Zreformowany staż podyplomowy lekarza

1 października br. minie rok od czasu rozpoczęcia przez absolwentów wydziałów lekarskich uczelni medycznych z rocznika '99 stażu podyplomowego według nowych zasad (wg rozporządzenia o stażu podyplomowym lekarza i lekarza stomatologa z dn. 24 maja 1999 r. Dz.U. z 21 czerwca 1999 r. nr 54, poz. 571). Jak z punktu widzenia lekarza-stażysty wygląda jego realizacja oraz jakie są dobre i złe strony zreformowania stażu?

Intencją autorów nowego rozporządzenia była poprawa jakości szkolenia stażystów, którego ukoronowaniem miał być Lekarski Egzamin Państwowy (zgodnie z Ustawą o zawodzie lekarza z 5 grudnia 1996 r. – Dz.U. z 1997 r. nr 28, poz. 152), ostatecznie odsunięty w czasie do 2003 r., w wyniku nowelizacji wspomnianej ustawy – Dz.U. z 2000 r., nr 60, poz. 698.

Pierwsze wzmianki o nowym rozporządzeniu o stażu pojawiły się w 1997 r. Mówiono wówczas o nowych przedmiotach i wydłużeniu stażu do 18 miesięcy. Wieści te budziły wśród ówczesnych studentów, a obecnych stażystów mieszane uczucia. Generalnie jednak panowało zwątpienie w możliwość poprawy poziomu szkolenia w sytuacji, kiedy na stażu znajdą się dwa roczniki stażystów, co byłoby szczególnie uciążliwe w oddziałach psychiatrycznych i intensywnej opieki medycznej, których liczebność jest zdecydowanie mniejsza w porównaniu z innymi oddziałami.

Obawy te zostały przedstawione w piśmie skierowanym do Ministerstwa Zdrowia przez Komisję ds. Wyższego Szkolnictwa Medycznego Parlamentu Studentów RP. Niestety, jak zwykle, pismo pozostało bez odpowiedzi.

Na papierze program i założenia dotyczące sposobu szkolenia młodych lekarzy wyglądały imponująco, jednak ich realizacja, jak większość innowacji w dziedzinie ochrony zdrowia, pozostawiała wiele do życzenia. Już na samym początku pojawiły się problemy natury organizacyjnej. Duża część stażystów nie miała podpisanej umowy o pracę nawet przez kilkanaście tygodni, co oznaczało brak ubezpieczenia zdrowotnego. Częste były przypadki formułowania umów na starych zasadach, za niższe, "stare" wynagrodzenie.

Wiele jednostek nie spełniało też kryteriów niezbędnych do prowadzenia stażu podyplomowego, zapisanych w rozporządzeniu.

Od samego początku, aż do dzisiaj, istniały i istnieją opóźnienia w przekazywaniu pieniędzy na pensje dla stażystów i wynagrodzenia dla koordynatorów i opiekunów. Przez długi czas nie otrzymywali oni zresztą w ogóle wynagrodzenia za opiekę nad stażystą. Niektórzy twierdzą, że do tej pory nie otrzymali ani grosza za swoją pracę. Otwarte pozostaje więc pytanie, czy pieniędzy nie przekazało ministerstwo, czy też zaginęły one na linii dyrekcja-ordynator-opiekun? Zdarzały się też przypadki, w których pracodawcy rezygnowali ze szkolenia stażystów, ponieważ nie otrzymywali pieniędzy na ich pensje.

Do dziś nie ma pieniędzy na prowadzenie szkoleń z prawa medycznego, bioetyki, ZUS i orzecznictwa. Dlatego w niektórych miastach szkoleń takich jeszcze się nie prowadzi.

W rozporządzeniu nie przewidziano niezbędnych środków na delegacje dla stażystów odbywających staże cząstkowe poza miejscem zatrudnienia. W związku z tym zdarza się, że pracodawcy nie chcą pokrywać kosztów przejazdu, co przy pensji stażysty stanowi bardzo duże obciążenie finansowe, zwłaszcza w przypadku staży kilkutygodniowych, jak np. na psychiatrii czy OIOM-ie.

Obecne rozporządzenie nie przewiduje sytuacji, w której stażysta z powodów losowych zmuszony jest do zmiany miejsca zamieszkania i odbywania dalszej części szkolenia w innej części kraju. Wszystko jest uzależnione od dobrej woli dyrekcji ZOZ-u i koordynatora. Zdarzały się jednak przypadki odmowy przeniesienia.

Lekarze stomatolodzy mają problemy z wykonaniem zabiegów i procedur niezbędnych do zaliczenia stażu, gdyż nie przyznano na to żadnych środków finansowych dla zatrudniających ich ośrodków.

Kontrowersyjnym punktem są dyżury lekarskie płatne w ramach wynagrodzenia. Interpretacja tego zapisu była i jest bardzo różna. Niektórzy pełnią dyżury dobowe lub dwunastogodzinne zamiast ośmiogodzinnych, przewidzianych w programie stażu. Nie przewidziano też możliwości rezygnacji z pełnienia dyżurów przez kobiety w ciąży.

Niespodzianką było powoływanie lekarzy-stażystów na 7-tygodniowe przeszkolenie wojskowe, zgodnie z rozporządzeniem MON z 21 października 1999 r. Osoby te zmuszone zostały do zawieszenia odbywania stażu. Wiązało się to z pozbawieniem ich de facto urlopu wypoczynkowego, w celu uniknięcia sytuacji, w której przeszkoleni nie zdążyliby ukończyć stażu i przystąpić do najbliższego Lekarskiego Egzaminu Państwowego (LEP), decydującego o przyznaniu prawa wykonywania zawodu lekarza. Poza tym stawiało to grupę tychże 180 stażystów w gorszej sytuacji w porównaniu z pozostałymi, ze względu na mniejszą ilość czasu na przygotowanie się do egzaminu.

Piszę o tym w czasie przeszłym, gdyż LEP nie będzie już dotyczył obecnego i dwóch następnych roczników stażystów. Sprawa ta jednak powróci nieuchronnie w 2003 r., jeśli nie zmienią się przepisy. Według projektu przygotowywanego przez Ministerstwo Zdrowia, lekarze po odbyciu przeszkolenia nie będą mieć praktycznie żadnych szans, aby zdążyć na egzamin odbywający się po stażu (staż ma trwać 13 miesięcy wraz z urlopem. Jeżeli nawet zrezygnuje się z całego 4-tygodniowego urlopu i uwzględni, że LEP odbędzie się w najpóźniejszym możliwym terminie, tj. po 2 tygodniach od końca stażu, to i tak będzie to za mało czasu na ukończenie przed egzaminem stażu, wydłużonego o 7-tygodniowe przeszkolenie wojskowe.)

Istotnym zapisem, który moim zdaniem przyczynia się do obniżenia jakości stażu, a przynajmniej – do braku jej poprawy, jest § 6 ust. 2 pkt 1, czyli wymóg posiadania przez podmiot zatrudniający stażystów oddziału intensywnej terapii. Uniemożliwił on szpitalom nie posiadającym tego oddziału szkolenia stażystów, pomimo że do tej pory staż podyplomowy mógł się w nich odbywać. A to z kolei spowodowało kumulację stażystów w dużych szpitalach, zwłaszcza klinicznych, co w przypadku szkolenia jednocześnie dwóch roczników stażystów ma szczególne znaczenie. Duża liczba stażystów, traktowanych często jak studenci, nie wpływa na poprawę jakości kształcenia. Wiadomo, że w małym szpitalu, gdzie pracuje jeden stażysta, może on nabyć zdecydowanie więcej praktyki zawodowej, niż w zatłoczonym specjalizantami, stażystami i studentami oddziale klinicznym.

Z pewnością, w szpitalu powiatowym nie można zobaczyć koronarografii czy przeszczepu serca, ale za to można się zapoznać z praktyczną i realnie dostępną diagnostyką oraz leczeniem najczęściej spotykanych, podstawowych schorzeń. A przecież właśnie w tym celu realizowany jest staż podyplomowy (wg rozporządzenia – jego celem jest doskonalenie i pogłębienie wiedzy teoretycznej oraz umiejętności praktycznych).

Z moich obserwacji, oraz opinii wyrażanych przez koleżanki i kolegów z wielu zakątków Polski, wynika kilka refleksji, nasuwających się po roku od rozpoczęcia kształcenia podyplomowego lekarzy wg nowych zasad.

Myślę, że każdy lekarz pamięta moment, kiedy po zdaniu ostatnich egzaminów mógł powiedzieć do siebie w lustrze: "Dzień dobry, Panie Doktorze!" Nie wiem, jakie odczucia i myśli towarzyszyły dawniej absolwentom wydziałów lekarskich, ale przypuszczam, że były podobne do tych, które towarzyszą dzisiejszym świeżo upieczonym adeptom sztuki medycznej. Są to przede wszystkim: radość z ukończenia tak trudnych studiów oraz obawa, czy dam sobie radę i czy moje umiejętności są wystarczające. Większość moich koleżanek i kolegów, z głowami napchanymi często zupełnie mało istotnymi informacjami, miała nadzieję, że dzięki stażowi stanie się prawdziwymi lekarzami i nabędzie umiejętności, których na studiach, abstrahujących często od praktyki, nie udało się posiąść.

Zderzenie z ponurą rzeczywistością następuje jednak natychmiast: po przyjściu do szpitala, pełni zapału do pracy i nauki, dowiadujemy się, że podstawowym obowiązkiem stażysty jest... parzenie kawy, dokumentacja i wypisy. Potem, jak będzie czas, to może będzie szansa na więcej... Mówi się nam, że tak jest od zawsze, bo podstawowym zadaniem stażysty jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Zdajemy sobie sprawę, iż tzw. papierkowa robota jest nieodłączną częścią pracy lekarza, a z dokumentacji można się wiele dowiedzieć i nauczyć. Problem jednak w tym, iż często do tego ogranicza się całe szkolenie stażysty.

Sądzę jednak, że nikt nie buntowałby się przeciw tego rodzaju "frycowemu", pod warunkiem, że w zamian za to, w pewnej chwili, usłyszy: "Pokażę ci coś, a następnym razem zrobisz to samodzielnie."

Opiekunowie, choć obecnie już wynagradzani za opiekę nad młodym lekarzem, czasami z przeciążenia nadmiarem obowiązków, a czasem z braku ochoty – pozostawiają najczęściej stażystów samym sobie. Bywa, iż z opiekunem ma się kontakt dopiero przy zaliczaniu stażu cząstkowego. Rzadko trafiają się opiekunowie, którzy z dobrej woli bądź poczucia obowiązku przekazują wiedzę z własnej inicjatywy, pokazują ciekawe przypadki i pomagają doskonalić umiejętności praktyczne lekarza. A z książek tego się nauczyć nie da. Potrzebny jest ktoś, kto rozwieje wątpliwości i poprowadzi rękę.

Oczywiście, niektórzy powiedzą, że wiedzę trzeba zdobywać we własnym zakresie i o nią walczyć, bo zawsze tak było. Ale czy to oznacza, że było dobrze? Można być nie wiadomo jak aktywnym i chętnym do nauki, ale to nie wystarczy, kiedy spotyka się z obojętnością "mistrza". Po pewnym czasie po prostu brakuje już ochoty do narzucania się. Nie każdy jest na tyle śmiały i odporny, aby wiecznie zarzucać pytaniami lekarzy, nie mających ochoty na udzielanie odpowiedzi. A przecież staż podyplomowy ma służyć temu, aby wszyscy młodzi lekarze posiedli pewien podstawowy zakres wiedzy i umiejętności, a nie tylko – jednostki.

Myślę, że w trakcie całego procesu szkolenia lekarza, z różnych względów, zagubiła się istniejąca od pokoleń relacja "mistrz-uczeń". Wynika to prawdopodobnie z braku nawyku przekazywania wiedzy młodszym, ponieważ samemu też trzeba było tę wiedzę zdobywać we własnym zakresie lub "wydzierać" ją innym.

Paradoksem jest zatem fakt, że najwięcej można się na stażu nauczyć od niewiele starszych kolegów, często jeszcze bez specjalizacji, którzy z własnej inicjatywy chcą coś opowiedzieć, pokazać i czegoś praktycznego nauczyć, bo jeszcze samym im się chce i pamiętają, jak to było na stażu.

Nie można jednak powiedzieć, że cały "nowy" staż jest zły. Są też zmiany pozytywne. Przede wszystkim, w porównaniu z poprzednimi rocznikami, wzrosło nieznacznie wynagrodzenie, istnieje program stażu i lista umiejętności, które powinno się opanować; można się na tę listę powoływać, aby pozwolono je wykonać. Niestety, z różnych przyczyn są one obligatoryjne tylko na papierze i trzeba naprawdę być wytrwałym i mieć dużo szczęścia, aby wykonać większość wymaganych zabiegów.

Istniejący program jest spisem jednostek chorobowych właściwie z wszystkich prawie dziedzin medycyny. Uważam zatem, że ze względu na planowany w przyszłości LEP, niezbędne jest jego uściślenie oraz przedstawienie list podstawowych podręczników i banku pytań.

Zupełnie innym problemem jest fakt dość powszechnej wśród opiekunów, a nawet wśród koordynatorów, nieznajomości programu stażu i treści rozporządzenia. Najczęściej to stażyści informują opiekunów o zaistniałych zmianach. Być może jakimś rozwiązaniem byłyby, przynajmniej w okresie przejściowym, szkolenia dla opiekunów, prowadzone przez koordynatorów.

Nowością i bardzo przydatnym punktem stażu podyplomowego są szkolenia z prawa medycznego, orzecznictwa i ZUS. W dzisiejszych czasach ciężko funkcjonować w ochronie zdrowia bez znajomości prawa, dlatego szkolenia te powinny zostać utrzymane. Przydałyby się jednak jakieś podręczniki z tej dziedziny, przygotowywane już pod kątem LEP.

Uważam, że do poprawy jakości kształcenia młodych lekarzy na stażu niezbędne jest wprowadzenie systemu wynagradzania i oceniania jednostek szkolących, czego obecne rozporządzenie niestety nie przewiduje. Musi istnieć system motywujący, aby szpitalom opłacało się szkolenie stażystów oraz żeby istniała możliwość oceny zwrotnej pracodawców i opiekunów przez szkolonych. Wówczas byłaby szansa, że czas spędzony na stażu będzie w pełni wykorzystany do praktycznej nauki zawodu lekarza.

Na pewno przyczyni się do tego coraz większa świadomość absolwentów uczelni medycznych, iż od tego, czego się nauczą na studiach i stażu, będzie zależeć ich status zawodowy i materialny. Widać to gołym okiem na uczelniach i w szpitalach, gdzie przyszłych lekarzy nie zadowala już siedzenie w barze i święty spokój. Mam nadzieję, że już wkrótce przestanie dziwić naszych starszych kolegów stażysta, domagający się, aby nauczyć go wykonywania czynności, których – jak można usłyszeć – "i tak przecież nigdy nie będziesz robić" (w domyśle – po co więc marnować na to czas?).

Zdaję sobie sprawę, że jeszcze dużo wody upłynie, zanim zmieni się podejście do szkolenia lekarzy-stażystów, bo zależeć to będzie od zmiany mentalności szkolących i szkolonych. Na razie jedno jest pewne. Szkolenie lekarza na stażu podyplomowym wymaga dalszych zmian prawnych oraz organizacyjnych. Obecnie staż nadal nie spełnia należycie swojej podstawowej funkcji, tj. praktycznej nauki zawodu lekarza. Ale nawet najlepsze prawo niczego nie zmieni, jeżeli jego realizacja i egzekucja będą nieskuteczne.

Mam jednak nieustanną nadzieję, że poprawa kwalifikacji młodych lekarzy leży w interesie wszystkich, a na pewno w interesie pacjentów.

Pozostaje zatem liczyć na to, że nowy projekt rozporządzenia o stażu podyplomowym usunie wspomniane powyżej niedociągnięcia, a to pozwoli na szybszą poprawę jakości stażu podyplomowego, będącego również przygotowaniem do Lekarskiego Egzaminu Państwowego w przyszłości i rozdziału miejsc specjalizacyjnych.

Życzyłbym koleżankom i kolegom, którzy zaczęli staż od października, aby ich staż przebiegał już bez takiego zamieszania, jakie mieliśmy w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Mają na to większe szanse, gdyż "szlak został już częściowo przetarty" przez "starszych" stażystów.