nr 57-60 (2950-2953); 20-31 lipca 2000

• Ostre i przewlekłe odczyny na światło słoneczne
  
  

  Dr n. med. Magdalena Ciupińska Kierownik przychodni w Szpitalu Dermatologicznym w Warszawie	Lek. med. Leszek Kalbarczyk Szpital Dermatologiczny w Warszawie

  
  
  Promieniowanie UV jest emitowane przez słońce lub przez sztuczne źródła. Promieniowanie słoneczne może wywołać odczyny ostre - występujące bezpośrednio po ekspozycji (oparzenie słoneczne, udar) lub w kilkanaście godzin i dni później (hiperpigmentacja wczesna i późna). W wyniku powtarzających się ekspozycji powstają tzw. odczyny przewlekłe - fotostarzenie skóry, zmiany przednowotworowe i nowotwory skóry.
  
  
  Promieniowanie słoneczne nie jest jednorodne. Około 50% stanowi światło widzialne, 40% - promieniowanie podczerwone, a około 10% to promieniowanie ultrafioletowe (UV), które w zależności od długości fali dzielimy na UVA (długie) wytwarzające pigment, UVB, tzw. rumieniotwórcze oraz UVC o najkrótszej fali.
  
  Działanie promieniowania słonecznego na skórę zależy od wielu czynników:
  - długości fali,
  - natężenia promieniowania,
  - czasu ekspozycji,
  - częstotliwości ekspozycji,
  - warunków ekspozycji, np. kąta padania promieni,
  - reakcji osobniczej, czyli koloru skóry i okolicy naświetlanej.
  
  Należy zaznaczyć, że są różne czynniki zmieniające reakcję skóry na UV, np. schorzenia wewnętrzne, substancje stosowane miejscowo lub ogólnie zwiększające wrażliwość skóry na promieniowanie ultrafioletowe, uwarunkowania genetyczne oraz uprzednie leczenie promieniami RTG.

  Odczyny ostre

  Ostry odczyn rumieniowy wywoływany jest przede wszystkim przez promieniowanie UVB, zwane też rumieniotwórczym.
  
  Rumień ujawnia się po około 2-3 godzinach po ekspozycji i stopniowo się nasila, by osiągnąć swój szczyt po 6-9 godzinach. Po 24-48 godzinach zanika.
  
  Odczyn zapalny związany jest z wytworzeniem i uwolnieniem licznych cytokin i zależy przede wszystkim od IL-1 i TNF alfa. Zwiększona ekspresja cząsteczek adhezyjnych ICAM na keratynocytach powoduje migrację limfocytów do naskórka i wywołuje rumień.
  
  Odczyn rumieniowy jest w istocie oparzeniem I stopnia. Skóra jest zaczerwieniona, obrzęknięta, silniej ucieplona. Zmianom towarzyszą świąd, pieczenie, bolesność.
  
  Jeżeli odczyn rumieniowy jest bardzo nasilony, z obecnością zmian pęcherzowych, obraz odpowiada oparzeniu II stopnia. Może temu towarzyszyć tzw. udar słoneczny, wywołany promieniowaniem podczerwonym o długości fali 800 nm. Powstaje on w wyniku nadmiernej ekspozycji głowy lub karku. Typowymi objawami są: bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, uczucie osłabienia oraz przyspieszone tętno.
  
  O ile promieniowanie UVB już w małych dawkach jest rumieniotwórcze, o tyle promieniowanie UVA wywołuje rumień dopiero w dużych dawkach.
  
  W normalnych warunkach rumień po UVA trudno wywołać, jedynie sztuczne źródła światła mogą emitować tak silne promieniowanie UVA, że spowodują rumień. Można go nasilić poprzez podanie substancji światłouczulających.
  
  Należy podkreślić, iż promieniowanie UVB, stosowane przed lub po ekspozycji na UVA, może intensyfikować reakcje na UVA i UVB i jest to tzw. zjawisko fotonasilenia (photoaugmentation). W zależności od typu skóry odczyn rumieniowy występuje zawsze, czasami lub nigdy. Na jego powstanie najbardziej narażone są osoby o typie skóry O, I, II o jasnych oczach, włosach blond lub rudych oraz dzieci.
  
  
  
  Na nasilenie odczynu rumieniowego mogą także wpływać warunki środowiskowe, np. na plaży, gdy dochodzi do sumowania się promieniowania odbitego od piasku i wody.
  
  Im dłuższy czas ekspozycji, większe natężenie promieniowania, jaśniejsze zabarwienie skóry - tym odczyn rumieniowy jest bardziej nasilony.
  
  Istotne znaczenie ma także czas ekspozycji (tzn. im jest on dłuższy, tym silniejszy odczyn) oraz okolica ciała i grubość naskórka. Najbardziej wrażliwe okolice to: powieki, dekolt, dół brzucha, wewnętrzne powierzchnie ud.
  
  Rumień trudno wywołać w okolicy o zgrubiałym naskórku, np. na podeszwach czy dłoniach. Zejściem odczynu rumieniowo-zapalnego są przebarwienia (hiperpigmentacja). Powstają one po okresie od 2 do 14 dni i mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.
  
  O ile po ekspozycji na UVB dochodzi do zwiększonego wytwarzania melaniny (tzw. późna hiperpigmentacja), o tyle po UVA występuje tzw. szybka pigmentacja, natychmiastowa opalenizna, wywołana uwalnianiem już istniejących ziaren melaniny, a w mniejszym stopniu pobudzeniem jej syntezy.
  
  Obecność barwnika w skórze chroni przed promieniowaniem UV, stanowiąc naturalną barierę. Zwykle pierwsza ekspozycja na UV powoduje powstanie odczynu rumieniowo-zapalnego. Potem, w miarę pojawiania się pigmentu, odczyn rumieniowy słabnie lub nie występuje. Jedynie u osób o jasnej karnacji po każdej ekspozycji na UV występuje rumień.
  
  W celu wyrażenia nadmiernej odczynowości skóry na światło słoneczne określa się próg rumieniowy - czyli tzw. minimalną dawkę rumieniową (MED-minimal erythema dose). Dla populacji europejskiej wynosi ona około 1,2-2 min (0,07-0, 05 J/cm²) dla UVB i 30-70 J/cm² dla UVA). U osób o wzmożonej wrażliwości skóry niska dawka powoduje już odczyn rumieniowy.

  Odczyny przewlekłe

  Przewlekła ekspozycja skóry na światło słoneczne powoduje przedwczesne starzenie się skóry. Na starzenie fizjologiczne nakłada się starzenie wywołane przez promieniowanie UV, tzw. fotoaging. Proces ten występuje we wcześniejszym okresie życia i ma większe nasilenie. W przeprowadzonych badaniach, kiedy przypadkowym osobom pokazano zdjęcia kobiet, które w przeszłości bardzo eksponowały się na UV i poproszono o ocenę ich wieku, został on oceniony na wyższy niż wykazywała metryka, a różnica była tym większa, im więcej przebywały na słońcu.
  
  Skóra zmieniona pod wpływem wieloletniego narażenia na promieniowanie słoneczne jest sucha, łuszcząca się, o żółtawym zabarwieniu, pogrubiała, z przebarwieniami i odbarwieniami oraz z rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi (teleangiektazjami). Obserwuje się liczne zmarszczki i bruzdy.
  
  Dawniej skórę taką określano jako skórę rolników czy marynarzy; zmiany dotyczyły przede wszystkim okolic eksponowanych w czasie pracy - twarzy, szyi, dekoltu, grzbietów rąk, przedramion. Obecnie, w wyniku wzmożonej ekspozycji na światło słoneczne na skutek opalania się, przyspieszone starzenie skóry obserwuje się na niemal całym ciele.
  
  Początkowo uważano, że głównym czynnikiem w starzeniu się skóry jest promieniowanie UVB penetrujące do naskórka. Obecnie podkreśla się rolę UVA docierającego do skóry właściwej i uszkadzającego włókna kolagenowe.
  
  W badaniu histopatologicznym skóry zmienionej pod wpływem UV stwierdza się pogrubienie naskórka, wygładzenie linii skórno- -naskórkowej, większe nagromadzenie barwnika, zmiany ilościowe i strukturalne w obrębie tkanki łącznej, zwiększoną liczbę komórek nacieku w obrębie skóry właściwej.
  
  Ten przewlekły stan zapalny określany jest mianem dermatoheliosis.
  
  Najwcześniejszym objawem starzenia się skóry pod wpływem słońca są drobne zmarszczki, z czasem przekształcające się w bruzdy. Szczególnie jest to widoczne w okolicy karku i na powiece dolnej - skóra ulega wtedy pobruzdowaniu w romboidalne pola. Zaczerwieniona, twarda, szorstka skóra w okolicy karku nosi nazwę cutis romboidalis nuchae, a na twarzy jest to tzw. zespół Fare-Racouchota, zwany też "lemon skin"; dodatkowo obserwuje się tu zaskórniki, torbiele i zażółcenie skóry.
  
  Przebarwienia na skórze zmienionej UV występują w postaci piegów, czyli plam barwnikowych o średnicy 1-2 mm, często licznych.
  
  Większe zmiany barwnikowe, o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów, tzw. plamy soczewicowate lub plamy starcze, są zlokalizowane zazwyczaj na twarzy, grzbietach rąk, przedramionach. Mogą być one punktem wyjścia czerniaka.
  
  Zanik pstry siateczkowaty barwnikowy skóry twarzy i szyi, tzw. poikilodermia Civatte'a, jest zlokalizowany na bocznych powierzchniach szyi, z charakterystycznym nie zmienionym obszarem skóry pod brodą - czyli w cieniu UV. Widoczne są siateczkowate przebarwienia. Zmiany dotyczą przede wszystkim kobiet (słońce + preparaty hormonalne).
  
  Plamica Batmana, czyli posłoneczna, może występować na grzbietach rąk u osób starszych. Związane jest to z uszkodzeniem tkanki łącznej i kruchością naczyń włosowatych. Nawet najmniejszy uraz powoduje występowanie czerwono-granatowych wylewów.
  
  W obrębie skóry zmienionej promieniami UV mogą pojawiać się też zmiany przerostowe, np. rogowacenie posłoneczne, nowotwory niebarwnikowe (raki postawno- i kolczystokomórkowe) i barwnikowe skóry (czerniak).
  
  Wydaje się, że zarówno długotrwała ekspozycja, jak i oparzenia słoneczne są odpowiedzialne za kancerogenezę skóry. Uważa się, że mutagenne działanie UV na keratynocyty związane jest z bezpośrednim wpływem na DNA lub antyonkogeny typu P53, a także wywołaniem stanu immunosupresji. Rozwój nowotworów przypisuje się głównie promieniowaniu UVB, a ostatnio także UVA.
  
  Istotnym czynnikiem ryzyka w nowotworach barwnikowych (czerniak) są oparzenia słoneczne, szczególnie do 12. roku życia. Zwiększają one ryzyko zachorowania nawet dwukrotnie. Także osoby z licznymi atypowymi znamionami (predyspozycja genetyczna) są narażone na melanoma malignum. Występowanie czerniaka w miejscach eksponowanych na UV potwierdza wpływ opalania, choć należy zaznaczyć, że opalanie ma również działanie protekcyjne. Sztuczne źródła UV zwiększają nawet dwukrotnie ryzyko zachorowania na czerniaka złośliwego.
  
  Rogowacenie posłoneczne jest najczęściej występującym stanem przednowotworowym. W około 6-25% może dochodzić do transformacji nowotworowej w raki kolczystokomórkowe, rzadziej nabłoniaki.
  
  Nabłoniak podstawnokomórkowy jest najczęstszym nowotworem skóry i pomimo wieloletniego czasu trwania nigdy nie daje przerzutów. Morfologicznie jest to niezapalny guzek, otoczony charakterystycznym perłowym wałem.
  
  Rak kolczystokomórkowy (SCC) to brodawkująca lub wrzodziejąca zmiana z nacieczoną podstawą, o szybkim wzroście i stosunkowowo częstych przerzutach. Nowotwory skóry zawsze wymagają badania histopatologicznego.
  
  Żeby uchronić się przed ostrymi i przewlekłymi odczynami na UV, należy rozważnie korzystać z kąpieli słonecznych oraz zabezpieczyć skórę odpowiednim ubraniem i kosmetykami z filtrem przeciwsłonecznym.