Podstawowa opieka zdrowotna w Polsce - stan obecny, kierunki zmian

W listopadzie 2000 r. w redakcji SZ odbyła się dyskusja poświęcona obecnej sytuacji w podstawowej opiece zdrowotnej oraz możliwym scenariuszom zmian. W dyskusji uczestniczyli: Minister Zdrowia Grzegorz Opala (AWS), Adam Struzik – senator RP i przewodniczący Krajowego Związku Kas Chorych (PSL), doc. Mariusz Łapiński, dyrektor CSK przy ul. Banacha w Warszawie (SLD), Jarosław Pinkas – prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i wicedyrektor Mazowieckiej RKCh, Jacek Łuczak – krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej, Maciej Godycki-Ćwirko – redaktor naczelny „Lekarza Rodzinnego”, Dariusz Struski – prezes wrocławskiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych i kierownik Ośrodka Kształcenia LR we Wrocławiu. Dyskusję prowadziła Aleksandra Gielewska.

Minister Zdrowia Grzegorz Opala (AWS)
...Nie chciałbym zostać okrzyknięty dławicielem reformy...
Kierunek rozwoju instytucji lekarza
rodzinnego będzie więc kontynuowany, ale z doraźnymi działaniami, które poprawią
dostępność i jakość usług, lecz nie zachwieją budżetem kas...

Adam Struzik – senator RP i przewodniczący Krajowego Związku Kas Chorych (PSL)
...Bycie na swoim
sprowadza się czasami do robienia
oszczędności
kosztem pacjentów...

Mariusz Łapiński, dyrektor CSK przy ul. Banacha w Warszawie (SLD)
...Ministerstwo Zdrowia pozbyło się
instrumentów, którymi dysponowało i dziś
praktycznie już
nie koordynuje, ani
nie kreuje polityki
zdrowotnej...

Jarosław Pinkas – prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i wicedyrektor Mazowieckiej RKCh
...Nie mieliśmy ani
jednej skargi na lekarza rodzinnego, ani
na niepubliczny zakład działający na terenie
naszej kasy...

Jacek Łuczak – krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej
...Duńczycy, w kraju o 6 mln mieszkańców, potrzebowali 9 lat
na zmianę systemu i wprowadzenie
lekarzy rodzinnych...

Maciej Godycki-Ćwirko – redaktor naczelny "Lekarza Rodzinnego"
...Lekarz rodzinny jest częścią systemu
ochrony zdrowia.
Ale czy my w ogóle
taki system mamy?
Mam poczucie,
że nie...

Dariusz Struski – prezes wrocławskiego Kolegium Lekarzy Rodzinnych i kierownik Ośrodka Kształcenia LR we Wrocławiu
...Otrzymując
publiczne pieniądze w ramach kontraktu,
potrafimy wykorzystać
je tak, by funkcjonować bez długów...

Aleksandra Gielewska – redaktor naczelny "Służby Zdrowia"
...Czy pieniądze
z kieszeni pacjenta
nie mogą trafiać
do systemu wyłącznie w sposób legalny?
Do tego potrzebna
jest decyzja
polityczna...

A. Gielewska: – Z wypowiedzi przedstawicieli partii politycznych nie wynika, czy obecna reforma zdrowia będzie w Polsce kontynuowana, ani czy istnieje konsensus polityczny co do roli medycyny rodzinnej w systemie ochrony zdrowia. Nie jest też jasne, czy w ślad za deklaracjami politycznymi pójdą czyny: decyzje finansowe, wsparcie edukacji kadr dla poz. Toteż diagnozie obecnej sytuacji powinna towarzyszyć prognoza możliwych zmian. Badania opinii publicznej wskazują np. na bardzo różną sytuację w poz w miastach oraz na wsiach. Czy Państwa zdaniem w ogóle powinniśmy inwestować w medycynę rodzinną?

D. Struski: – Takie postawienie problemu jest dla nas niezręczne. Trudno w tej kwestii wypowiadać się za siebie. Wydaje się nam oczywiste, że medycyna rodzinna to jedyna rozsądna forma podstawowej opieki nad pacjentami. W środowisku wrocławskim próbowaliśmy pokusić się o pewne szacunki. Z naszych obserwacji wynika, że ok. 2 proc. populacji odwiedza codziennie swojego lekarza pierwszego kontaktu, również praktyki lekarzy rodzinnych. Wydaje się, że w skali kraju można mówić o ok. 1 mln kontaktów pacjentów z lekarzami poz dziennie, z czego ok. 100 tys. przypada na lekarzy rodzinnych. Trudno rozważać, czy medycyna rodzinna będzie istnieć. Ona istnieje.

A. Gielewska: – Ale nie jest oczywiste, że system poz i instytucja lekarza rodzinnego będą się rozwijać w oczekiwanym kierunku. Politycy zawsze mówią np., że najważniejsza jest profilaktyka, ale środki publiczne inwestuje się przede wszystkim w specjalistykę. Słuszne ideologicznie założenia nie muszą być wcale realizowane.

J. Pinkas: – Myślę, że instytucja lekarza rodzinnego już się w Polsce przyjęła. Pierwszy krok polegał na pojawieniu się niepublicznych zakładów i prywatnych praktyk lekarskich, które zawarły kontrakty z samorządami, a potem kasami chorych na Dolnym Śląsku. Pierwsza praktyka lekarza rodzinnego zawarła kontrakt ponad 6 lat temu. Placówki te udowodniły, że lekarz może pracować na swoim, gwarantując pacjentom zadowolenie z opieki. Z badań satysfakcji pacjentów wynika, że jeśli są zapisani do wybranego przez siebie lekarza, który prowadzi własny gabinet, gdzie nie ma już PRL-owskiej siermiężności: odrapanych biurek z laminowanymi blatami, aparatów do mierzenia ciśnienia owiniętych plastrem – są zadowoleni. Mają wreszcie doktora, który ma dla nich czas, w rejestracji uśmiecha się do nich sympatyczna pani. I oczywiście chcą takiej opieki. Pokazaliśmy już zatem, że może być inaczej niż w dawnych przychodniach, no, może jeszcze nie wszędzie. Praktyki prywatne, które powstały przed wprowadzeniem ubezpieczeń, funkcjonują też w nowym systemie; żadna się nie zamknęła, mimo że mają trudności, bo pieniędzy na poz jest generalnie za mało. Funkcjonują dlatego, że lekarze mają wsparcie ze strony swoich podopiecznych, którzy nie czują się wyłącznie pacjentami i nie są tak traktowani. Bo lekarz rodzinny opiekuje się nimi, a nie tylko – leczy. To jest bardzo ważne rozróżnienie. Prawdziwa opieka podstawowa powinna być oparta właśnie na lekarzu rodzinnym: czy to pracującym w pojedynczej praktyce, czy też w sieci niepublicznych zakładów. Medycyna rodzinna to przy tym medycyna ciągłego kształcenia się. Mniej wymaga się od lekarzy pracujących w szpitalu, bo ich błędy są w stanie naprawiać koledzy, ordynator, mogą uzyskać szybką konsultację. Natomiast lekarz rodzinny jest sam – za nim jest ściana...

M. Godycki-Ćwirko: – Jako lekarz rodzinny nie mam wątpliwości, co i jak powinienem robić. Codziennie przyjmuję pacjentów i nie mam z tym żadnych problemów. Również pacjenci nie mają wątpliwości, że mogą się do mnie zwrócić z każdym problemem i że go rozwiążę. Najczęściej są usatysfakcjonowani. Medycyna rodzinna zmierza w kierunku wytyczonym 22 lata temu w Ałma-Acie, w znanej deklaracji, przez nikogo nie podważanej. Ale powinniśmy już uczynić kolejne kroki. Żeby tę dyskusję rozszerzyć, chcę zwrócić uwagę na problem kształcenia młodych lekarzy. Trafiają oni również do mojej praktyki na staże z medycyny rodzinnej. Pytają: – Jaka będzie nasza przyszłość za cztery lata, czego pan chce nas nauczyć? Czasem spotykam się też z kolegami z innych specjalności, z konsultantami wojewódzkimi, regionalnymi i także oni pytają, czego uczę moich stażystów. Mamy rozporządzenie w sprawie specjalizacji, jest program specjalizacji itp., ale właściwie nie wiemy, kogo chcemy wykształcić. Żeby kształcić lekarza rodzinnego, muszę wiedzieć, w jakim systemie będzie on pracował. W Polsce nie mamy jednak jednego systemu ochrony zdrowia, a szesnaście – regionalnych. Mój stażysta może pracować w innej kasie, a ja powinienem go nauczyć funkcjonowania w systemie, organizowania opieki, współpracy z lokalną społecznością. Lekarz rodzinny jest częścią systemu ochrony zdrowia. Ale czy my w ogóle taki system mamy? Mam poczucie, że nie. Nie jesteśmy w stanie wymieniać się rezydentami, ponieważ w każdym województwie czegoś innego musimy ich uczyć. Nie mamy również ustalonych relacji z innymi specjalnościami. Z kasami najczęściej po negocjacjach jakoś się dogadujemy, po czym funkcjonujemy przez rok, ale znów przychodzi październik czy listopad i zaczynamy wszystko od początku.

A. Struzik: – Myślę, że tę dyskusję powinniśmy rozpocząć od szerszej płaszczyzny, tj. od pojęcia zdrowia publicznego i próby określenia, jaka jest w nim rola lekarza rodzinnego. Uważam, że za mała w stosunku do tego, co mógłby robić. Trudno jednak o rozwiązania idealne. Gdybyśmy nawet skierowali wysiłek finansowy na poz i lekarzy rodzinnych, to czy poprawilibyśmy całą opiekę zdrowotną? Podobnym błędem byłoby przeznaczanie wszystkich środków np. na specjalistykę. Tu powinna istnieć rozsądna równowaga. Lekarze rodzinni są oczywiście potrzebni, bo to od nich w dużym stopniu zależy równowaga finansowa w systemie i jeśli oni będą swoje obowiązki wypełniali dobrze, racjonalnie, to i w pozostałych segmentach systemu nastąpi poprawa. Żeby tak się stało, w poz muszą pracować ludzie odpowiednio wykształceni, dysponujący niezbędną aparaturą, chociażby aparatem USG czy EKG, no i muszą być lepiej wynagradzani. Tu od razu pojawia się problem, bo zwiększenie środków w jednej dziedzinie powoduje ich ubytek w innej. Środowisko lekarzy rodzinnych musi mieć świadomość, że konieczne jest stałe samokształcenie oraz przestrzeganie zasad etyki zawodowej. Od ubezpieczonych docierają do nas opinie, że niektórzy za bardzo się skomercjalizowali. Bycie na swoim sprowadza się czasami do robienia oszczędności kosztem pacjentów. Część lekarzy rodzinnych próbuje też przerzucać koszty badań diagnostycznych na izby przyjęć, nie kieruje do specjalistów, jeśli może na tym zaoszczędzić, bo sprawa finansowania specjalistyki różnie w różnych kasach chorych jest rozwiązywana. Myślę, że w poz jest jeszcze wiele do zrobienia. Sama zasada, że medycyna rodzinna jest konieczna, nie podlega dyskusji. I że lekarz rodzinny powinien być opiekunem, związanym z rodziną podopiecznego. Ale nie tak, jak dzieje się to w dużych miastach, gdy praktyka ma 20 czy 60 tys. podopiecznych, bo opiekuńczość zamienia się wówczas w fikcję. Instytucja lekarza rodzinnego dobrze się sprawdza na prowincji, w środowiskach małomiasteczkowych i nawet w średnich miastach, gdy podopieczni są przypisani do pojedynczych praktyk czy nawet praktyk grupowych. Dużo trudniej jest zbudować takie ścisłe więzi między podopiecznym a lekarzem w dużych aglomeracjach, gdzie ludzie najchętniej chodzą do specjalistów. W wielu miejscowościach lekarze poz funkcjonują też jeszcze w ramach samodzielnych publicznych, samorządowych zozów. Proces prywatyzacji trwa i przybiera różne formy, bo jest procesem ciągłym, toteż nie możemy się spodziewać efektów natychmiastowych.

G. Opala: – Słuchając pana marszałka, w zasadzie mógłbym powiedzieć, że są to moje opinie. A na pytanie redakcji, gdzie jesteśmy z reformą poz, odpowiedź może być tylko jedna: na początku drogi. Wystartowaliśmy z systemu, w którym całkowicie zachwiane były proporcje pomiędzy liczbą lekarzy specjalistów a lekarzy ogólnie praktykujących, tzw. rejonowych, a przy tym ci ostatni nie pełnili roli lekarza rodzinnego, przewidzianej w zamyśle reformy. Koncepcja lekarza opiekującego się podopiecznym i jego rodziną jako rozwiązanie systemowe funkcjonuje od niedawna. Nie można więc oczekiwać szybkich efektów. Mimo to jest chyba lepiej niż sądzimy. Przekonują o tym badania opinii publicznej. Opinie pacjentów korzystających z usług lekarzy rodzinnych są zdecydowanie lepsze niż wyniki badań w ogólnej populacji. Wśród tej drugiej grupy respondentów są bowiem również ci, którzy w ogóle nie zetknęli się ze służbą zdrowia po reformie, a opinie kształtują na podstawie informacji znajomych czy mediów. Zgadzam się z tym, o czym mówił pan marszałek, że bardzo ważne jest zachowanie rozsądnych proporcji. I tu pojawia się kwestia rozwiązań dla Polski, postulat jednej reformy jak w innych państwach, jednolitego modelu. Ale przecież niemożliwe jest przeniesienie do nas gotowego modelu któregokolwiek z państw, gdzie on funkcjonuje i się sprawdza. Można przenieść główną ideę, np. koncepcję lekarza poz, który nie tylko leczy, ale zapewnia również pomoc w szeroko rozumianej problematyce zdrowotnej. Ta idea powinna przynieść oszczędne gospodarowanie środkami publicznymi, wiedzę o farmakoekonomice i ograniczenie niepotrzebnie czasem generowanych kosztów, np. przez zlecanie zbędnych badań. Ale czy zbudujemy taki idealny system? Na pewno nie. W polskich warunkach, przy tak dużej liczbie specjalistów, od dawna poważnie się zastanawiam, czy nie powinniśmy zrezygnować z funkcjonującej doktryny i w pewnych obszarach nie otworzyć systemu, poprzez zwiększenie bezpośredniej dostępności specjalistów. W jaki sposób to zrobić, żeby nie zburzyć całej koncepcji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który w dalszym ciągu musi być kształcony? Jedno jest pewne – dzisiaj lekarzy rodzinnych mamy za mało, żeby spełnić oczekiwania społeczeństwa i poprawić dostępność, gwarantując wysoki poziom usług. Model niemiecki, do którego się odwoływaliśmy, nie jest wcale tak szczelny, jak próbowaliśmy to zrobić w Polsce. We Francji natomiast jest otwarty układ dostępności specjalistów, którzy funkcjonują obok lekarzy ogólnie praktykujących i rodzinnych. I ten model również dobrze funkcjonuje. Myślę więc, że to, co dzisiaj powinniśmy zrobić, to ocenić różne niepożądane zjawiska, będące skutkiem reformy i odpowiedzieć na pytanie, czy możemy obecny system ubezpieczeniowy otworzyć tak, by poprawić dostęp do usług oraz w jakim stopniu to uczynić, by nie zniszczyć podstawowych założeń reformy.

D. Struski: – Ale obecnie nikt nie ma świadomości istnienia systemu. Medycyna rodzinna, mimo że jest jedynym udanym elementem reformy, funkcjonuje właściwie poza systemem. Co więcej, lekarze rodzinni to jedyna grupa, która nie wywiera nacisku, by zwiększać w tak dużym stopniu ilość środków w systemie. Przede wszystkim domagamy się poprawy systemu – a właściwie stworzenia go w sposób prawidłowy. Lekarz rodzinny tworząc własne miejsce pracy nie korzysta z pieniędzy publicznych. Swoją praktykę uruchomiłem dzięki oszczędnościom i kredytom, tylko częściowo przy pomocy władz miejskich...

A. Struzik: – Ale żeby mógł pan funkcjonować, potrzebny jest ktoś, kto dostarczy środków na ten cel. Albo będzie pan brał pieniądze od pacjenta, albo bezpośrednio z systemu ubezpieczeń zdrowotnych, dzięki kontraktowi z kasą. To nie jest tak, że lekarze rodzinni nie potrzebują pieniędzy publicznych. Gdyby było inaczej, wydatki na poz nie kształtowałyby się w budżetach kas chorych na tym poziomie, na jakim się kształtują.

D. Struski: – Pieniądze z systemu wykorzystujemy na wykonywanie usług zdrowotnych. Materialne podstawy poz (inwestycje) lekarz rodzinny finansuje ze swoich środków. Ani rząd, ani kasy, ani nawet Krajowy Związek Kas chorych nie doceniają lekarzy rodzinnych jako partnerów w budowie racjonalnego systemu opartego na prawidłowo funkcjonującym poz. Proszę mi pokazać drugą taką grupę lekarzy, która własnymi siłami i środkami współtworzy system opieki zdrowotnej. Otrzymując publiczne pieniądze w ramach kontraktu, potrafimy wykorzystać je tak, by funkcjonować bez długów...

A. Struzik: – Pod warunkiem, że kasy płacą tyle, ile wam potrzeba.

M. Godycki-Ćwirko: – Lekarze rodzinni nie są nastawieni na generowanie zysku. My w swoim działaniu nie bierzemy tego w ogóle pod uwagę. Oczywiście, negocjujemy pewien poziom finansowania i chcielibyśmy, aby nakłady na poz w Polsce kształtowały się na poziomie ok. 20 proc. środków znajdujących się w systemie, ale w zamian za to jesteśmy w stanie zapewnić stabilność systemu ochrony zdrowia. Uwzględniamy argumenty ekonomiczne i chronimy pacjenta przed zbędnymi badaniami. Nasz model funkcjonowania jest taki, że nie jesteśmy zainteresowani nadmiarem wizyt, pobieraniem opłat za dodatkowe świadczenia...

A. Struzik: – Pan mówi o sytuacjach idealnych. Lekarze bywają idealistami, ale bądźmy szczerzy i uczciwi do końca. Jako członkowie rad kas mamy wiedzę i dowody, że życie jest niestety brutalne. Nie myślmy więc w kategoriach idealistycznych, ale również czysto materialnych. I po prostu próbujmy te dwie sfery łączyć: idealnego posłannictwa wywodzącego się z poczucia bycia lekarzem oraz wartości tego zawodu – z koniecznością uzyskiwania godziwych dochodów, żeby po prostu utrzymać rodzinę.

M. Godycki-Ćwirko: – Ja mówię o sytuacji rzeczywistej – istniejącej wówczas, gdy lekarz rodzinny nie dostaje pieniędzy, których część mógłby zaoszczędzić. Czyli takiej, gdy nie zatrudnia innych lekarzy. Sam tego doświadczyłem w ubiegłym roku, gdy jako jedyna praktyka w Łódzkiej RKCh nie przyjęliśmy pieniędzy na opiekę specjalistyczną, właśnie dlatego, żeby nie mieć problemów etycznych i jakichkolwiek barier w sprawowaniu opieki pierwszorzędowej, bo na taką się nastawiliśmy. I ten eksperyment się udał. Okazało się, że był to jedyny obszar, w którym kasa zaoszczędziła środki, mimo że płaciła za wszystkie badania, na które kierowaliśmy naszych podopiecznych. I chociaż miała ich zarezerwowanych więcej, my ich nie wykorzystaliśmy. Była to sytuacja realna: lekarz rodzinny zajmował się opieką pierwszorzędową, nie odpowiadał za opiekę specjalistyczną czy finansowanie badań diagnostycznych. Wiem, że kasy chętnie wykorzystują mechanizm kontroli środków, dając je lekarzom rodzinnym, ale dla nas to dodatkowe obciążenie.

J. Pinkas: – Analizowałem skargi za ostatni kwartał, które wpłynęły do rzecznika praw pacjenta z terenu Mazowsza. Było ich 28, a wszystkie dotyczyły dużych, starych struktur zozowskich. Nie mieliśmy ani jednej skargi na lekarza rodzinnego ani na niepubliczny zakład działający na terenie naszej kasy.

D. Struski: – W warunkach amerykańskich dowiedziono, że optymalna równowaga istnieje wtedy, gdy nakłady na poz kształtują się na poziomie ok. 20 proc. przeznaczanych na całą ochronę zdrowia. Do tego powinniśmy dążyć. Udowodniono, że każdy dolar przeznaczony na poz – w przypadku każdej procedury przeniesionej z lecznictwa zamkniętego do otwartego, przy zachowaniu jakości procedury, np. badania holterowskiego – daje oszczędności w całym systemie rzędu 4 dolarów. Z tego wynika potrzeba troski o system, w którym prawidłowo zaspokaja się 80 proc. potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Pojawiające się czasami nastawienie lekarzy poz na zysk uważam za okres choroby dziecięcej, zachłyśnięcia się swobodą i możliwościami finansowymi samodzielnie funkcjonującej praktyki. Trwa to rok, czasem dwa. U lekarzy, którzy mają swoje praktyki 3–5 lat, te mechanizmy już nie funkcjonują. Ważniejsze staje się dla nich prawidłowe merytoryczne „opracowanie” pacjentów, którzy generują największą ilość problemów, bo oni stają się najdrożsi. W związku z tym lepiej wcześnie zainwestować w ich diagnostykę i ewentualnie profilaktykę, niż doraźnie oszczędzać, by za chwilę ponieść znacznie większe koszty.

A. Struzik: – W różnych kasach rozwiązania są różne. Analiza sytuacji finansowej kas chorych za pierwsze półrocze pokazuje, że nie bardzo można porównywać nakłady na poz w poszczególnych województwach, ponieważ w niektórych lekarze rodzinni otrzymują środki na badania i specjalistykę, a w innych – nie. Myślę, że powinniśmy dążyć do standaryzacji tych świadczeń i wypracowania wspólnego modelu. I tego typu próby są czynione.

G. Opala: – System nie może się opierać na idealistycznych przesłankach, ale na rozwiązaniach organizacyjnych motywujących lekarzy, także zadaniowo, wywołujących odpowiednie do tych motywacji zachowania. Jeżeli np. w efekcie kontraktowania usług ze specjalistami lekarz poz traci, to nie będzie ich kontraktował. Jeżeli lekarz jest opłacany od usługi, to tych usług będzie wykonywał więcej. Jeżeli pracuje w systemie kapitacyjnym, to w gruncie rzeczy będzie racjonował liczbę usług, choćby po to, by zyskać takie dobro, jakim jest wolny czas. I to – myślę – warte jest uświadomienia, że w każdym rozwiązaniu, jakie zostanie zastosowane, pojawią się w konsekwencji zjawiska nie zawsze pożądane. Budując model, trzeba mieć świadomość takich konsekwencji – zarówno generowanych bezpośrednio, jak i w odległej przyszłości. Zgadzam się po raz kolejny z panem marszałkiem, być może dlatego, że obydwaj długo jesteśmy lekarzami, że nie da się budować systemu w oparciu o heroiczne postawy określonej grupy profesjonalistów, mimo że takie niewątpliwie istnieją. Ale prawda jest taka, że niezależnie od opcji politycznej – prawicowców czy lewicowców – te postawy mogą mieć silną obligację wyłącznie zarobkową, jak i, z drugiej strony, silną motywację poczucia służby. Niezależnie od tego powinny istnieć optymalne rozwiązania organizacyjne, system, który motywuje do pożądanych etycznie zachowań.

D. Struski: – Ale takiego systemu nie ma, co gorsza, nie ma nawet jasno ustalonego kierunku przemian i to jest powód największego niepokoju lekarzy rodzinnych, większy nawet niż niedobór środków. Nie wiadomo, jak się poruszać w obecnej rzeczywistości. Wracając do argumentu o 1 dolarze zainwestowanym w poz, który przekłada się na 4 zaoszczędzone w systemie, to chciałem zwrócić też uwagę, że istnieje relacja odwrotna, potwierdzana boleśnie w tej chwili w Polsce. Nikt z decydentów nie chce zauważyć, że próba przenoszenia środków z poz do zakładów opieki drugo- i trzeciorzędowej powoduje uruchomienie odwrotnej zależności: że 1 dolar przesunięty do specjalistyki daje 4 dolary niedoboru w systemie. Tutaj tkwi tajemnica wiecznego niedoboru finansowego. Na zbyt małą ilość środków w lecznictwie specjalistyczno-szpitalnym decydenci reagują zmniejszeniem nakładów na poz, co pogłębia niedobór środków w kolejnym roku, bo zabranie każdej złotówki z poz oznacza, że należy dołożyć jeszcze 3 złote, aby zaspokoić potrzeby specjalistów. Dlatego proponujemy obecnemu rządowi, jak każdemu przez ostatnie 8 lat, oparcie się na silnej, profesjonalnej i dobrze merytorycznie przygotowanej poz w formie praktyk lekarzy rodzinnych. Stopniowe, powolne przekazywanie środków do poz – do poziomu ok. 20% pozwoli zmniejszyć! (nie zwiększyć), a w najgorszym przypadku zachować na nie zmienionym poziomie – nakłady na cały system opieki zdrowotnej w naszym kraju.

A. Struzik: – Państwa demokratyczne charakteryzują się tym, że decyzje podejmują w nich wybrani w demokratycznych wyborach przedstawiciele społeczeństwa, w osobach parlamentarzystów. I jeżeli zdecydowaliśmy się na system ubezpieczeniowy, to samorządne, samofinansujące się kasy chorych muszą gospodarować pieniędzmi na zdrowie, którymi dysponują. Odwołując się do tych proporcji, o których mówił pan doktor, trzeba sobie uświadomić, że w Polsce wydajemy ze składek ok. 640 zł rocznie na zdrowie obywatela, plus ok. 1 mld z budżetu państwa na procedury wysokospecjalistyczne. Oczywiście, obywatele dopłacają też do zdrowia z własnych pieniędzy. Ocenia się, że dopłaty stanowią ok. 30 proc. środków, a dotyczą zwłaszcza leków i świadczeń specjalistycznych. I jeżeli mówimy o racjonalnym gospodarowaniu pieniędzmi publicznymi, to nie ulega wątpliwości, że racjonalnie wydatkowane pieniądze na podstawową opiekę zdrowotną powodują, że w całym systemie są one racjonalniej i lepiej wydawane. Ale my nie obudziliśmy się 1 stycznia 1999 r., nie możemy sobie swobodnie budować nowego systemu. Zastaliśmy już coś: 7,5 mld długu publicznej służby zdrowia przejętego przez państwo, sieć szpitali, gdzie pracują ludzie i są leczeni pacjenci. Oddaliśmy też funkcję organów założycielskich samorządom terytorialnym: gminom, miastom, powiatom, województwom, dla których niełatwe są dziś decyzje o tym, by jakieś usługi ograniczyć, zamknąć czy wyłączyć z funkcjonowania określoną placówkę. Więc nie jest tak, że możemy zdecydować: od jutra dajemy na podstawową opiekę zdrowotną 20 proc. środków, a jednocześnie zamykamy 1/3 naszych szpitali. To jest po prostu nierealne. Tylko ewolucyjnie możemy dochodzić do przyszłego modelu. I zapewniam, że wśród ludzi, którzy rozumieją i analizują sytuację, taka droga jest przyjęta. Mówimy: tak – podstawowej opiece zdrowotnej i lekarzowi – opiekunowi.

A. Gielewska: – Ale państwo ma możliwości szybszego oddziaływania na system, nie tylko poprzez kształcenie. Powinno stymulować rozwój medycyny rodzinnej, np. gwarantując kredyty na uruchomienie praktyk.

M. Łapiński: – W ostatnich latach Ministerstwo Zdrowia oraz rząd utraciły możliwości pełnienia konstytucyjnych funkcji. Ministerstwo Zdrowia pozbyło się instrumentów, którymi dysponowało i dziś praktycznie już nie koordynuje ani nie kreuje polityki zdrowotnej. A kasy chorych są bankiem, który po prostu posiada i wydaje pewną sumę pieniędzy ze składek ubezpieczonych. I starają się głównie o to, by ich koszty nie przeważyły wartości świadczeń. Nikt nie myśli o polityce zdrowotnej. Kasy uprawiają własną politykę, choć w imieniu państwa, czyli właściwie ministra zdrowia. Toteż wielu Polaków utraciło poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego, co jest wynikiem pogorszenia się dostępu do lekarzy poz i specjalistów, pomocy doraźnej oraz leków. Na dobrą sprawę, ani na poziomie centralnym, ani wojewódzkim czy powiatowym nikt nie koordynuje działalności służby zdrowia. A skoro rozmawiamy o diagnozie: myślę, że na dostępność podstawowej opieki zdrowotnej wpływa to, że wprowadzając reformę ubezpieczeniową, zapomniano o logistyce przepływu pacjenta przez system. Efektem jest brak organizacji i ponad 30-proc. wzrost liczby hospitalizowanych w 1999 r. To pokazuje, że nowy system w ogóle nie funkcjonuje, ponieważ miało być odwrotnie. Przerzucenie ciężaru świadczeń na podstawową opiekę zdrowotną miało zmniejszyć liczbę drogich procedur i hospitalizacji. Efekt jest zaś odwrotny. Dlaczego? Moim zdaniem – z dwóch przyczyn. Pierwsza to nieprzygotowanie lekarzy do reformy, głównie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, bo rodzinnych było i jest zdecydowanie za mało. A kto pracuje w podstawowej opiece zdrowotnej? Osoby, które funkcjonowały w niej od lat, bez specjalizacji, albo młodzi ludzie, dopiero po studiach, ci, którzy nie znaleźli pracy w szpitalu. Oni są nie przygotowani do takiego zakresu działalności, jakim powinien się zajmować lekarz rodzinny. Co więc robią? Kierują pacjenta do szpitala, bojąc się, że nie będą w stanie mu pomóc. I tak pacjent niepotrzebnie trafia do izby przyjęć. Drugi istotny czynnik, widoczny w dużych miastach, to fakt, że podstawowa opieka zdrowotna, czyli właściwie zakłady publiczne, świadomie przerzuca koszty leczenia na specjalistów. Lekarz poz kieruje do szpitala pacjenta z bólem w klatce piersiowej, nie robiąc mu nawet EKG, by na tym zaoszczędzić. Dopiero w izbie przyjęć chory otrzymuje konsultacje, badania. Koszty tego ponosi szpital. Brak lekarzy rodzinnych z prawdziwego zdarzenia – za mała ich liczba – to największy problem poz w Polsce.

M. Godycki-Ćwirko: – Może kosztów badań nie powinien ponosić ani lekarz rodzinny, ani szpital – tylko bezpośrednio kasa chorych? Wtedy pomoglibyśmy kasie racjonalniej wydawać środki na ten cel. Wystarczyłoby wprowadzić taki produkt kupowany przez kasy, jak badania diagnostyczne.

A. Struzik: – Wydajemy w systemie ponad 40 proc. środków na lecznictwo zamknięte. W tej puli są również koszty pacjentów, których podstawowa opieka kieruje do szpitali tylko dlatego, że sama nie ma możliwości technicznych albo woli ich obsłużenia...

M. Godycki-Ćwirko: – Ale tylko w czterech kasach jest to możliwe: oszczędność na przerzucaniu kosztów...

A. Struzik: – Ostatnio odwiedziłem kilka izb przyjęć. Ich lekarze mówią, że to jest nagminne zjawisko: przerzucania kosztów badań diagnostycznych na szpital. Poza tym lekarz poz boi się ryzyka: nie wie, czy ból w klatce piersiowej to nerwica, czy zawał. I twierdzenie, że jeśli on będzie bardziej wykształcony, to się nie będzie bał odpowiedzialności i podejmie decyzję, żeby chorego zostawić w domu, to czysta fikcja. Lekarz zawsze musi, jeżeli coś go zaniepokoi, konsultować pacjenta. Dlatego ciągle zwracam państwu uwagę na konieczność zachowania równowagi, bo ochrona zdrowia to system naczyń połączonych. Musimy pamiętać, że pacjent musi mieć zagwarantowane poczucie bezpieczeństwa, a dziś takie poczucie zapewnia wyłącznie szpital. I dlatego mamy taki wzrost liczby hospitalizacji.

M. Godycki-Ćwirko: – Wyobraźmy sobie, że pacjent wybiera swojego lekarza opieki podstawowej, a lekarz ów otrzymuje środki wyłącznie na to, co robi w gabinecie oraz w domu chorego, nie otrzymuje zaś pieniędzy na to, co realizowane jest gdzie indziej. Nie może zatem oszczędzać ani przerzucać kosztów. To sytuacja optymalna, pozwalająca budować model długoletniej opieki nad podopiecznym i na nikogo nie przerzucać kosztów. Wyobraźmy sobie dalej, że od opieki podstawowej oddzielona jest opieka specjalistyczna, z którą my, lekarze rodzinni, nie mamy w sensie finansowym nic wspólnego, a ta ostatnia zorganizowana jest w szpitalach i w przyszpitalnych ambulatoriach specjalistycznych. I po skierowaniu przez nas pacjent trafia właśnie do takiego kompleksu, zainteresowanego załatwieniem jego sprawy, a nie – wygenerowaniem dodatkowych badań czy położeniem na siłę do szpitala. Ponieważ w ten sposób ośrodek ów jest finansowany. To, czego nie wyda, może przeznaczyć na wynagrodzenia czy rozwój. I to w tym właśnie kompleksie zapada decyzja, czy dane świadczenie będzie zrealizowane w oddziale szpitalnym, czy w poradni przyszpitalnej. Takie systemy funkcjonują, niestety, poza Polską. I wyobraźmy sobie jeszcze, że istnieje ktoś odpowiedzialny w kraju za całościową opiekę nad pacjentem. Jako środowisko lekarzy rodzinnych proponowaliśmy takie zmiany w ustawie o puz, które by to umożliwiły. Wystarczy wprowadzić produkt o nazwie „podstawowa opieka zdrowotna”, jako jedno ze świadczeń realizowanych przez lekarzy, oraz odrębnie – opiekę specjalistyczną. Ale trzeba też tę opiekę podstawową oddać w gestię tego, kto ma decydować o całym systemie opieki zdrowotnej, tj. w gestię ministerstwa. To ono powinno opracować wzorcowy kontrakt dla lekarzy poz i w pewnym sensie narzucić go kasom. Kasa miałaby zapewnić tę opiekę, jednakową w całym kraju, wszędzie za jednakowe pieniądze ze składek ubezpieczeniowych.

A. Struzik: – Ministerstwo narzucałoby standardy, czy też rząd lub parlament miałyby wyjąć część pieniędzy z kas, a finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej powierzyć budżetowi państwa?

M. Godycki-Ćwirko: – To byłaby już decyzja naszych reprezentantów. Ministerstwo wzięłoby na siebie odpowiedzialność za zapewnienie opieki podstawowej w kraju. W jaki sposób? Poprzez wynegocjowanie z kasami odpowiednich obszarów dla tej działalności i środków na ten cel oraz poprzez wynegocjowanie z nami, lekarzami rodzinnymi, abyśmy robili to, co do nas należy, a nie – kierowali do specjalistów czy niepotrzebnie wypisywali leki. Słowem – abyśmy wzięli na siebie odpowiedzialność wyłącznie za system poz, bo nikt z nas nigdy nie skontroluje specjalistów, a oni zawsze będą wrzucać kamyki do naszego ogródka, mówić o przerzucaniu na nich odpowiedzialności. Chcemy być odpowiedzialni za to, co robimy w praktykach: za wieloletnią opiekę nad całymi rodzinami. Jesteśmy w stanie to realizować, ale potrzebujemy pomocy, głównie ze strony ministerstwa.

A. Struzik: – To koncepcja zbliżona do tej, by wyłączyć tzw. ratownictwo medyczne z finansowania przez kasy. Bardzo mądry pomysł, ale dla finansów publicznych ryzykowny.

M. Godycki-Ćwirko: – Nie. Krajowy Związek Kas Chorych, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Kolegium Pielęgniarek i Położnych Środowiskowych i Rodzinnych oraz Ministerstwo Zdrowia mogłyby wspólnie zdefiniować, czym jest opieka podstawowa, jakie chcemy mieć kontrakty dla tych lekarzy i tych pielęgniarek, ile można przeznaczyć na to środków...

A. Struzik: – Z tym nie ma problemu, ale od tego pieniędzy nie przybędzie.

M. Godycki-Ćwirko: – Być może uda się część gdzieś znaleźć. Jeżeli zaprosimy do rozmów pacjentów, może wynegocjujemy dopłaty. Jako lekarze rodzinni jesteśmy skłonni do rozmów. Nie chcemy generować wzrostu wydatków. Możemy poczekać i funkcjonować jak dzisiaj, jeżeli będziemy mieli w perspektywie zbudowanie stabilnego systemu.

M. Łapiński: – To są teoretyczne dywagacje, które możemy oczywiście kontynuować. Ale trzeba sobie powiedzieć jedno: otóż w systemie istnieje poważny niedobór środków. I niczego nowego bez pieniędzy nie wymyślimy. Nie opowiadajmy, że wszystko zrobimy dobrze i będzie lepiej. Z raportu pani minister Knysok wynika, że obecnie na zdrowie przeznaczamy 3,8 proc. PKB, czyli jest to najniższe finansowanie od początku lat 90. Do tego doprowadziła reforma. Za nami są tylko Albania i Rumunia. Wszystkie kraje zachodnie przeznaczają od 6 do 10 proc. PKB na zdrowie, Czechy – 7,9, Węgry – 6,5 proc. PKB.

A. Gielewska: – Dokłada pacjent z własnej kieszeni, więc wg szacunków uwzględniających dopłaty dochodzimy do tych 6 proc. PKB. O tym również mówmy oficjalnie. Czy pieniądze z kieszeni pacjenta nie mogą trafiać do systemu wyłącznie w sposób legalny? Do tego potrzebna jest decyzja polityczna.

M. Łapiński: – Obecny stan prawny daje możliwość dobrowolnego ubezpieczania się, żeby mieć właśnie wyższą jakość świadczeń. Tu rodzi się natomiast inne pytanie: czy w ogóle stać nas na prywatne ubezpieczenia i czy jest możliwe wprowadzenie ich nie jako dodatkowych, dających lepszy standard – tylko alternatywnych w stosunku do kas chorych? Mamy w Polsce 94 proc. obywateli płacących najniższą 19-proc. stawkę podatkową, 4,5 proc. płaci podatki środkowej skali, a tylko 1,5 proc. – stawki najwyższe. Czy w takiej sytuacji ma sens wprowadzanie ubezpieczeń komercyjnych, firm obliczonych na zysk? Żeby biednymi, starymi, bezrobotnymi i emerytami zajmowało się państwo? Wyjęcie z systemu puz młodych, zdrowych i bogatych oznaczałoby wyjęcie poważnych kwot. Oczywiście, powinien istnieć system ubezpieczeń dodatkowych. Natomiast co do powszechnych ubezpieczeń, to w przypadku wejścia na ten rynek firm komercyjnych, nasuwa się pytanie: za co leczyć ubogie społeczeństwo? Trzeba zwrócić uwagę, że od 1990 do 1997 r. wydatki rodzin na zdrowie wzrosły 5-krotnie. Nie jesteśmy krajem bogatym. Liczba biednych w Polsce stale rośnie, w związku z tym tylko część ludzi będzie stać na współpłacenie. O tym musimy pamiętać, bo już doszło do dużego rozwarstwienia społecznego.

J. Pinkas: – Wiadomo, że sporo w systemie trzeba naprawić, a nie tylko – modernizować. Zwracam uwagę, że tak naprawdę to wcale nie wiemy, ilu pacjentów było hospitalizowanych w Polsce w ubiegłym roku. Są dwa źródła sprawozdawcze: jedno – to kasy chorych, drugie – sprawozdawczość publiczna, a dane różnią się w nich o ogromną liczbę pacjentów, ponieważ drugie źródło uwzględnia ruch międzyoddziałowy. Moim zdaniem – wcale nie wzrosła liczba hospitalizowanych w nowym systemie. Nie chcę deprecjonować tutaj raportu pani minister Knysok, ale zawarte w nim liczby są niewiarygodne, ponieważ nie uwzględniono pewnych parametrów. Gdyby natomiast pacjent udawał się do specjalisty, nawet ze skierowaniem od lekarza rodzinnego czy opieki podstawowej, i płacił tam pewną kwotę, np. równowartość paczki papierosów, to gwałtownie spadłaby liczba czekających w kolejce, bo często pacjenci przychodzą niepotrzebnie. Lekarz rodzinny jest w stanie leczyć 80 proc. schorzeń. Nasza kasa oraz większość kas chorych za to mu płaci. W dużych strukturach zozowskich dyrektorzy nic sobie z tego jednak nie robią. Lekarzom brakuje podstawowego sprzętu diagnostycznego. Niestety, problem polega na tym, że mamy solidaryzm w poz i tyle samo płacimy lekarzowi rodzinnemu, co pracującemu w przychodni. To jest gigantyczny błąd, który teraz trzeba naprawiać. Mam bardzo precyzyjne dane z MRKCh. Wiemy np., który pacjent, kierowany przez którego doktora, leżał w szpitalu w ciągu roku. Statystyka jest przerażająca. Pacjenci zapisani do dużych podmiotów bardzo często trafiają do szpitali, bywają też hospitalizowani w wybranym oddziale, jakby wybuchła jakaś przewlekła epidemia. Widzimy, że istnieją kontakty ordynatora z grupą tych lekarzy, że oddział ma np. niedobory pacjentów i są oni tam kierowani z poz na badania, a kasa za to płaci. Nie ma to nic wspólnego z praktyką medycyny rodzinnej. To jest działalność z poprzedniej epoki. Ale mieliśmy rozmawiać o poz, a naprawiamy cały system. Chciałbym więc przypomnieć datę 3 października 1999 r. Odbywał się wtedy I Kongres Medycyny Rodzinnej, bardzo ważne spotkanie lekarzy rodzinnych mających już doświadczenie z kontraktami. Byli wszyscy politycy okresu nowej Polski. Wszyscy, niezależnie od proweniencji politycznej, mówili: tak, medycyna rodzinna to jest to, o co chodzi. Politycznie – sprawy medycyny rodzinnej wydawały się załatwione. Po 13 miesiącach chciałoby się zapytać, czy ten Kongres coś zmienił. Wystosowaliśmy wówczas dwa listy otwarte do wójtów, burmistrzów, starostów, prezydentów miast, apelując o prywatyzację struktur podstawowej opieki zdrowotnej, uczynienie lekarzy właścicielami placówek, o preferencje dla specjalistów medycyny rodzinnej. Apelowaliśmy, by organy założycielskie – dzierżawiąc pomieszczenia – nie kierowały się względami komercyjnymi, bo praktyki lekarzy rodzinnych utrzymywane są z publicznych pieniędzy i służą dobru lokalnych społeczności, przestrzegaliśmy też przed odtwarzaniem wadliwych i nieefektywnych struktur pod postacią samodzielnych publicznych zozów, dzierżawieniem obiektów służby zdrowia pośrednikom, którzy chcą się wzbogacić zatrudniając lekarzy. Relacje samorządy–poz to jest bardzo ważny problem. Niestety, nie wszędzie samorządy rozumieją potrzeby medycyny rodzinnej.

A. Gielewska: – Prezydent Poznania sprywatyzował już całą poz.

J. Pinkas: – Ale czy w Warszawie jest realna szansa, żeby doktor założył prywatną praktykę? Nie. Gdyby lekarze próbowali wydzierżawić pomieszczenie, to musieliby płacić taką samą stawkę za najem, jaką płaci bank. Prywatyzacja ochrony zdrowia jest zablokowana. Samorząd chce mieć własne placówki i wpływ na obsadę stanowisk. Tymczasem małe podmioty nie generują takich kosztów jak opieka podstawowa w spzozach, ich pacjenci nie trafiają tak często do specjalisty czy szpitala. Mam wiarygodne dane, mogę je pokazać. Prywatna własność jest szalenie solidna. To właśnie dzięki temu Polska wygląda dziś tak jak wygląda. Inwestowaliśmy w logistykę małych przedsiębiorstw, pozwalaliśmy je uruchamiać. W skali kraju – nie ma porażek w medycynie rodzinnej tam, gdzie postawiono na prywatne praktyki. Mieszkańcy Poznania, który w całości sprywatyzował poz, mają lepszą opiekę zdrowotną. W Warszawie jest dalej źle.

M. Godycki-Ćwirko: – Problem nie polega tylko na własności lub jej braku. Własność może prowadzić do nastawienia na zysk i prób nieuzasadnionego drenowania pieniędzy z systemu. Stawka w poz jest mała, za mało jest też pieniędzy w całym systemie. Dziś boimy się, że w opiece podstawowej pojawiać się będą pośrednicy, zatrudniający lekarzy i czerpiący z tego zyski. Chcielibyśmy, żeby wcześniej nastąpiła prywatyzacja, a właścicielami małych zakładów byli lekarze.

A. Struzik: – Uogólnienia dotyczące sytuacji w całym kraju nie mają obecnie racji bytu. W poszczególnych województwach jest naprawdę bardzo różnie; są gminy, w których przekształcono publiczne zozy i opieka podstawowa funkcjonuje tam znakomicie. Są takie, w których sprzedano ośrodki zdrowia lekarzom. Ale bywają też konflikty, bo lekarze zwyczajnie nie wywiązują się ze swych obowiązków. Myślę, że niezbędne są mechanizmy prywatyzacyjne. Dziś największą barierą jest bariera prawna. Majątek publiczny spzozów w większości przejęły powiaty i województwa, rzadko gminy. Odbyło się to tylko na mocy aktu prawnego wprowadzającego reformę administracyjną kraju, natomiast formalne przejęcie majątku często jeszcze nie nastąpiło. Gminy nie przejęły tego majątku, nie zewidencjonowały go, ponieważ powiaty czy województwa nie otrzymały go jeszcze w sposób formalny od struktur rządowych, czyli wojewodów. Toteż, zgodnie z prawem, nie mogą nim dysponować. Dochodzi do takich paradoksów, że cała rada gminy chce przejąć ośrodek zdrowia, a cała rada powiatu – formalny właściciel tego majątku – chce oddać, ale nie sposób tego uczynić, bo nie można zawrzeć aktu notarialnego, gdyż powiat nie jest jeszcze formalnie właścicielem. Na tym polegają bariery prawne i biurokratyczne. Natomiast co do samego majątku, to jest to taka sama własność publiczna jak szpitale, muzea, szkoły. Jeżeli lekarze chcą ją nabyć, to oczywiście muszą mieć świadomość, że to kosztuje. Gdy decydują się na dzierżawę – to dobrze, żeby samorządy nie chciały na niej zarabiać. Ale nie domagajmy się, żeby do tego majątku dopłacały. Bo tak naprawdę się dzisiaj dzieje. Lekarze rodzinni wynajmują pomieszczenia, ale remonty czy zakupy majątku trwałego pokrywają samorządy. Nie zapominajmy też o tym, że radni mają świadomość, iż lekarzom dobrze się powodzi i m.in. dlatego nie chcą im dzierżawić pomieszczeń za bezcen. Rzeczywiście, w dużych ośrodkach miejskich takie zjawisko ma miejsce. Ale zdarzają się też przepychanki między lekarzami, kto ma być właścicielem majątku. Pojawiają się już bardzo różne grupy interesów, w gminach odbywają się nawet referenda, gdy wójt nadepnie na odcisk doktorowi albo doktor wójtowi. Konkludując: samorządy powinny udostępniać majątek lekarzom rodzinnym, co do tego nie ma wątpliwości, ale musi się to odbywać zgodnie z planem, i musi wyjść inicjatywa ze strony rządu i parlamentu, aby obecne luki prawne, niedociągnięcia i opóźnienia biurokratyczne nie hamowały całego procesu prywatyzacji.

G. Opala: – Poprzedni system, chociaż trudno powiedzieć, czy obecny jest lepszy, z pewnością generował wzrastające z roku na rok zadłużenie, liczone w miliardach złotych. Wszyscy byli świadomi, że istnieje konieczność dokonania zmian, była co do tego pełna zgoda sił politycznych. Nie muszę przypominać, że ustawa ubezpieczeniowa była uchwalona przez poprzednią koalicję, zresztą w końcówce jej rządów; myślę, że świadomie, bo przecież sama koncepcja ubezpieczeń powstała w 1992 r. Toteż z ochroną zdrowia stało się tak, jak się dzieje z chorym człowiekiem: im później zaczniemy go leczyć, tym leczenie jest droższe, bardziej uciążliwe dla pacjenta i tym więcej generuje niepożądanych objawów. Czy można było uniknąć błędów? Zrozumiałem z wypowiedzi pana docenta Łapińskiego, że reformę wprowadzono za wcześnie, bo nie mieliśmy odpowiedniej liczby lekarzy rodzinnych, a szereg kwestii nie było koncepcyjnie przygotowanych. Otóż myślę, że reformy służby zdrowia nie można dokonać inaczej niż na żywym organizmie. W tym obszarze każda jest tak długo dobra, jak długo widnieje tylko jako projekt na papierze. W momencie, kiedy wchodzi w życie, wyzwala szereg różnych zjawisk, także niepożądanych. Jeżeli wykonamy jakikolwiek ruch, to on wywoła określone reakcje i zjawiska. I tak jak w naszym zawodzie – najpierw potrzebna jest solidna diagnoza sytuacji i zdefiniowanie obszarów wymagających naprawy oraz sięgnięcie po możliwie optymalne narzędzia, które pozwolą to zrealizować. Jeżeli – a co do tego, myślę, wszyscy są zgodni – potrzeba w Polsce więcej lekarzy rodzinnych, to powinna istnieć konsekwentna polityka zmierzająca do realizacji takiego celu. Lekarz rodzinny musi wiedzieć, dokąd zmierzamy. Czy w kierunku, w którym szliśmy do tej pory, czy też nie. Państwo może medycynę rodzinną wspierać albo jej szkodzić. Ze swej strony mogę powiedzieć, że na pewno zwiększymy liczbę rezydentur dla lekarzy rodzinnych, ale będą ją limitować miejsca szkoleniowe. Nie może przecież dojść do sytuacji, że są pieniądze dla rezydentów, ale nie mamy ich gdzie szkolić. Żeby jednak system opieki podstawowej zaczął działać dobrze, potrzebujemy wielokrotnie więcej lekarzy rodzinnych niż ich mamy. Do osiągnięcia optymalnego działania systemu potrzeba nie kilku, ale kilkunastu lat. I na ten okres potrzebne są rozwiązania pośrednie, pomostowe dla przyszłego, docelowego systemu. Od pewnego czasu rozważam szanse i możliwości zbliżenia naszego systemu do systemu francuskiego. Jakie mogłyby być tego ewentualne konsekwencje? Bo tu absolutnie niemożliwe są pochopne decyzje i odchodzenie od pryncypiów systemu. Nie chciałbym zostać okrzyknięty dławicielem reformy i niszczycielem tego, co do tej pory zrobiono. Kierunek rozwoju instytucji lekarza rodzinnego będzie więc kontynuowany, ale z doraźnymi działaniami, które poprawią dostępność i jakość usług, lecz nie zachwieją budżetem kas.

J. Pinkas: – Powiem patetycznie: podstawowa opieka zdrowotna jest dobrem narodowym. Czy w takiej sytuacji w MZ nie powinien istnieć departament poz, który zajmowałby się monitorowaniem systemu, kształceniem itp.? Taka struktura byłaby bardzo potrzebna, nawiązałaby kontakty z samorządami, tworzyła ścieżki prywatyzacyjne, byłaby łącznikiem z Krajowym Związkiem Kas Chorych, Urzędem Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, z kasami, Kolegium Lekarzy Rodzinnych.

A. Struzik: – Uwaga pana ministra w stosunku do poprzedniej koalicji PSL–SLD zabrzmiała jak zarzut, że spowolnialiśmy reformy. To nonsens. Była zgoda wszystkich, z ministrem Żochowskim, jak również z przedstawicielami „Solidarności” na wprowadzenie ubezpieczeń. W 1994 r. podjęliśmy decyzję, że wprowadzamy taki system. Wtedy jednak, panie ministrze, wszystkie symulacje dotyczące 11 kas chorych (bo taką ich liczbę planowaliśmy w 1996 i 1997 r.) wykazywały, że przy składce poniżej 9,6 proc. system nie będzie w stanie funkcjonować. Po wielkich targach i protestach ludzi żądających 11 i 12 proc. uchwaliliśmy 10-proc. składkę.

A. Gielewska: – Ale przy inaczej liczonej podstawie...

A. Struzik: – Dopiero pod presją środowisk liberalnych, a dokładnie pana premiera Balcerowicza, w nowelizacji ustawy o puz obniżono składkę najpierw do 7 proc., a następnie, po dramatycznych dyskusjach wewnątrz koalicji AWS–UW, stanęło na 7,5 proc. Możemy w związku z tym mówić o całkowicie idealistycznych koncepcjach. Za te pieniądze, nawet za składkę w wysokości 7,75 proc. dochodów obywateli, nie da się zapewnić wszystkich niezbędnych świadczeń zdrowotnych w Polsce na przyzwoitym poziomie. Apeluję o dochodzenie do składki 10-proc. Rozumiemy problemy budżetu państwa, ale to jest konieczne.

G. Opala: – Każdy rząd ma swojego ministra finansów. Ale, oczywiście, nie można poprzestać na obecnym poziomie finansowania ochrony zdrowia. To jest poza dyskusją. Pani minister Knysok w swoim raporcie wskazuje na konieczność dochodzenia do stawki 9-proc. Myślę, że mimo wszystko istnieje jeden pozytywny aspekt obecnej sytuacji: że składka, czyli podatek celowy, jest odpisywana – można powiedzieć – od prosperity państwa, bo wzrost dochodów ludności przekłada się na zwiększenie przychodów w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Wg szacunków Ministerstwa Finansów na rok 2001, biorąc pod uwagę wskaźniki wzrostu płac, do kas chorych wpłynie o 1 mld zł więcej niż w roku 2000. No, będzie też inflacja, ale tak czy inaczej środków przybędzie. Potrzeba ich niewątpliwie znacznie więcej. Pocieszające jest to, że nie tylko pieniądze decydują o jakości opieki zdrowotnej. Wg ocen 191 państw, dokonanych na podstawie stu kilkunastu parametrów, np. Stany Zjednoczone, przy zdecydowanie największych nakładach na zdrowie – powyżej 4 tys. dolarów na osobę rocznie – zajmują dopiero 36. miejsce w ocenach jakości usług zdrowotnych...

A. Struzik: – Kiedy mówię w Niemczech, za ile leczymy ludzi w naszym kraju, starając się zapewnić im przyzwoitą opiekę zdrowotną, to nie wierzą, że jest to możliwe.

M. Łapiński: – Ale trzeba powiedzieć, na czym się robi u nas największe oszczędności. Przecież mamy jedne z najniższych płac w Europie. Oszczędności są wyciskane z personelu.

G. Opala: – Pod tym względem sytuacja jest rzeczywiście dramatyczna, a dotyczy zwłaszcza zarobków pielęgniarek. Tymczasem zakupy leków zagranicznych od 10 lat zwiększają się z roku na rok, zarówno w sensie ilości, jak i kosztów. Zużycie leków wzrosło w br. o 24 proc., a ich koszty – o 70 proc. To, co się dzieje w obrocie lekiem, przybiera niekiedy zabarwienie kryminalne. Powstaje pytanie, dla mnie bardzo istotne, gdzie są generowane te koszty? Na poziomie lekarza poz, czy może specjalisty? Z moich obserwacji wynika, że obecnie zainteresowanie firm farmaceutycznych i ich przedstawicieli wyraźnie przesunęło się z poziomu wysokiej specjalistyki na lekarzy poz i rodzinnych.

J. Pinkas: – To naturalne, bo 80 proc. recept pochodzi od lekarzy pierwszego kontaktu.

G. Opala: – Na jednej z konferencji zapytałem fachowców, który lekarz generuje mniejsze koszty: rejonowy czy specjalista. Panuje powszechne przekonanie, że lekarz rejonowy. Ale wiele danych wskazuje na to, że specjalista, leczący konkretną jednostkę chorobową. Jakie z tego płyną wnioski i wynikają dla mnie zadania? Chciałbym przez ten krótki okres, na który przyszedłem do ministerstwa, przynajmniej uporządkować wiedzę na ten temat, burząc zarazem funkcjonujące mity. A także wprowadzić pewne zasady, przed którymi broni się środowisko lekarskie, na tyle skutecznie, że dotąd nie zostały uregulowane sprawy standardów, zasady ordynacji leków, sposób kształcenia lekarzy – również w duchu odpowiedzialności za generowane koszty. Jeżeli tego nie zrobimy, to przy tych niskich nakładach będziemy dryfować. Powiem więcej, sytuacji nie zmieni też samo tylko zwiększenie składki.

M. Łapiński: – Pan minister poruszył bardzo istotną sprawę, łączącą się z działalnością lekarzy rodzinnych i generowaniem przez nich wysokich kosztów leków. Krajowy Związek Kas Chorych zwrócił się już do śp. minister zdrowia, z wnioskiem o pilną weryfikację list leków refundowanych. Chcielibyśmy wspólnie przejrzeć te listy, wypracować mechanizmy gwarantujące, że będą na nich leki wyłącznie skuteczne, bo dziś znajduje się tam wiele takich, o których cały świat mówi, że mają wątpliwą skuteczność. Powinniśmy też uruchomić takie mechanizmy, by firmy farmaceutyczne, poprzez swoje lobby i naciski, nie generowały rosnących wydatków. W różnych miejscach na świecie takie mechanizmy są stosowane i nie musimy tu wymyślać niczego nowego, a tylko je wdrożyć. Panie ministrze, od paru lat nie ma w Polsce polityki lekowej, a rosnące koszty leków, o czym wiemy, grożą zawaleniem się systemu. Tak zdarzyło się niestety w Czechach i na Węgrzech. Poprzez listy leków refundowanych, nawet podstawowych – możemy to ryzyko zmniejszyć. Natomiast co do patologicznych zachowań lekarzy, to znam ludzi, również ze środowisk lekarzy poz i rodzinnych, którzy jeżdżą do ciekawych, egzotycznych krajów na wycieczki fundowane im przez firmy farmaceutyczne. To rodzi patologię...

D. Struski: – Przy prawidłowej gospodarce lekami i wprowadzeniu edukacji farmakoekonomicznej lekarz rodzinny byłby sprzymierzeńcem systemu. Jest on bowiem najbardziej zainteresowany, aby swoich pacjentów leczyć skutecznie, zaś skutecznie to także – paradoksalnie – znaczy taniej. Dlaczego? Dlatego, że pacjent, który może taniej kupić lek o takiej samej skuteczności jak drogi, prawdopodobnie będzie regularnie ten lek stosował. Rozpowszechnienie zasad farmakoekonomiki może się dokonać dzięki szkoleniom. Na gruncie medycyny rodzinnej naturalnie, powoli i konsekwentnie wyrasta zainteresowanie zasadami EBM. Jestem nie tylko praktykującym lekarzem, ale również kierownikiem ośrodka kształcenia lekarzy rodzinnych, podobnie jak doktor Godycki-Ćwirko. Na Dolnym Śląsku mamy wielu chętnych do podjęcia specjalizacji z medycyny rodzinnej, a „mój” ośrodek działa ściśle w oparciu o środowisko praktykujących lekarzy rodzinnych i właśnie poprzez szkolenia dla praktykujących lekarzy rodzinnych staramy się wdrażać zasady EBM. Szkolenia, uwzględniające zasady ekonomii w postępowaniu klinicznym, prowadziliśmy jeszcze zanim otworzyliśmy ośrodek.

M. Godycki-Ćwirko: – Nasza oferta współpracy jako sojuszników systemu nie jest niestety przyjmowana. Wspólnie mamy wiele do wygrania. Grzech, że tego nie robimy: nie wdrażamy procedur, standardów itp., za to kolejny raz z rzędu rozmawiamy pod drzwiami kas chorych, negocjując kontrakty i tracąc czas, zamiast wspólnie z kasami uzgodnić i zaplanować pewne działania.

A. Struzik: – Kłócenie się z kasami jest immanentną cechą tego systemu. Jeżeli pan sobie wyobraża, że po to zostało wprowadzone powszechne ubezpieczenie zdrowotne, żeby odgórnie określać stawki za świadczenia, to pan się głęboko myli. Byłoby to zaprzeczeniem idei rynku wewnętrznego. Pan, niestety, musi do kasy przyjść i negocjować.

M. Godycki-Ćwirko: – Nie muszę. Chciałbym zapewniać opiekę podstawową, zdefiniowaną przez KLR, przewodniczącego KZKCh, ministra zdrowia, być może – z udziałem pacjentów. I zajmować się tym, co do mnie należy.

A. Struzik: – To jest chciejstwo. Dialog społeczny jest potrzebny, ale i tak na końcu drogi ma być element rynku wewnętrznego, czyli konkurencja.

A. Gielewska: – Dobry lekarz rodzinny z konkurencją już wygrał – ma zapisanych pacjentów...

A. Struzik: – Ale podstawowa opieka zdrowotna nie jest wyłączona z konkurencji. Jeśli w miejscowości X, liczącej 2,5 tys. mieszkańców, jest trzech lekarzy aspirujących do kontraktu z kasą chorych i wszyscy gwarantują porównywalny poziom usług, to konieczny jest jakiś element dodatkowej weryfikacji przed zawarciem kontraktu. Jaki? Jakość, dostępność i cena. Tego nie unikniemy. Pan musi negocjować z kasą, za jaką stawkę będzie pan leczył, bo inaczej rynek wewnętrzny nie ma sensu i wrócilibyśmy do systemu, w którym państwo zapewnia określoną pulę pieniędzy, a lekarz dostaje stałą pensję niezależnie od ilości i jakości pracy.

M. Godycki-Ćwirko: – Doceniam to, co może przynieść rynek, ale z rynkiem mamy do czynienia wówczas, gdy jest spełnione podstawowe kryterium: wolny, świadomy wybór ze strony klienta. A w medycynie tego nigdy nie ma – pacjent–klient nie ma dość wiedzy, istnieje pośrednik – lekarz lub aptekarz. Brakuje mechanizmów kontroli nadkonsumpcji. Brałem niedawno udział w konferencji medycyny śródziemnomorskiej, podczas której prezydent Malty (kraju znajdującego się na 4. miejscu wśród państw europejskich pod względem satysfakcji pacjenta z systemu) oświadczył, że nie wolno w XXI wieku, w Europie, traktować zdrowia i opieki zdrowotnej jako towaru.

A. Struzik: – Jestem ostatnim człowiekiem, który chciałby to robić.

M. Godycki-Ćwirko: – Nie można więc decydować, że o dostępie do opieki i jakości przesądza opłacanie składki.

A. Struzik: – A jak inaczej?

M. Godycki-Ćwirko: – Powinno być tak, że każdy kraj zapewnia obywatelowi podstawową opiekę zdrowotną – najlepiej jak potrafi. Problemy dotyczące kosztów pojawiają się zresztą dopiero przy finansowaniu usług na poziomie opieki drugo- i trzeciorzędowej.

A. Struzik: – Ależ to jest system naczyń połączonych.

M. Godycki-Ćwirko: – Dogadajmy się co do opieki podstawowej, pozwólmy lekarzom spokojnie tu pracować, oszczędzać na niepotrzebnych lekach i procedurach, zawrzyjmy jeden, krajowy kontrakt na poz, natomiast konkurencję zostawmy tam, gdzie w grę wchodzą duże pieniądze – w opiece na II i III poziomie referencyjnym.

A. Struzik: – Czyli pan proponuje to, co niedługo ma mieć miejsce w ratownictwie medycznym – powrót do punktu wyjścia i wyłączenie segmentu poz z systemu ubezpieczeniowego. Jaką stawkę kasy w całym kraju miałyby płacić?

M. Godycki-Ćwirko: – Jesteśmy w stanie przyjąć każdą rozsądną. Proponowaliśmy, by na poziomie Krajowego Związku Kas Chorych powołać grupę roboczą w sprawie wypracowania modelu finansowania poz. To jest konieczne. Dziś sporo się wymyka z systemu tej opieki. Cele wytyczono, ale od nich odchodzimy.

J. Pinkas: – Nie chcę tego komentować. Natomiast chcemy niewątpliwie, żeby np. standard działań profilaktycznych w populacji wieku rozwojowego był zachowany. Myślę, że jest realna szansa, by opieka podstawowa stała się płaszczyzną, która nas wszystkich jednoczy. Bo jej cele są jasne, pozapolityczne, pacjentom jest niezbędna. Na terenie Mazowieckiej RKCh mamy już system monitorowania ordynacji lekarskiej, wdrożymy go w I kw. 2001 r. Mamy nadzieję, że pozwoli on z czasem mniej wydawać na refundację recept. Lekarz musi jednak mieć motywację, by zaprzestać wypisywania bezsensownych recept. Dziś na terenie Mazowsza pacjent wychodzący od lekarza dostaje receptę, która kosztuje kasę 18 zł 60 gr. W skali województwa – gigantyczne pieniądze. Być może, trzeba te wydatki jakoś skorelować z dochodami lekarzy.

A. Struzik: – Rozwiązanie problemu leków wymaga działań wielopoziomowych. W ustawie o puz zapisano, że o liście leków refundowanych decyduje minister zdrowia. W Polsce musimy wprowadzić zasady naprawdę nowoczesnej gospodarki lekiem, zweryfikować listy refundowanych leków. Dzisiaj, gdy pacjent ma przepisany bardzo drogi preparat i prosi farmaceutę, żeby ten dał tańszy odpowiednik, polski lek generyczny, okazuje się, że nie można tego zrobić, bo w komputerze w aptece takiego nie ma. Zachodnie firmy farmaceutyczne pomagają polskim aptekom, dając im programy komputerowe, i tak się dziwnie składa, że znajdują się tam tylko drogie preparaty. Musimy sprawić, żeby opłacało się produkować leki w kraju. Nie powinniśmy np. refundować leków, jeżeli oferta firmy jest o ponad 20 proc. wyższa niż na porównywalne preparaty.

G. Opala: – Wydawanie rozporządzeń nie jest kwestią mojej dobrej woli. Podzielam opinię, że konieczne jest przyjrzenie się polityce lekowej, by poczynić działania naprawcze, które zahamują proces lawinowego wzrostu kosztów refundowanych leków.

M. Łapiński: – Chciałbym się włączyć z deklaracją w imieniu SLD. Pani minister Kamińska dzwoniła do nas z propozycją współpracy w sprawie polityki lekowej w Polsce. Możemy – i powinniśmy tę politykę realizować ponad podziałami politycznymi, inaczej nikt nie będzie w stanie niczego poprawić. Rząd także. Musi być w tej sprawie porozumienie wszystkich sił politycznych. My, oczywiście, pozytywnie odpowiedzieliśmy na propozycję pani minister, spotkaliśmy się, dyskutowaliśmy, nadal deklarujemy wolę współpracy. Natomiast jest kilka istotnych problemów. Mamy poczucie, że Krajowy Związek Kas Chorych nie funkcjonuje tak, jak powinien. Kłopot polega na tym, że istnieje dwuwładza, ponieważ równolegle działa pełnomocnik rządu do spraw ubezpieczenia zdrowotnego i z tego powodu dochodzi do konfliktów. Trzeba to uporządkować. Dostrzegamy dwa obszary współpracy ponad podziałami, które się wysuwają na pierwszy plan: polityka lekowa państwa oraz monitorowanie kosztów funkcjonowania systemu, czyli to, co nazywamy rejestrem usług medycznych i systemami informacyjnymi w kasach chorych. Ktoś musi kontrolować wydatkowanie środków publicznych w systemie, ale obecnie systemu monitorowania tych wydatków i ich modyfikowania nie ma. A to uporządkowałoby wiele spraw, chociażby ordynacji lekarskiej, ponieważ stałoby się jasne, który lekarz jakich leków wypisuje najwięcej. Widzimy zatem pole do współpracy w tych dwóch, dla nas bardzo istotnych, obszarach. Jeżeli bowiem nie jesteśmy w stanie wydawać na zdrowie więcej, to chociaż racjonalniej wykorzystajmy to, co posiadamy. Nie możemy być państwem, w którym zachodnie koncerny farmaceutyczne uzyskują olbrzymie zyski, natomiast 36 proc. ludzi odchodzi od okienka w aptekach, bo nie stać ich na wykupienie leków. Z tym musimy walczyć. I deklaruję – jesteśmy absolutnie gotowi do współpracy.

M. Godycki-Ćwirko: – Co do polityki lekowej – to tutaj jako lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, wypisujący 80 proc. recept, możemy bardzo dużo zrobić. Oczywiście, sprawa rejestrowania świadczeń medycznych jest również bardzo ważna, bo one generują ogromne koszty. Ale przy tym sposobie myślenia wymyka się coś, co nie jest świadczeniem medycznym – opieka podstawowa, coś więcej niż świadczenie medyczne, kupowana na zasadzie kapitacji. Jeżeli kasy kupować ją będą rozbitą jak świadczenia, to znowu doprowadzimy do unicestwienia czegoś, co miało służyć całej rodzinie podopiecznego i lokalnemu środowisku. Dogadajmy się, jak będziemy w kraju finansowali tę opiekę, na jakim poziomie.

A. Struzik: – Proszę się wczytać w projekt nowelizacji ustawy o puz, jest tam wyraźna tendencja zmierzająca do tego, żeby zacieśniać i uszczelniać system.

M. Godycki-Ćwirko: – Nie mówię o zacieśnianiu czy rozluźnianiu. Proszę bardzo – rozluźnijmy system. Ale zarazem budujmy silną opiekę podstawową. Od 22 lat próbują to robić różne kraje. Francja, która zapewnia pacjentom swobodny dostęp do specjalistów, w tej chwili bardzo wzmacnia poz. Za chwilę wprowadzi listy lekarzy rodzinnych, nie rezygnując z zasady swobodnej dostępności opieki specjalistycznej. Francja może sobie jednak na to pozwolić. Również Brytyjczycy, którzy od początku wprowadzenia NHS, tj. od 1948 r., mieli listy pacjentów, w tej chwili odchodzą od „szczelnego” systemu. Może zróbmy to samo, ale nie rujnujmy opieki podstawowej, która ma wiele do zaoferowania.

A. Struzik: – Nie widzę podczas tej dyskusji różnic w poglądach. Pamiętajmy tylko, o czym powiedział pan minister, że zmiany w ochronie zdrowia to proces ewolucyjny, a nie – rewolucyjny. Z dnia na dzień nie można zbudować idealnego modelu. Lekarza rodzinnego nie może dziś mieć każdy, bo mamy za mało wykształconych specjalistów.

M. Godycki-Ćwirko: – I nie znamy docelowego modelu, dla którego chcemy ich szkolić.

A. Struzik: – Model będzie wynikiem procesu przemian. Środowisko zdaje sobie doskonale sprawę, co powinien umieć lekarz pierwszego kontaktu, lekarz poz. Ale proszę brać też pod uwagę psychologię społeczną – nie można z niego czynić wszechstronnego specjalisty. Lekarz rodzinny powinien być dobrze wykształcony ogólnie, uczciwy, wrażliwy.

D. Struski: – Kształcę lekarzy rodzinnych. Jest dużo chętnych do rozpoczęcia specjalizacji (nie wnikając w przyczyny tego zjawiska). Więcej niż możliwości edukacyjnych w dwóch funkcjonujących już we Wrocławiu ośrodkach kształcenia. Obecnie mam możliwości szkolić prawidłowo, a więc na bazie samodzielnych praktyk lekarzy rodzinnych, zgodnie z zatwierdzonym przez konsultanta krajowego programem specjalizacji z medycyny rodzinnej, więcej osób, ale o liczbie etatów rezydenckich decyduje Ministerstwo Zdrowia. Dobrze, że coraz więcej powstaje akredytowanych ośrodków kształcenia. Jednak w tym miejscu rodzi się bardzo istotne pytanie – kto i jak powinien w nich uczyć lekarzy rodzinnych?

A. Struzik: – Cóż, nie mamy jeszcze profesorów medycyny rodzinnej. Potrzebujemy co najmniej 10 czy 15 lat, żeby się ich doczekać...

D. Struski: – Następców powinni kształcić mistrzowie zawodu. Tak jak kardiolodzy uczą przyszłych kardiologów czy nefrolodzy – nefrologów, tak przyszłych lekarzy rodzinnych powinni uczyć lekarze rodzinni. Wydaje się to oczywiste. Natomiast program kształcenia powinien być modyfikowany w sposób ciągły, również przez lekarzy rodzinnych, którzy w miarę rosnącego doświadczenia najlepiej widzą potrzeby uzupełniania określonej wiedzy i umiejętności, dostosowując proces kształcenia do ciągle zmieniających się realiów. Chociaż jesteśmy młodym ośrodkiem, to muszę z satysfakcją powiedzieć, że udało się naszemu zespołowi uruchomić od początku mechanizm ciągłego modyfikowania i dostosowywania programu szkolenia do rzeczywistych potrzeb lekarza rodzinnego, pracującego we własnej praktyce.

J. Łuczak: – W Polsce mamy dziś 5000 wykształconych lekarzy rodzinnych, którzy uzyskali specjalizację po 1994 r. To skala wykonanej pracy. Niektórzy mówią – mało, inni – bardzo dużo. Duńczycy, w kraju o 6 mln mieszkańców, potrzebowali 9 lat na zmianę systemu i wprowadzenie lekarzy rodzinnych. Jest to proces wymagający okresu przejściowego i wszyscy to akceptujemy. Jednak system kształcenia jest niewydolny. Lekarze wyrażają chęć specjalizowania się, przechodzą tryb kwalifikacyjny i okazuje się, że w województwie nie ma ani ośrodków, ani miejsc. Brakuje zachęt, aby takie ośrodki powstawały. W ostatnich latach wykonaliśmy sporą pracę organizacyjną przy udziale Ministerstwa Zdrowia. Powstały 84 ośrodki kształcenia lekarzy rodzinnych, prawie z niczego. Mamy łącznie 1614 miejsc szkoleniowych, ale to jest ciągle za mało. Wszystkie specjalności lekarskie w Polsce mają bardzo długą historię i nadmiar struktur do kształcenia, czyli sytuację odwrotną niż w medycynie rodzinnej, gdzie jest za mało ośrodków i wielu lekarzy, którzy chcieliby się kształcić. Jeżeli tych ośrodków nie wzmocnimy, nie damy pieniędzy na kształcenie w medycynie rodzinnej, to stworzymy poważne zagrożenie. Deklaracje priorytetu dla medycyny rodzinnej rozminą się z rzeczywistością, doprowadzając do krytyki i protestów. W ub.r. na skutek wprowadzenia kas chorych utraciliśmy kilkadziesiąt etatów nauczycielskich. Po dramatycznych interwencjach udało się nam je przywrócić do 31 grudnia br. Ale te 80 etatów znowu nam „zniknie”, jeśli się temu nie zapobiegnie. Jest gotowość ze strony Departamentu Nauki i Kadr Medycznych MZ, żeby poszukać sposobu rozwiązania tego problemu, bo to jest kwestia nadzwyczaj pilna. Medycyna rodzinna funkcjonuje dobrze zarówno w systemie budżetowym, np. w Danii, jak i w systemie ubezpieczeniowym, np. w Holandii. W każdym z tych systemów przestrzega się pryncypiów modelu medycyny rodzinnej, takich jak: nadrzędność zasady wyboru lekarza przez pacjenta, określone kompetencje, kontrakt zależny od liczby zapisanych osób czy pełnienie funkcji gatekeepera. W Polsce wypowiedzi polityków stale burzą nasz spokój. Np. z ust kandydata PSL na prezydenta, J. Kalinowskiego, słyszeliśmy niedawno, że służba zdrowia powinna być samorządowa. Przewodniczący SLD J. Miller mówił, że kasy chorych wymagają gruntownej naprawy i że będziemy mieli ubezpieczenia o innym charakterze. Z kolei sekretarz Unii Wolności stwierdził, że w Polsce należałoby wprowadzić system podobny do amerykańskiego HMO, z miejscem dla lekarza rodzinnego w systemie zintegrowanym. Takie wypowiedzi niepokoją. Nie wiemy, jakie zapowiadają zmiany. Bardzo byśmy chcieli, aby model medycyny rodzinnej został zachowany, stając się podstawą porządku w ochronie zdrowia. Medycyna rodzinna może być sojusznikiem rządu oraz nabywcy świadczeń, pomagając w porządkowaniu innych części systemu opieki zdrowotnej – dla dobra pacjenta. Takie poglądy propagują również Światowa Organizacja Zdrowia i Unia Europejska.

J. Pinkas: – Mówiliśmy o wątku szkoleniowym. Niedawno spotkałem się z dość kuriozalną oceną Lekarskiego Egzaminu Państwowego, który będą musieli zdawać wszyscy kończący staż. Jeden z urzędników Ministerstwa Zdrowia publicznie stwierdził, że ci, którzy zdadzą go znakomicie, zostaną chirurgami, neurochirurgami i zdobędą inne prestiżowe specjalizacje. Natomiast pozostali – staną się lekarzami medycyny rodzinnej...

G. Opala: – Wyczuwam tu panów kompleksy... Ale na pewno propagandowe wypowiedzi polityków są niepokojące. Wchodzimy w okres kampanii parlamentarnej, więc można się liczyć z tym, że politycy będą składać pochopnie różne deklaracje. Pan docent Łapiński był uprzejmy poinformować o gotowości współdziałania SLD w zakresie polityki lekowej i monitorowania wydatków na świadczenia. Ja ze swej strony mogę zadeklarować: jestem gotowy współdziałać z każdym, nie ma dla mnie w kwestiach zdrowia opozycji. Interesuje mnie sojusz z rozsądnymi ludźmi, abyśmy kolejny raz nie zmieniali systemu na inny. Natomiast każdy, nawet najlepszy system, wymaga permanentnej modyfikacji, stałego reformowania. Jednak nie w kwestii podstawowych założeń i koncepcji. Te ostatnie wiążą się przede wszystkim z systemem finansowania oraz modelem opartym albo na lekarzu rodzinnym, albo na specjalistyce, albo na układzie swobodnego wyboru przez pacjenta. Jednak ten wolny wybór też jest modyfikowany polityką państwa. Zapewniam, że rezydentur będzie znacznie więcej niż dotąd, będzie też inny sposób finansowania szkoleń. I stanie się to już dzięki budżetowi na rok 2001, a 50 proc. rezydentur będzie przeznaczonych dla lekarzy rodzinnych. Jedyny problem to miejsca do kształcenia. Gdybyśmy chcieli kształcić w medycynie rodzinnej ok. 1000 lekarzy rocznie, bo musimy mieć tych specjalistów prawie 4-krotnie więcej niż obecnie, wymagałoby to inwestycji, w które powinno się angażować państwo.

J. Łuczak: – To ważna sprawa. Ośrodki kształcenia muszą dysponować choćby minimalną infrastrukturą, etatami, konieczne jest też wskazanie źródeł sfinansowania kursów szkoleniowych. Praktykujący lekarze rodzinni będą się podejmować roli kierowników specjalizacji – przyjmować i szkolić rezydentów. Także szpitale i poradnie specjalistyczne, nie zawsze chętnie, jednak z różnych powodów uczestniczą w realizacji programu specjalizacji. Czasem dużą pomoc, jak np. w Opolu, oferuje marszałek województwa albo wojewoda. Ale bez pieniędzy nie rozwiążemy problemu kursów szkoleniowych. Są już napięcia na tym tle. Może się tak zdarzać w ośrodkach, że jedną ręką daje się rezydentowi pieniądze na rezydenturę, a drugą – odbiera, każąc mu finansować kursy, które są obowiązkiem specjalizacyjnym, czyli stanowią część procesu szkolenia.

A. Struzik: – Obawy co do możliwości podważenia fundamentu obecnego systemu puz są bezpodstawne. Opowiadamy się za tym, żeby był on w pełni samorządny. Samorządny, samofinansujący się system kas chorych nie może być w państwie kwestionowany. Ubezpieczeni, tak jak mieszkańcy, są pewną wspólnotą. Poprzez swoich reprezentantów decydują m.in., jak wydatkować wspólne pieniądze. Wypowiedzi polityków PSL nie świadczą więc o tym, że jesteśmy przeciwko ubezpieczeniom zdrowotnym. Z innych ważnych spraw chciałem zwrócić uwagę na mechanizm wyrównawczy między kasami, który jest dziś budowany na fikcyjnych przesłankach. To następny temat, przy którym i Ministerstwo Zdrowia, i Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, i Krajowy Związek Kas muszą współpracować.

M. Łapiński: – Nie ma, myślę, żadnej liczącej się obecnie partii politycznej, która mogłaby ogłosić odwrót od zasady rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej i założenia, że lekarz rodzinny ma być opiekunem podopiecznych. Nie ma co do tego wątpliwości.

A. Struzik: – Ale pacjenci muszą mieć wybór: czy chcą się leczyć u lekarza prowadzącego prywatną praktykę, czy np. w niepublicznym zozie, uruchomionym przy szpitalu.

G. Opala: – Jestem otwarty na współpracę. Od zaraz. Jeśli macie państwo dobre pomysły, nie czekajcie z ich prezentacją, społeczeństwa na to nie stać. Z każdym usiądę do rozmów. Co nie znaczy, że będę tylko czekał na pomysły z zewnątrz. Przyszedłem do MZ z zadaniem, by podjąć możliwe działania naprawcze, wynikające z diagnozy sytuacji, jaką tu postawiliśmy. Na pewno nie będę obrońcą doktrynalnych koncepcji. W resorcie panowała wcześniej poniekąd atmosfera oblężonej twierdzy. Być może, w pierwszym okresie reformy, aby złamać opór materii, trzeba było tak działać. Ale nie można już w niej tkwić. Nadszedł też czas, w którym trzeba sobie raz jeszcze powiedzieć, po co reformujemy służbę zdrowia. Otóż – nie dla satysfakcji reformatorów czy polityków, a dla dobra chorego, dla przeciętnego obywatela płacącego składkę.

M. Godycki-Ćwirko: – Musimy tworzyć kadrę lekarzy rodzinnych, która zostanie włączona do systemu.

A. Struzik: – Z tym się wszyscy zgadzamy. Ale niech pan powie dr. Pinkasowi w Warszawie, żeby od 1 stycznia zakontraktował tylko usługi gabinetów medycyny rodzinnej, dzieląc 1,5 miliona ludzi na grupy po 2,5 tys. podopiecznych jednego lekarza. To proces ewolucyjny. Nie można też jednej miary stosować do całego kraju. Są przecież lekarze rodzinni, którzy nie wypełniają obowiązków, generują nadmierne koszty. Oczywiście, zgadzam się, że poz to fundamentalna sprawa, ale to nie znaczy, że cała reszta jest zbędnym bagażem, generującym koszty.

M. Godycki-Ćwirko: – To oczywiste. Mówię o tym, żeby budować system, w którym będzie miejsce dla opieki szpitalnej, specjalistycznej i podstawowej.

A. Struzik: – Plan finansowy kas chorych dokładnie określa wszystkie miejsca w systemie; przyznane są konkretne pieniądze na konkretne dziedziny. W tym – określona pula na poz. Oczywiście, pozostaje kwestia dopracowania mechanizmów podziału środków na poz: czy za badania ma płacić lekarz rodzinny, czy mają one być finansowane w innym produkcie; czy za konsultacje specjalistyczne ma płacić kasa, czy – pośrednio – lekarz poz? Finalnie i tak zapłacimy wszyscy, ze składki. Nie ma innych źródeł dochodu.

J. Pinkas: – Chciałbym powiedzieć o jeszcze jednej istotnej rzeczy. W medycynie rodzinnej, inaczej niż w jakiejkolwiek specjalizacji medycznej, kształci się poprzez tutorów. To pokazuje, jaki potencjał mają lekarze rodzinni.

M. Godycki-Ćwirko: – Szwedzi, Brytyjczycy, Kanadyjczycy opierają się już w medycynie rodzinnej na potwierdzonych danych naukowych. My też jesteśmy tego bliscy. Współpracujemy z Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie, gdzie nasi koledzy współtworzą nowe standardy kliniczne, szkolą tutorów, czyli lekarzy przygotowanych do oceniania procedur klinicznych, technologii medycznych, w tym również leków, do kształcenia innych. Jesteśmy w stanie prowadzić rozmowy z firmami farmaceutycznymi, żądając od nich wyników badań leków zgodnych z zasadami EBM.

J. Łuczak: – Rekomendowany kontrakt dla poz byłby bardzo ważny. Chcielibyśmy, aby Krajowy Związek Kas Chorych współpracował z nami przy jego opracowaniu i zasięgał naszej opinii na temat pomysłów realizowanych w niektórych kasach regionalnych. Ograniczyłoby to skutki błędów. Druga sprawa – to kwestia receptariuszy i gospodarki lekiem. Możemy w każdej chwili przystąpić do rozmów, poinformować, jak to widzimy, jakie są modele stosowane na świecie czy w Europie. Amerykanom udało się obniżyć wydatki na leki – w strukturze wydatków na ochronę zdrowia – z 16 do 8 proc. w 1997 r. Łatwo się przekonać, że w Polsce kosztowna eskalacja kontroli wykonywanych przez kasy chorych nie przynosi oczekiwanych rezultatów i wydatki na leki rosną.

G. Opala: – Bo w USA zadziałały mechanizmy różnego rodzaju premii. W Kanadzie, w lecznictwie szpitalnym, też wprowadzono taką zasadę. Utworzono wspólną pulę pieniędzy na płace i na leki. Rozmawiałem wielokrotnie z naszymi lekarzami, twierdząc, że można leczyć taniej, ale oni zawsze negatywnie oceniają takie opinie. Narzędziem racjonalizacji będą standardy terapeutyczne. Pozostanie wówczas tylko kwestia decyzji, czy zastosować lek tańszy, czy droższy. To jest element, który lekarz musi skalkulować, uwzględniając zarówno swoją wiedzę, jak i czas terapii. Ktoś, kto nie podejmie się takich kalkulacji, nie popełni błędu, stosując jeden lub drugi lek – z punktu widzenia sztuki lekarskiej. Natomiast z punktu widzenia uczestnictwa w systemie puz – lekarz powinien być stymulowany. I jak w wielu obszarach, także w systemie ubezpieczeń powinien być wbudowany mechanizm motywujący do zachowań ekonomicznych. Nasze kasy chorych założyły natomiast, że to się dokona samo. Otóż nie, bo istnieją racje, które motywują do zachowań przeciwnych i tego nie wolno lekceważyć. Nie można też zakładać idealistycznych zachowań, które są sprzeczne z działaniem dla własnej korzyści.

J. Łuczak: – Na dwie sprawy, jako najpilniejsze, chciałbym zwrócić uwagę panu ministrowi: stworzenia departamentu w MZ zajmującego się opieką podstawową oraz realnego wsparcia procesu kształcenia lekarzy rodzinnych.

G. Opala: – Mam to w planie. A sojusz ponad podziałami politycznymi jest mi bezwzględnie potrzebny. Myślę, że my, lekarze, powinniśmy wreszcie rozmawiać ze sobą właśnie jak lekarze. Różni nas wprawdzie kwestia poglądów, opcji, interesów politycznych, ale chyba nie tam, gdzie chodzi o sprawy zdrowia i choroby, zdrowia narodu – mówiąc bardziej pryncypialnie. Ze swej strony będę robił wszystko, żeby tak było, rozmawiając z towarzystwami specjalistycznymi, ugrupowaniami politycznymi. Uważam, że ochrona zdrowia powinna być wyłączona z gier politycznych, aczkolwiek jest to politycznie obszar bardzo ważny.

A. Struzik: – Sądzę, że dzisiejsze spotkanie – ludzi, którzy w tej dziedzinie mają coś do powiedzenia i zrobienia – było ważne. Teraz trzeba dalej spotykać się w jednym miejscu i czasie, by znajdować akceptowane przez wszystkich rozwiązania. Jako przewodniczący Krajowego Związku Kas Chorych już wcześniej to zapowiedziałem. Musimy usuwać bariery i blokady w systemie. Gdyby się udało np. szybko wypracować procedury przekazywania lekarzom majątku samorządów – nie w drodze zalecenia, ale poprzez stworzenie procedury prawnej – byłby to istotny krok do przodu na drodze prywatyzacji poz.

M. Łapiński: – Chciałem też, wzorem pana marszałka, podsumować tę dyskusję. Pan minister zaoferował porozumienie i rozmowy. My deklarujemy otwarcie także przy innych problemach, ale chcemy, by deklaracje były realizowane. Nie wyklucza to zatem ostrych ocen przedsięwzięć podejmowanych przez resort zdrowia. Będziemy oceniać ministerstwo w zależności od tego, czy rzeczywiście będzie skore do współpracy. Pan minister bardzo niedawno zaczął sprawować swój urząd, chcielibyśmy, żeby nasza współpraca nie zakończyła się tylko na deklaracjach ze strony ministerstwa.