Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 34–42/2020
z 21 maja 2020 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zdalna opieka ginekologiczna?

Anna Jarosz

To nie jest dobry czas dla kobiet. Nie dość, że prowadzenie domu, w którym kłębią się wszyscy domownicy jest w obliczu pandemii trudne, to jeszcze nie można w prawidłowy sposób zadbać o swoje zdrowie.



Przez całe lata kładziono do głów kobiet, że systematyczne kontrole u ginekologa mają duży wpływ na ich zdrowie. Wprawdzie regularne wykonywanie badań kontrolnych nie może uchronić kobiet przed chorobą (także nowotworową), ale umożliwia jej wczesne rozpoznanie, a więc i wyleczenie. A teraz co? Nic. W wielu miastach o wizycie u ginekologa czy wykonaniu badania można tylko pomarzyć. Są gminy (co potwierdza raport NIK), gdzie w ogóle nie ma poradni ginekologiczno-położniczych. Prywatne gabinety ginekologiczne, których właściciele pracują w szpitalach lub przychodniach, decyzją ministra zdrowia, zostały zamknięte. Wszystko ze strachu przed koronawirusem.

Z wyjątkiem stanów nagłych



– Zgodnie z obowiązującymi obecnie przepisami powinniśmy przyjmować tylko te pacjentki, które wcześniej umówiły się na wizytę telefonicznie – mówi dr n. med. Jacek Tulimowski, ginekolog-położnik prowadzący prywatną praktykę lekarską. – Ministerstwo Zdrowia zaleca odwołanie zabiegów i badań ginekologicznych z wyjątkiem porad w stanach nagłych. Zamiast wizyty proponuje się teleporady i telekonsultacje. Ale cóż to znaczy „stan nagły”? Z trzydziestoletniego doświadczenia zawodowego wiem, że można wymienić setki sytuacji, które należy uznać za stan nagły. Wiele zależy od tego, na jaką chorobę cierpi pacjentka, jakie rozpoznanie było u niej postawione przed ogłoszeniem pandemii i w trakcie jakich badań jest obecnie. Za stan nagły uznałbym każdą prośbę o konsultację skierowaną do mnie przez kobietę oczekującą dziecka. Ale, nawet jeśli zdecyduję się na e-poradę, muszę dysponować sprzętem, który pozwoli mi połączyć się z pacjentką. Muszę mieć elektroniczny dostęp do historii choroby lub historii przebiegu ciąży. Poza tym muszę mieć pewność, że rzeczywiście mam do czynienia z właściwą osobą. Oczywiście wszystkie te dane można uzyskać, ale według lekarzy żadna e-porada nie zastępuje realnej wizyty. Każdy lekarz wie, że aby postawić diagnozę, konieczne jest badanie podmiotowe i przedmiotowe, czyli trzeba zebrać dokładny wywiad (co można zrobić przez telefon), a następnie zbadać pacjenta. Ograniczając się tylko do rozmowy telefonicznej, łamiemy zasadę poprawnego, zgodnego ze sztuką udzielenia porady. Nikt nie określił, co w ginekologii należy uznać za stan nagły. Czy kobieta, która jest dziedzicznie obciążona rakiem sutka i która w okresie pandemii wyczuła w piersi guzek kwalifikuje się do przyjęcia? Czy kobieta po operacji torbieli jajnika, która zgłasza się z bólem w dole brzucha ma być przyjęta w ramach stanu nagłego, zwłaszcza iż wie, że poprzedni „ból brzucha” skończył się na stole operacyjnym? Przykłady można mnożyć.

Bez badań, bez kontroli



Nie należymy do społeczeństw, które chętnie robią badania profilaktyczne. Zwykle idziemy do lekarza, gdy coś nam dolega. Tak jest też z kobietami. Jak pokazują badania Gedeon Richter Polska, inicjatora kampanii „W kobiecym interesie” 27% Polek po raz pierwszy odwiedza gabinet ginekologiczny, gdy zajdzie w ciążę. Nigdy nie wykonywało badania cytologicznego 7% kobiet, 14% nie miało USG ginekologicznego. Polki rezygnują z wizyty u ginekologa głównie ze względu na poczucie wstydu, brak czasu lub obawę przed negatywnym wynikiem badań. 40% w ogóle nie widzi potrzeby regularnych wizyt u specjalisty. Można by się cieszyć, że 72% Polek wie, że regularne wizyty u ginekologa pozwalają wykryć groźne choroby. Ale co roku chodzi do ginekologa i wykonuje badania tylko 57%. Najczęściej są to młodsze kobiety, w wieku 26–30 lat. 39% regularnie, raz w roku, poddaje się badaniu cytologicznemu, 20% wykonuje badanie dopochwowe USG. Odpowiednio 7 i 14% pytanych kobiet nigdy nie miało takich badań. Ponad 3 mln Polek decyduje się na wizytę u specjalisty rzadziej niż raz w roku lub wcale. Tymczasem, jak pokazują dane Krajowego Rejestru Nowotworów, w Polsce stale wzrasta zachorowalność na raka. W ciągu ostatnich trzech dekad liczba nowych przypadków zwiększyła się ponaddwukrotnie. Nowotwory narządów płciowych stanowią ok. 20% zachorowań onkologicznych wśród kobiet w Polsce. Najczęstszym schorzeniem są nowotwory trzonu macicy, jajnika i szyjki macicy. Rak piersi stanowi 20% wszystkich zachorowań na nowotwory w Polsce.

Na niechęć do wizyt u ginekologa nakłada się obecna sytuacja. Koronawirus jest doskonałą wymówką, aby odłożyć wizytę, nawet wtedy, gdy ze zdrowiem dzieje się coś złego. A jeśli dodatkowo trudno znaleźć pracujący gabinet, czujemy się rozgrzeszeni. Może się jednak okazać, że rozgrzeszenia nie będzie, bo liczba nowych zachorowań na choroby onkologiczne u kobiet wzrośnie.

– Taki scenariusz przewiduje wielu specjalistów – mówi Jacek Tulimowski. – I dotyczy to nie tylko ginekologii. Kardiolodzy już dawno zwrócili uwagę na to, że spodziewają się większej liczby zgonów z powodu zawałów serca, bo pacjenci mają utrudniony dostęp nie tylko do specjalistów, ale i do badań. W wielu poradniach kardiologicznych nie robi się EKG, USG serca i innych podstawowych badań, bo nie ma środków do dezynfekcji sprzętu. Podobnie może być w ginekologii. Wrócę na chwilę do „stanów nagłych”. Czy upławy lub nieregularna miesiączka należą do nich? Według mnie tak, ponieważ zarówno za upławami, jak i za nieregularną miesiączką mogą się kryć poważne choroby, z rakiem włącznie.

Porada bez wartości



Nawet najbardziej troskliwy lekarz nie jest w stanie udzielić przez telefon cennej merytorycznie porady. Kobiecie, u której pojawiły się wspomniane nieregularne miesiączki może np. powiedzieć, że może to mieć związek ze stresem, bo żyjemy w trudnym dla wszystkich czasie. Ale jeśli pacjentka była na wizycie rok wcześniej, to bez badania nie będzie wiadomo, jakie zmiany zaszły w jej narządach rodnych. Poza tym, gdyby kobiety regularnie chodziły do ginekologa i robiły badania przysługujące im nawet tylko w ramach NFZ, lekarz miałby większą szansę na poprawną ocenę sytuacji zdrowotnej. Nawet najbardziej szczegółowe pytania zadawane pacjentce nie wyjaśnią wiele, bo większość nie jest w stanie ocenić, a często też opisać swojego samopoczucia. Poza tym wiele pań mija się z prawdą, nie przyznaje się do niektórych objawów lub wstydzi się mówić, że jakaś dolegliwość występuje np. po współżyciu.

– Aby teleporada była skuteczna, między lekarzem i pacjentem musi występować taka współpraca, jak między prawnikiem a oskarżonym, czyli pełne zaufanie – tłumaczy Jacek Tulimowski. – Bez tego tylko sobie pogadamy. Dlatego tak ważny w naszej pracy jest kontakt z pacjentką. Z jej zachowania, z mowy ciała, reakcji mogę wywnioskować, że coś ukrywa i swoimi pytaniami skłonić ją do powiedzenia całej prawdy. Przez telefon tego nie zrobię. Dlatego uważam, że z zachowaniem wszystkich zasad bezpieczeństwa, noszenia masek, przyłbic, rękawiczek itp. nie powinno się ograniczać wizyt u ginekologa do „stanów nagłych i wymagających bezpośredniego kontaktu z lekarzem”. W ginekologii wszystkie porady wymagają bezpośredniego kontaktu z lekarzem. Gdy pacjentka wchodzi do gabinetu, baczny obserwator dostrzeże, czy nie ma ona obrzęku nóg, czy ma nienaturalnie duży brzuch itd. To są ważne informacje nie tylko do przeprowadzenia wywiadu, ale także do przeprowadzenia badania i postawienia diagnozy. I jeszcze jeden problem, który widzę na co dzień w gabinecie. Wielu paniom wydaje się, że im łagodniej opiszą swoje dolegliwości, tym werdykt dla nich będzie łagodniejszy. Gdy pytam na przykład, czy boli panią brzuch, to słyszę: tak. Gdy pytam, jak długo, to słyszę: od dwóch dni, a boli od tygodnia lub pobolewa od czasu do czasu. Dysponując tak niepełną informacją mogę sądzić, że jak boli „od czasu do czasu” to prawdopodobnie jest to stan przewlekły, który nie wymaga natychmiastowej interwencji. Jeżeli pacjentka mówi, że plami, a w rzeczywistości krwawi z dróg rodnych, nie dostaję informacji, która sugeruje poważny problem ginekologiczny. Gdybym zbadał pacjentkę, wiedziałbym, co się naprawdę dzieje. Mówię o tym, aby dowieść, jak nieprecyzyjna może być e-porada. Poza tym, co warto podkreślić, liczba prawidłowych rozpoznań stawianych tylko na podstawie zebranego wywiadu sięga ok. 20–25%. To w ginekologii niewiele, zwłaszcza że cytowane już upławy mogą być jedynym objawem raka szyjki macicy.

Więcej rozsądku



W medycynie są procedury i badania, które można odroczyć w czasie bez szkody dla pacjenta. Jeżeli pacjentka regularnie robiła mammografię i miała dobre wyniki, to przełożenie kolejnego badania o kilka miesięcy nie zmienia jej sytuacji. Ale gdy była operowana z powodu włókniaka piersi i kazano jej zgłosić się na badanie kontrolne USG za pół roku to nawet koronawirus nie powinien jej powstrzymać od wykonania badania. Dlaczego?

– Nie bez powodu o tym wspomniałem – mówi dr Tulimowski. – Z doświadczenia wiem, że może się zdarzyć, iż pod włókniakiem ukrywał się rak, którego nie zoperowano. Bez badania kontrolnego nie będziemy tego wiedzieli. Odkładając badanie w takiej sytuacji łatwo przegapimy moment, gdy raka można skutecznie wyleczyć.

Wydaje się zatem, że nawet w tak trudnej sytuacji, z jaką niewątpliwie mamy obecnie do czynienia, warto zachować zdrowy rozsądek. Każdą sytuację pacjentki należy rozpatrywać indywidualnie. Strach przed infekcją koronawirusem może nas paraliżować. Ale nie powinien w nas niszczyć troski o własne zdrowie. Powinniśmy chronić się przed koronawirusem, ale także przed innymi chorobami, które nie wzięły wolnego czy urlopu. Nie obawiamy się codziennie wychodzić do sklepu, chociaż niektóre zakupy można zrobić na zapas. Zdrowia nie da się zgromadzić na zapas. To dobro, o które musimy stale dbać. Koronawirus nie powstrzymał chorób nowotworowych, sercowo-naczyniowych czy zapalnych.

Zaleca się…



28 kwietnia 2020 r. Minister Zdrowia podpisał rozporządzenie w sprawie standardów w zakresie ograniczeń przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom innym niż z podejrzeniem lub zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 przez osoby wykonujące zawód medyczny mające bezpośredni kontakt z pacjentami z podejrzeniem lub zakażeniem tym wirusem. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w liczącym 6 stron stanowisku (Nr 41/20/P-VIII z dnia 21 kwietnia 2020 r.) zgłosiło 14 zasadniczych, merytorycznych uwag do projektu tego rozporządzenia. Ministerstwo jednak nie odniosło się do uwag specjalistów. Zakazując lekarzom i innemu personelowi medycznemu pracy w prywatnych gabinetach ogranicza się dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej wszystkim pacjentom w Polsce. Eksperci podkreślają, że to ograniczenie wolności obywatelskich oraz pozbawienie personelu medycznego dodatkowych zarobków, co należy traktować jako naruszenie bezpieczeństwa ekonomicznego lekarzy i ich rodzin.

– Częściowo rozumiem zalecenie ograniczenia pracy gabinetów prywatnych, których właściciele pracują także w szpitalach – mówi dr Jacek Tulimowski. – Mam nadzieję, że chodziło przede wszystkim o ograniczenie transmisji wirusa. Z drugiej strony nie zaproponowano lekarzom żadnej rekompensaty za utracone zarobki. Mój gabinet pracuje przez dwa dni w tygodniu, pomimo że ja nie pracuję w szpitalu. Wiele kobiet telefonuje po poradę, ale boją się przyjść na wizytę. Przyjmujemy pacjentki umówione wcześniej telefonicznie. Przychodzą panie, które tego potrzebują. Jedne na badania kontrolne, inne, bo coś nowego się wydarzyło. Przeprowadzamy przez telefon wywiad covidowski i ponownie po przyjściu do gabinetu. Usunęliśmy z gabinetu wszystkie zbędne rzeczy, np. dyplomy, z poczekalni czasopisma dla pacjentek itd. Wszędzie stoją płyny do dezynfekcji rąk, są ręczniki jednorazowe. Wszystko zgodnie z wymaganymi reżimami sanitarnymi. Pacjentki umawiamy tak, aby w poczekalni była tylko jedna osoba. Siebie też chronimy: fartuchami chirurgicznymi, rękawiczkami i maskami chirurgicznymi. Wszystko zmieniamy po wyjściu pacjentki. Co godzinę we wszystkich pomieszczeniach myte są wszystkie sprzęty i podłogi. Uwaga, mopa do mycia podłogi można użyć tylko raz. Masz trzy pomieszczenia, musisz mieć trzy mopy. No i dezynfekcja, która właściwie nigdy się nie kończy. Pracuje się trudniej, ale tak obecnie trzeba. Krótko mówiąc, dokładamy wszelkich starań, zgodnie z zaleceniami sanepidu, aby i pacjentki, i pracownicy byli bezpieczni. Przez „bezpieczni” rozumiem także to, że nie będą narażeni na postęp czy zaniedbanie chorób ginekologicznych.




Najpopularniejsze artykuły

Klimat stawia nowe wyzwania zdrowotne

Globalna zmiana klimatu stała się jednym z najbardziej widocznych problemów środowiskowych XXI wieku. Od zdjęć niedźwiedzi polarnych przyczepionych do topniejących kier lodowych na Alasce po wyschnięte i popękane pola uprawne rozciągające się aż po horyzont w Afryce – obrazy ekologicznych skutków zmian klimatycznych stały się częścią naszej wspólnej świadomości. Rzadko jednak skutki zmian klimatycznych są wyrażane w kategoriach rzeczywistych i potencjalnych kosztów życia i cierpienia ludzkiego.

Preludium i pandemiczna fuga

Rozmowa z prof. dr. hab. n. biol. Krzysztofem Pyrciem, wirusologiem, kierownikiem Pracowni Wirusologii w Małopolskim Centrum Biotechnologii Uniwersytetu  Jagiellońskiego (MCB), liderem grupy badawczej Virogenetics, działającej w ramach MCB, należącej do europejskiego konsorcjum DURABLE, które od 2023 r. zrzesza światowej klasy instytuty badań podstawowych i translacyjnych, koordynowane przez Instytut Pasteura w Paryżu. 

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

52 patogeny pod lupą ECDC

Jest mało prawdopodobne, aby COVID-19 był jedynym globalnym lub paneuropejskim kryzysem zdrowotnym naszego stulecia. Przewidywanie przyszłych ognisk chorób zakaźnych oraz zwiększanie zdolności w zakresie gotowości i reagowania jest konieczne. Co więcej, trendy długoterminowe, takie jak oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe czy zmiany klimatyczne – powiązane ze wzrostem zagrożenia chorobami zakaźnymi na całym świecie i w Europie – stale rosną. A struktury demograficzne społeczeństw Europy, w szczególności starzenie się, prowadzą do większej podatności na zagrożenia zdrowotne. Wymaga to systemowego podejścia opartego na prognozowaniu, uznającego interakcję między zdrowiem ludzi i zwierząt a środowiskiem, opracowania strukturalnych, przyszłościowych rozwiązań.

Aborcja: Czego jeszcze brakuje, by lekarze przestali się bać?

Lekarze nie powinni się bać, że za wykonanie aborcji może grozić im odpowiedzialność karna, a pacjentkom trzeba zapewnić realny dostęp do świadczeń. Wytyczne ministra zdrowia oraz Prokuratora Generalnego to krok w dobrym kierunku, ale nadal potrzebna jest przede wszystkim regulacja rangi ustawowej – głosi przyjęte na początku września stanowisko Naczelnej Rady Lekarskiej.

Testy wielogenowe pozwalają uniknąć niepotrzebnej chemioterapii

– Wiemy, że nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi w leczeniu uzupełniającym nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się ich wytypować na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test wielogenowy jak Oncotype DX pozwala nam wyłonić tę grupę – mówi onkolog, prof. Renata Duchnowska.

Kształcenie: bolesna sanacja

Małopolska traci dwa neokierunki lekarskie, trzy województwa – łódzkie, mazowieckie i wielkopolskie – po jednym. Pięć szkół, które uruchomiły kształcenie przyszłych lekarzy bez pozytywnej opinii PKA, nie przeszło nadzwyczajnego audytu. To wcale nie musi być koniec wojny o zmiany w systemie kształcenia przeddyplomowego lekarzy. Nie musi i najprawdopodobniej – nie będzie.

Brytyjska służba zdrowia dynamicznie rozwija „wirtualne oddziały szpitalne”

Zapewniają one opiekę na poziomie szpitala, ale prowadzoną w przyjaznym otoczeniu – w domu pacjenta. W tym środowisku pacjenci lepiej dochodzą do zdrowia, rzadziej wracają do szpitala, a przede wszystkim to tańsza forma leczenia niż standardowa hospitalizacja. W Wielkiej Brytanii mają już ponad 12 tys. wirtualnych łóżek, a planowanych jest kolejnych 15 tys.

Zdrowie dzieci i młodzieży – prewencja i interwencja

15 proc. zaszczepionych przeciw HPV w ramach programu, który ruszył latem ubiegłego roku to i tak jest całkiem dobry wynik, zważywszy choćby nie tylko na brak akcji promocyjnej czy edukacyjnej, ale wręcz zakaz informowania o szczepieniach kanałami szkolnymi. Jednocześnie trudno zaprzeczyć, że ten wynik nikogo nie może zadowolić i trzeba zrobić wszystko, by poziom zaszczepienia wzrósł co najmniej trzy-, czterokrotnie. I to w nieodległej perspektywie.

ODPORNOŚĆ 6.0

Z mjr. rez., dr. hab. inż. Jarosławem Stelmachem – ekspertem w obszarze antyterroryzmu i bezpieczeństwa obiektów użyteczności publicznej oraz infrastruktury krytycznej państwa, prezesem zarządu i ekspertem firmy doradczo-szkoleniowej Safety Project sp. z o.o. oraz pomysłodawcą i organizatorem Międzynarodowego Kongresu Bezpieczeństwa Obiektów SAFE PLACE – rozmawia Katarzyna Cichosz.

Na pierwszym planie: Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży

Co zagraża zdrowiu psychicznemu dzieci i młodzieży? Szkoła, Internet, świat, używki, przemiany cywilizacyjne, presja, ale również relacje w rodzinie i domu. To – smutne – wyniki sondy, wyemitowanej przed panelem poświęconym zdrowiu psychicznemu podczas II Kongresu Zdrowia Dzieci i Młodzieży.

Obosieczny miecz postępu

Za 20 lat nikt nie będzie rozumiał żartów z charakteru pisma lekarza. To niewielka strata, ale pokazuje, jak szybko i nieodwracalnie zmienia się rzeczywistość. Cyfryzacja, zmiany społeczne, dostępność wiedzy, inna kultura pracy to nie tylko korzyści. Postęp jest ambiwalentny i wymaga, by za nim nadążać.

Onkologia – organizacja, dostępność, terapie

Jak usprawnić profilaktykę raka piersi, opiekę nad chorymi i dostęp do innowacyjnych terapii? – zastanawiali się eksperci 4 września br. podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Misja Rak Płuca

Rak płuca zajmuje pierwsze miejsce pod względem zachoro- walności i umieralności na nowotwory złośliwe na świecie. Także w Polsce jest główną przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych. W czerwcu tego roku Polska Grupa Raka Płuca we współpracy z ponad 10 towarzystwami naukowymi i organizacjami pacjentów działającymi w obszarze medycyny rodzinnej, diagnostyki, chirurgii i onkologii, powołała MISJĘ RAK PŁUCA 2024–2034. Celem działania ma być poprawa efektów opieki nad pacjentami z rakiem płuca.

Zdrowie dzieci i młodzieży – czy potrzebna jest nowa strategia?

To jedno z pytań, na które starali się znaleźć odpowiedź eksperci biorący udział w II Kongresie Zdrowia Dzieci i Młodzieży, jaki odbył się 29 sierpnia w Warszawie. Odpowiedź jest, w sumie, prosta: potrzebujemy strategii z realnymi narzędziami jej wdrażania.

Choroby rzadkie: Rodzina – cichy bohater

Jeśli jest terapia, pacjent powinien ją otrzymać. I to możliwie jak najszybciej, bo czas działa na jego niekorzyść, zwłaszcza gdy mówimy o dzieciach – przeko- nywała podczas II Kongresu Zdrowia Dzieci i Młodzieży prof. Alicja Chybicka, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich.




bot