Zgoda na leczenie dziecka – trudne przypadki

Wydawać by się mogło, że o zgodzie na leczenie pacjenta, w tym małoletniego, powiedziano już wszystko – kto powinien jej udzielić, w jakiej formie, co zrobić, kiedy nie można uzyskać zgody bądź pacjent odmawia jej udzielenia. Nadal jednak pojawiają się wątpliwości, a lekarze podczas swojej pracy spotykają się z trudnymi sytuacjami, w których nie wiedzą, jak postąpić.



Ogólną zasadą jest, że zgodę na udzielanie świadczeń zdrowotnych wyraża pacjent samodzielnie. Nie dotyczy to jednak leczenia małoletnich, czyli osób poniżej 18. roku życia. W takim przypadku możemy mieć do czynienia z dwoma rodzajami zgody:
a) zgodą substytucyjną – kiedy zgodę na leczenie dziecka poniżej 16. r.ż. wyraża zasadniczo rodzic pacjenta (lub inny przedstawiciel ustawowy),
b) zgodą kumulatywną – kiedy zgodę na leczenie dziecka powyżej 16. r.ż. wyraża sam pacjent oraz jego rodzic (lub inny przedstawiciel ustawowy).

Lekarz powinien pamiętać, że udzielenie zgody powinno być poprzedzone wyczerpującą i zrozumiałą informacją – przekazaną rodzicowi oraz małoletniemu pacjentowi, który ukończył 16 lat. Jeśli chodzi o pacjentów poniżej 16 lat to również oni mają prawo uzyskania informacji, ale w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu leczenia. Ten aspekt podlega oczywiście ocenie lekarza, który powinien wziąć pod uwagę nie tylko wiek dziecka, ale również jego dojrzałość emocjonalną oraz stopień rozwoju.


Zgoda obojga rodziców
– czy zawsze?

Przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego zobowiązują rodziców do wspólnego decydowania „o istotnych sprawach dziecka”. Do takich spraw zaliczymy m.in. leczenie. Nie oznacza to jednak, że oboje rodzice muszą wyrażać pisemną zgodę na każde badanie czy zabieg. Obowiązujące przepisy nie zawierają katalogu procedur, na które wymagana jest zgoda obojga rodziców. Możemy posiłkować się art. 34 ustawy o zawodzie lekarza, który wymaga pisemnej zgody dla zabiegów operacyjnych oraz metod diagnostycznych lub terapeutycznych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Niestety, lekarz musi sam ocenić, czy udzielenie danego świadczenia wiąże się z podwyższonym ryzykiem – zależy to nie tylko od rodzaju procedury wykonywanej u pacjenta, ale także od jego stanu zdrowia czy innych okoliczności, które towarzyszą udzieleniu świadczenia. Ponadto nie oznacza to, że w każdym przypadku z dzieckiem u lekarza muszą pojawić się oboje rodzice. W praktyce można domniemywać, że jeżeli jeden z rodziców przychodzi z dzieckiem do lekarza, to drugi rodzic wyraził na to zgodę. Pisemna zgoda obojga rodziców będzie wymagana wyłącznie w przypadku zabiegów czy procedur o podwyższonym ryzyku. Jeśli jednak lekarz wie o konflikcie istniejącym pomiędzy rodzicami lub ma wątpliwości co do przysługującej władzy rodzicielskiej albo jeden z rodziców wprost sprzeciwia się leczeniu dziecka, wówczas sprawę tę powinien rozstrzygnąć sąd opiekuńczy.


Co ze zgodą na szczepienie?

Patrząc na powyższe powstaje pytanie, czy szczepienie należy zaliczyć do zabiegów o podwyższonym ryzyku. Pomimo istnienia sporów w tym zakresie, przyjmuje się, że jest to prosta procedura, na której wykonanie wystarcza zgoda jednego z rodziców. Zgodę taką wyraża się zazwyczaj w sposób dorozumiany poprzez przyjście z dzieckiem na szczepienie. Problem pojawia się, kiedy jeden z rodziców sprzeciwia się zaszczepieniu dziecka – w takim przypadku, tak jak powyżej wskazano, konieczne jest zwrócenie się do sądu opiekuńczego. Lekarz nie może samodzielnie decydować i „wybierać” stanowiska jednego z rodziców. W przypadku szczepienia nie jest – co do zasady – wymagana zgoda pisemna. Uzyskanie zgody na piśmie dotyczyć będzie jedynie sytuacji, gdy rodzic lub opiekun faktyczny jest nieobecny podczas lekarskiego badania kwalifikacyjnego oraz obowiązkowego szczepienia ochronnego dziecka powyżej 6. r.ż. Poza odebraniem zgody na piśmie koniecznie jest również uzyskanie informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień. Natomiast w przypadku dzieci, które nie ukończyły 6 lat, obecność rodzica lub opiekuna faktycznego jest obowiązkowa.


Władza rodzicielska – czy lekarz może to zweryfikować?

Brak ważnie udzielonej zgody oznacza delegalizację zabiegu. Za nieważną uznamy m.in. zgodę rodzica, któremu ograniczono władzę rodzicielską do określonych spraw (co wynika tylko z wyroku sądowego). Dobrowolna i poinformowana zgoda na konkretne świadczenie to fundamentalny aspekt prawny leczenia. Niestety, lekarz nie ma możliwości sprawdzenia treści wyroku sądowego w przedmiocie władzy rodzicielskiej ani nawet faktu jego wydania – musi on polegać na informacji uzyskanej od rodzica. Jeżeli lekarz ma jakiekolwiek wątpliwości co do zakresu władzy rodzicielskiej przysługującej rodzicowi powinien on zapytać o sytuację prawnorodzinną, jednocześnie wyjaśniając, że informacja ta jest niezbędna, aby ocenić uprawnienie do wyrażenia zgody na leczenie dziecka. Warto odnotować odpowiedź rodzica w dokumentacji medycznej pacjenta – stanowić to może dowód w razie ewentualnego sporu. Takim dowodem będzie również oświadczenie rodzica w formie pisemnej, dołączone do dokumentacji medycznej.


Gdy z dzieckiem do lekarza
przychodzi babcia…

Przepisy wyraźnie wskazują, że zgody na udzielenie świadczenia musi udzielić przedstawiciel ustawowy dziecka (a w przypadku pacjenta powyżej 16. r.ż. również on sam). Przedstawicielem tym – w wyjątkowych sytuacjach – może być również babcia czy wujek dziecka (np. w przypadku śmierci rodziców czy pozbawienia ich władzy rodzicielskiej i podjęcia takiej decyzji przez sąd). W zdecydowanej większości przypadków babcia będzie jednak opiekunem faktycznym w rozumieniu przepisów. Jeżeli na wizycie dziecka nie jest obecny jego przedstawiciel ustawowy (czyli zasadniczo rodzic dziecka) to opiekun faktyczny może wyrazić zgodę, ale tylko na badanie małoletniego pacjenta. Dotyczyć to będzie podstawowej diagnostyki, a nie badań, które mogą stwarzać ryzyko. Opiekun faktyczny nie ma prawa podejmowania decyzji co do innych świadczeń zdrowotnych, np. nie może wyrazić zgody na zabieg czy podanie dziecku konkretnego leku. W mojej ocenie lekarz może jednak przekazać babci dziecka informacje dotyczące pacjenta, które uzyskał podczas badania, jak również np. przekazać receptę na antybiotyk, z zastrzeżeniem, że decyzja o podaniu leku należy do rodziców dziecka. Ważne, aby pamiętać, że niemożliwe jest udzielenie przez rodzica ogólnej zgody na piśmie do podejmowania wszystkich decyzji medycznych dotyczących dziecka. Taka zgoda, tzw. blankietowa, jest nieważna i jeśli lekarz udzieliłby świadczenia po okazaniu takiej zgody, np. przez babcię dziecka, to mógłby narazić się na odpowiedzialność. W związku z tym, iż proces udzielenia zgody powinna poprzedzać wyczerpująca informacja, w praktyce udzielenie przez rodziców upoważnienia do wyrażenia zgody na leczenie np. przez babcię dziecka dotyczyć może jedynie zabiegów planowych.


Waga dokumentacji

Może się wydawać, że dokonywanie dodatkowych wpisów w dokumentacji czy też odbieranie zgody na piśmie to nadmierny formalizm i kolejna „papierkowa” praca dla lekarza. Każdy lekarz powinien mieć jednak na uwadze, że dokumentacja medyczna ma istotną wartość dowodową. Dlatego ważne jest, aby dokumentacja była wypełniana na bieżąco, jak również, aby była kompletna, precyzyjna i czytelna. Niejednokrotnie stanowić ona może ważny dowód w postępowaniu sądowym i uchronić lekarza przed odpowiedzialnością, gdyż potwierdzi jego prawidłowe działanie – w zgodzie z przepisami.