób trzecich i w pełni kwalifikujących się do umieszczenia ich w zakładach opiekuńczych. Organizacja ta umożliwia im dalsze funkcjonowanie we własnym domu oraz odciąża i wspiera rodzinę chorego, stale sprawującą opiekę.
  
  O ile model PACE nastawiony jest na zapobieganie przedwczesnej instytucjonalizacji opieki, tzn. hospitalizacji lub przyjęcia do zakładu opiekuńczego, o tyle celem kolejnego modelu jest przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. Zasadniczy element stanowią tu organizowane na bazie zakładów opiekuńczych ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres), których zadaniem jest przejmowanie ze szpitala starszych pacjentów w celu rehabilitacji i przygotowania ich do powrotu do domu.
  
  Ośrodek opieki przejściowej składa się z 15 łóżek wyodrębnionych z zakładu opiekuńczego, przygotowanych do przyjęcia pacjentów do opieki poszpitalnej. Współpracuje on ściśle z określonym szpitalem. Do ośrodka przyjmowane są osoby wymagające rehabilitacji kardiologicznej, po zabiegach ortopedycznych i udarach mózgu oraz osoby niesprawne, które z powodu nagłej ostrej choroby znalazły się w szpitalu i nie mogą pozostawać same w domu.
  
  Wielodyscyplinarny zespół lekarzy geriatrów, pielęgniarek wyspecjalizowanych w geriatrii wraz z personelem zakładu opiekuńczego prowadzi proces diagnozowania i leczenia, aż po planowanie wypisu pacjenta do domu. Praca w wielodyscyplinarnym zespole umożliwia konstruowanie planów indywidualnej opieki nad chorymi. Ośrodek opieki przejściowej jest przykładem organizacji opieki nad ludźmi w wieku podeszłym, pozwala skrócić czas ich pobytu w szpitalach w porównaniu z innymi placówkami, tradycyjnie przejmującymi tego typu chorych. Pobyt pacjenta w takim ośrodku wiąże się z mniejszym ryzykiem rehospitalizacji i jest o 38% tańszy niż inne, alternatywne formy opieki dla tej kategorii chorych.

  Opieka kierowana

  Starzenie się społeczeństwa krajów wysoko rozwiniętych powoduje wzrost zainteresowania sposobami organizacji opieki geriatrycznej. Opieka ta zaczyna stanowić istotną składową koszyka świadczeń oferowanych przez wiele programów zdrowotnych. Jednym z nich jest koncepcja rozwijania geriatrii w systemie organizacji opieki kierowanej dla osób starszych.
  
  Organizacja opieki kierowanej pobiera składkę od ubezpieczonych i zobowiązuje się do takiego zapewnienia opieki zdrowotnej, które zagwarantuje im ustalony pakiet świadczeń o określonej jakości.
  
  Popularność organizacji opieki kierowanej w USA szybko wzrasta. W styczniu 1997 roku 13% osób ubezpieczonych w Medicare było objętych tego typu opieką, a z każdym rokiem liczba ubezpieczonych w Medicare, które przystępują do organizacji opieki kierowanej, rośnie o 25%. Podobnie, w połowie 1996 r., 35% osób ubezpieczonych w Medicaid przystąpiło do planu zdrowotnego w organizacjach opieki kierowanej i rokrocznie liczba ta wzrasta.
  
  Organizacja opieki kierowanej otwiera wiele możliwości dla geriatrów i lekarzy rodzinnych z dużym doświadczeniem geriatrycznym.
  
  Uważa się, że lekarze geriatrzy mogą pełnić tu różne role. Mogą oni pracować:
  
  * jako lekarze opieki podstawowej,
  * jako konsultanci lekarzy rodzinnych, w szpitalach i zakładach opiekuńczych,
  * jako kierownicy w zarządach wielu zakładów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej.
  
  Należy podkreślić, że szersze wprowadzanie geriatrów do systemu opieki zdrowotnej ma swoje ekonomiczne uzasadnienie. I tak:
  
  * Korzyścią z zatrudnienia geriatry w podstawowej opiece zdrowotnej w formie płatności za usługę jest obniżenie wskaźnika hospitalizacji i stosowania innych, drogich form opieki.
  
  * Zatrudnienie go w formie płatności za opiekę podstawową w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (outpatient primary care capitation) jest korzystne dla chorych, jednak powoduje większe ryzyko finansowe dla geriatry - w związku z negatywną selekcją pacjentów, którzy zwykle są bardziej schorowani niż tzw. przeciętny pacjent w środowisku.
  
  * Największe możliwości rozwoju systemów zintegrowanej opieki geriatrycznej daje kontrakt geriatry bezpośrednio z organizacją opieki kierowanej lub instytucją ubezpieczającą w formie płatności za całościową opiekę w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (global capitation). Kwota kapitacyjna obejmuje wówczas przeciętny koszt leczenia w różnych placówkach opieki zdrowotnej, w tym także w szpitalu.
  
  * Włączenie geriatrów do dużych instytucji opieki zdrowotnej pozwala na jeszcze bardziej efektywne ich wykorzystanie, jednak nieraz wymaga od nich zdolności marketingowych i przekonania zarządu instytucji o tym, że zatrudnienie ich istotnie zwiększa jakość opieki i zmniejsza jej koszt.
  
  * Zatrudnienie geriatry jako konsultanta lub lekarza w zakładach opiekuńczych powoduje zmniejszenie liczby hospitalizacji, ponieważ częściej podejmuje się on leczenia zaostrzeń schorzeń w tych placówkach i dokonuje rozsądnych decyzji odnośnie do stosowania kosztownych technologii medycznych.
  
  * Zatrudnienie geriatry jako lekarza i konsultanta korzystne jest także w systemach podostrej opieki przejściowej. Stwierdzono, że tworzenie oddziałów podostrej opieki przejściowej powoduje obniżenie kosztów do jednej trzeciej kosztów leczenia szpitalnego. Pacjenci po opanowaniu ostrej fazy schorzenia przesyłani są do tych oddziałów w celu rekonwalescencji i przygotowania do powrotu do domu. Przewiduje się intensywny rozwój tego typu placówek w najbliższych latach; lekarz geriatra będzie tam osobą najbardziej pożądaną, ponieważ jego obecność umożliwi racjonalne leczenie.
  
  * Geriatrzy mogą być zatrudniani do opracowania koncepcji i następnie uczestniczenia w roli ekspertów/konsultantów w programach kierowania postępowaniem w przypadku określonych schorzeń geriatrycznych (case management).
  
  * Geriatrzy mogą być zatrudniani jako dyrektorzy lub kierownicy zakładów opieki zdrowotnej - zwłaszcza poradni geriatrycznych, zakładów opieki zdrowotnej lub pomocy społecznej (DPS), jako ordynatorzy szpitalnych oddziałów dla przewlekle chorych (muszą wówczas zdobyć wiele nowych umiejętności, w tym odbyć przeszkolenie w zakresie zarządzania).

  Co u nas?

  W Polsce, pomimo funkcjonowania różnych form opieki instytucjonalnej (domy pomocy społecznej dla osób sprawnych i dla przewlekle chorych, zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady opiekuńczo-pielęgnacyjne, domy dziennego pobytu), brakuje instytucji, które przejmowałyby chorych ze szpitala lub stanowiły śluzę zapobiegającą przedwczesnej hospitalizacji. Zbyt słabe powiązania funkcjonalne pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej i pomocy społecznej są przyczyną braku koordynacji opieki środowiskowej, która nie jest wydolna w jednym z jej podstawowych zadań, jakim jest jak najdłuższe utrzymywanie człowieka starego w jego środowisku domowym.
  
  Politycy ogromne nadzieje pokładają w rozwoju instytucji lekarza rodzinnego, która w dużej mierze opiera się na modelu holenderskim. Jednak po pierwszym roku reformy obserwujemy fragmentację systemu opieki zdrowotnej w wyniku rozluźnienia dotychczasowych powiązań organizacyjnych pomiędzy praktyką lekarza rodzinnego, opieką środowiskową i pomocą społeczną, co uniemożliwia intensywne leczenie starego człowieka w domu. Nie określono też zadań geriatry w nowym systemie opieki zdrowotnej.
  
  Przytoczone powyżej argumenty, uzasadniające rozwój różnych form organizacyjnych opieki geriatrycznej i zatrudniania w nich geriatrów, być może pomogą polskim politykom zdrowotnym i organizatorom opieki zdrowotnej sprecyzować rolę geriatrii w zreformowanej ochronie zdrowia.