Z pacjentem po partnersku

Rozmowa z profesorem Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Curie-Skłodowskiej w Warszawie.


Służba Zdrowia: Czy w czasie studiów myślał pan o komunikacji z pacjentem?

Prof. Maciej Krzakowski: Studia, w moich czasach, były nadmiernie scholastyczne. Nikt w ciągu tych lat nie posadził mnie w gabinecie z pacjentem i nie powiedział: teraz będzie pan świadkiem rozmowy z chorym, niech pan zwróci uwagę na poszczególne aspekty… Zamiast komunikacji z pacjentem mieliśmy nauki polityczne albo filozofię marksizmu. Gdy porównuję swój poziom wykształcenia po studiach z poziomem lekarzy wykształconych na Zachodzie, to widzę, że u nich stawia się przede wszystkim na praktyczne przygotowanie do tego zawodu, w tym na naukę z zakresu zasad komunikowania się z chorymi. Sam uczyłem się zasad komunikacji po zakończeniu studiów. Mam za sobą doświadczenia budowania relacji z chorymi, ale wciąż poruszam się w tym intuicyjnie. Brakuje mi ułożenia wiedzy z komunikacji oraz usystematyzowania logiki, jaką rządzi się ta dziedzina.

S.Z.: Na jednym z pierwszych dyżurów w szpitalu miał pan trudne doświadczenie. Znalazł pan pacjenta, który się powiesił.

M.K.: Byłem tym przerażony. Nie wiedziałem, jak postępować. Jednak nie pomyślałem sobie: w co ja się wpakowałem? Kiedy zacząłem pracować w onkologii, bardzo przeżywałem niepowodzenia terapeutyczne. Wtedy na moich oczach umierało dużo więcej młodych ludzi niż teraz. I mam na myśli pacjentów, z którymi zdążyłem w czasie terapii zbudować relacje. Prześladowały mnie sny o tym, że mam taki czy inny nowotwór. Tak reagowałem na to, co działo się na jawie. I pewnie jakość relacji z pacjentami miała na to wpływ.

S.Z.: Zmiana otoczenia może uczyć także nowych sposobów budowania relacji. Czy taką szansę dał panu pobyt w Kuwejcie, do którego wyjechał Pan po uzyskaniu tytułu specjalisty?

M.K.: W Kuwejcie wkroczyłem w zupełnie nowy świat. Do lekarza ludzie mieli nieograniczony szacunek i nieograniczone zaufanie. To czasami wprawiało mnie w zakłopotanie. Gdy wchodziłem do banku, żeby odebrać wynagrodzenie, zawsze miałem pierwszeństwo w kolejce. Kiedy wyleczyłem młodą pacjentkę z chłoniaka, jej ojciec w podziękowaniu chciał zaproponować mi swoją drugą córkę, zresztą piękną kobietę, za żonę. Ale tego, jak powinna wyglądać komunikacja z pacjentem doświadczyłem chyba po raz pierwszy, kiedy byłem na stypendium w Anglii, a później w Holandii. Obserwowałem, jak wygląda praca doktor Diany Tait – konsultantki, która była moim opiekunem podczas stażu – między innymi w aspekcie relacji z chorymi. Byłem zdziwiony, że to pacjent inicjuje rozmowę, zadaje dobrze postawione pytania, a lekarz ma czas, żeby z nim rozmawiać i udzielać mu wyczerpujących odpowiedzi. W tamtych czasach w Polsce w ogóle nie było mowy o takich doświadczeniach. Lekarz wypisywał choremu receptę i mówił „do widzenia”. W Holandii na stypendium mój opiekun w ciągu dwóch godzin przyjęć miał czterech chorych. Miał po 30 minut dla każdego z nich. Tam komunikacja rozkwitała. Zapytałem go, czy zawsze ma tak niewielu pacjentów. Odpowiedział mi, że nie, że dziś było dużo.

S.Z.: Do niedawna relacja lekarza z pacjentem miała charakter paternalistyczny. Lekarz był w niej „kierownikiem” dla pacjenta, który miał wykonywać polecenia. Teraz już coraz częściej mówi się o relacjach partnerskich, w których chory może współdecydować np. o leczeniu. Jak ocenia pan taką zależność?

M.K.: Bez względu na specjalizację, lekarze powinni skoncentrować się na kilku podstawowych rzeczach w stosunku do chorego. Przede wszystkim powinniśmy pomóc choremu w sensie medycznym – jeżeli nie możemy wyleczyć, to celem powinno być istotne przedłużenie życia. Poza tym pacjent powinien żyć w odpowiednim komforcie. Choroba leczona nie może być gorsza do przejścia niż sama choroba. W dążeniu do tej jakości zdrowotnej mieści się autonomia. Człowiek, który nie ma poczucia ogólnej, życiowej autonomii, zawsze będzie miał gorszą jakość życia. Partnerstwo, o którym pani mówi, jest słuszne, biorąc pod uwagę dążenie do poprawy jakości życia, którego niezbywalnym elementem jest utrzymanie autonomii człowieka. Myślę, że bardzo ważnym warunkiem dobrej komunikacji jest wstępne poznanie tego, z kim się rozmawia. Należy wziąć poprawkę na to, że w gabinecie lekarskim pacjentowi towarzyszy stres i lęk. Lekarz powinien mieć pełną wiedzę na temat osoby, z którą ma do czynienia – należy rozpoznać jego cechy oraz oczekiwania i odpowiednio poprowadzić rozmowę. Zdarzają się lekarze, którzy traktują pacjentów z wyższością, mówią do nich ex cathedra. A z pacjentem powinno się rozmawiać po partnersku.

S.Z.: Ma pan w pamięci przykłady dobrej, efektywnej relacji z pacjentem?

M.K.: Tak, choć nie chciałbym być uznany za osobę o doskonałych umiejętnościach w zakresie komunikacji, bo nie jestem mistrzem w tym zakresie. Poruszam się często w tych obszarach jak słoń w składzie porcelany. Historia, którą przytoczę jest przykładem nawiązania dobrej relacji. Myślę, że wpływ na to miała motywacja pacjentki i moja, która wynikała z relacji partnerskiej. Kobieta – fizyk – była na stypendium w Stanach Zjednoczonych, gdzie amputowano jej pierś z powodu raka. W Stanach Zjednoczonych rozpoczęła hormonalne leczenie uzupełniające. W trakcie leczenia wróciła do Polski, trafiła do mnie, a ja kontynuowałem hormonoterapię lekiem przepisanym w Stanach Zjednoczonych. W pewnym momencie ukazały się informacje o nowej metodzie hormonoterapii raka piersi. Pacjentka zapytała, czy nie powinna zmienić leku na nowy. Tłumaczyłem jej dość długo, jakie są plusy i minusy zmiany leku. Z wcześniejszych rozmów z nią dowiedziałem się, że jej pasją jest wspinaczka skałkowa. Powiedziałem jej, że nowy lek sprzyja osteopenii i osteoporozie, co było zgodne ze stanem wiedzy. By mój komunikat został przez nią dobrze zrozumiany, wytłumaczyłem jej, że stosując nowy lek może znacznie podnieść ryzyko złamań kości w czasie – odpukać – upadku ze skałek. Pacjentka przemyślała sprawę i zdecydowała się kontynuować starą metodę leczenia.

S.Z.: Odwołał się pan do jej osobistych doświadczeń.

M.K.: Tak. I to jest przykład rozpoznania tego, kto jest naszym rozmówcą. Przyznam też jednak, że miałem kilka takich rozmów z pacjentem, kiedy nie zapanowałem nad emocjami i wyszedłem z siebie. Zareagowałem tak na przejawy pretensji i braku zaufania. I wpisuję to na listę moich niepowodzeń.

S.Z.: Czy pacjenci w Polsce korzystają świadomie ze swoich praw, mają wystarczającą wiedzę, by zadawać kluczowe pytania o terapię, szukają wiedzy na jej temat, potrafią, jak wspomniana pacjentka, współdecydować o terapii?

M.K.: Coraz częściej pacjenci ubiegają się o swoje prawa, szukają wiedzy, ale nie jest to taki poziom jak na Zachodzie. Pacjenci w Polsce za mało wiedzą. Chory, który ma odpowiednią wiedzę o leczeniu i chorobie, łatwiej współpracuje z nami i osiąga lepsze wyniki. Uświadomiony pacjent mniej się boi. A biorąc pod uwagę to, że lekarze nie mają czasu rozmawiać z pacjentami, to edukacja – prowadzona przez inne osoby – jest dobra z naszego punktu widzenia. W Centrum Edukacji Onkologicznej, które powstało z inicjatywy Fundacji „TAM I Z POWROTEM” – i wydawnictwa PrimoPro oraz przy wsparciu merytorycznym Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej – tworzymy aplikacje na smartfony i broszury po to, żeby budować wiedzę pacjenta. I ułatwić sobie pracę.

S.Z.: Komunikacja to trudne rzemiosło…

M.K.: No właśnie, trzeba uczyć się go w praktyce. Życie niesie ze sobą różne konfiguracje problemów związanych z indywidualnym człowiekiem. Lekarze powinni przede wszystkim nauczyć się, jak „rozpracować” i zrozumieć pacjenta. Typów osobowości może być wiele. Inaczej będzie wyglądała rozmowa z pacjentem ciężko chorym lub osobą mniej obciążoną chorobą. Inaczej rozmawia się z tym, który przebył wiele innych chorób i z tym, który zachorował po raz pierwszy. Percepcja, wrażliwość, inteligencja, słownictwo są cechami dodatkowo różnicującymi pacjentów i mających wpływ na komunikację.

S.Z.: Jak rozmawiać z pacjentem o jego szansach?

M.K.: Załóżmy, że mówimy o chorym na raka płuc. Wiem, że mediana przeżycia w danym stadium choroby, w którym ów pacjent się znajduje, wynosi około 12 miesięcy. Kiedy odbywa się taka rozmowa, nie używam tych 12 miesięcy jako wyznacznika, że tak będzie. Jakie będą szanse na dobry wynik leczenia, to się okaże po dwóch lub trzech cyklach chemioterapii. Powie pani, że to unik. I to prawda. Czasami mówię choremu, że nie potrafię panu/pani dzisiaj powiedzieć, co będzie za 10–12 miesięcy, ale potrafię powiedzieć, że nawet jeśli po dwóch cyklach chemioterapii nie będzie odpowiedzi na leczenie, to mamy w zanadrzu leczenie drugiej linii. W onkologii funkcjonuje model informowania pacjenta o pogorszeniu jego stanu zdrowia, zwany SPIKES. Nazwa pochodzi od amerykańskiego akronimu, z którego każda litera wskazuje na inny czynnik trudnej sytuacji komunikacyjnej. To system kroków, które powinny być brane pod uwagę w komunikowaniu się. S oznacza otoczenie, w którym znajdują się rozmówcy, czyli całą „scenografię” gabinetu lekarskiego. Na pewno niestosownym otoczeniem jest korytarz szpitalny i przekazywanie wiadomości pacjentowi w biegu. Do tego ważna jest mowa ciała oraz prosta rzecz, jaką jest patrzenie rozmówcy prosto w oczy. Niektórzy błądzą wzrokiem, bo czują się niezręcznie w niekomfortowej sytuacji komunikacyjnej. To wówczas wpływa na ich wiarygodny odbiór.

S.Z.: Moment usłyszenia diagnozy to punkt startu dla pacjenta. To, jak usłyszy o chorobie, wpłynie na jego motywację do leczenia.

M.K.: Człowiek, żeby coś w życiu zrobić, musi mieć pewne zasoby psychiczne. Jak sportowiec, który bierze udział w wyścigu o pierwsze miejsce. Nie można podchodzić do zadań czy wyzwań z wątpliwościami. Amerykanie mogą przegrać pierwszego seta w meczu, ale oni nie szukają wtedy winnych, tylko rozwiązania, zadają sobie pytanie, co zrobić, żeby wygrać. Ten start, to jest budowanie w pacjencie zasobów psychicznych. Najważniejszy moment. Jeżeli powiemy choremu prawdę, ale eksponując odpowiednio pozytywy w tej prawdzie, to ukierunkujemy go na działanie.