Wytrąceni z wewnętrznej równowagi

Do chwili tej rozmowy nie sądziłam, że „wytrącenie z wewnętrznej równowagi” to nazwa precyzyjnie zdefiniowanej cechy osób z zaburzeniami psychicznymi. Ten typ zaburzenia, w ciągu życia, statystycznie dotyczy co czwartego człowieka.

Wyniki badań przeprowadzonych w Polsce na reprezentatywnej próbie populacji ogólnej wskazują, że ok. 10 proc. ma zaburzenia lękowe (nerwicowe), 3 proc. epizod depresji (w Stanach Zjednoczonych 17 proc.). W rozmowie z wybitnym psychiatrą – prof. Andrzejem Kokoszką, kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej WUM – ilekroć mówił o „wytrąceniu z wewnętrznej równowagi”, czułam, że krążymy wokół punktu ciężkości relacji międzyludzkich w ogóle, nie tylko relacji lekarz – pacjent z zaburzeniami psychicznymi, że dotyczy ono czegoś uniwersalnego. I istotnie, we wszystkich kontekstach powracało obok zdań brzmiących jak „złote myśli”: nikt nie jest doskonały, wszyscy potrzebujemy poczucia bezpieczeństwa i kogoś, kto by nas zrozumiał i starał się pomóc. Kto – jak nie lekarz (dowolnej specjalności). Każdy lekarz w postępowaniu z pacjentem powinien brać pod uwagę możliwość, że cierpi on na jakieś zaburzenia psychiczne, skoro występują one w ciągu życia u 25 proc. osób dorosłych. Rezultaty licznych badań wskazują, że wśród osób chorych odsetek osób ze schorzeniami psychicznymi jest wyższy niż w populacji ogólnej. Zaburzenia psychotyczne łatwo dostrzec, ponieważ osoba nimi dotknięta przejawia zaburzenia poczucia realności. Osoby z depresją i zaburzeniami psychicznymi często wstydzą się swoich objawów i starają się je ukryć przed lekarzem. Pacjenci z zaburzeniami osobowości zwykle nie dostrzegają swoich niekorzystnych cech i mają tendencję do doszukiwania się przyczyn własnych nieprzyjemnych emocji w zachowaniu innych ludzi. Ocena stanu psychicznego i cech osobowości (do czego jest niezbędna podstawowa wiedza na temat zaburzeń psychicznych, na poziomie podobnym do znajomości innych chorób spoza zakresu własnej specjalizacji) jest pomocna w nawiązaniu optymalnego kontaktu z chorym oraz w przewidzeniu jego trudności w stosowaniu się do zaleceń lekarskich. Wielu pacjentów ma z tym problem nie z powodu złej woli czy niefrasobliwości, tylko zaburzeń psychicznych.


Wtym ujęciu niestosowanie się pacjenta do zaleceń to wina niewłaściwej relacji pomiędzy nim a lekarzem, niezapewnienia mu poczucia bezpieczeństwa umożliwiającego ujawnienie swoich problemów psychicznych, które mogą mieć wpływ na zlecone postępowanie lecznicze. W randomizowanych badaniach nad rolą edukacji w cukrzycy wykazano większą od tradycyjnych metod skuteczność strategii zorientowanych na „samodzielne postępowanie” (self-management), opartych na wzmacnianiu zdolności samostanowienia pacjenta (empowerment) przez uzgadnianie z nim zakresu i rodzaju zaleceń terapeutycznych możliwych do zastosowania w jego aktualnej sytuacji życiowej.


Pojawienie się problemów w przestrzeganiu przez pacjenta zaleceń (adherence) powinno skłonić lekarza do szukania przeszkód natury psychiatrycznej. Bez głębokiej znajomości psychiatrii da się wyjaśnić, co powoduje, że w danej chwili pacjent jest wytrącony z wewnętrznej równowagi, a przez to słabiej rozumie to, co do niego mówimy, reaguje niewłaściwymi w stosunku do tego, emocjami (np. osoba z lękowymi, a zwłaszcza z obsesyjno-kompulsyjnymi zaburzeniami nadmiernie obawia się skutków ubocznych leków – ma bowiem niemożliwą do zrealizowania potrzebę uzyskania 100-procentowej pewności). Uzyskanie wiadomości na ten temat pozwala zmotywować osobę z zaburzeniami psychicznymi do podjęcia leczenia psychiatrycznego. Zdiagnozowanie, że pacjent ma takie problemy, ułatwia podjęcie odpowiednich strategii komunikowania się z nim. Przydatne w tym jest, mówiąc nie całkiem profesjonalnie, rozróżnianie emocji zimnych (postępowanie wyrachowane) i gorących (zdenerwowanie, złość, agresja) – z reguły towarzyszących sytuacji, w której ktoś jest wytrącony z równowagi, najczęściej na skutek nietolerowania stresu/frustracji. Reakcje na stres (upraszczając) są trzy: chęć rozwiązania problemu, unikanie go albo próba rozładowania wywołanych nim emocji. Warunkiem stosowania strategii zorientowanych na rozwiązanie problemu jest posiadanie poczucia wpływu na źródło problemów. Można je rozwijać u pacjenta przez przekazywanie informacji i stosowanie strategii „małych kroków” i celów pośrednich, których osiągnięcie leży w zakresie jego możliwości w aktualnej sytuacji. Na przykład modyfikację sposobu odżywiania się osoby z cukrzycą można rozpocząć od rezygnacji z jakiegoś produktu, np. białego pieczywa, czy zachowania, np. niekontrolowanego pojadania między obiadem a kolacją.

Jedną z głównych cech odróżniającą osoby z problemami charakterologicznymi od osób z dojrzałą osobowością czy z zaburzeniami nerwicowymi (wg dawnej terminologii; teraz zwane są lękowymi lub zaburzeniami pod postacią somatyczną) jest tendencja do lokalizowania źródła problemów w okolicznościach czy otoczeniu – na zewnątrz. Łatwo to dostrzec ludziom obserwującym jednostki z zaburzeniami osobowości, w tym lekarzom. Jednak z natury rzeczy te zaburzenia są trudno rozpoznawalne dla osób nimi dotkniętych. Wskazywanie na nie przez lekarza w trakcie rutynowej wizyty jest nie tylko skazane na niepowodzenie, ale może wzbudzić negatywne uczucia pacjenta. Lepiej jest zastanowić się z pacjentem nad tym, co on sam może zrobić, aby optymalnie się leczył w trudnej dla niego sytuacji życiowej.


Osoby z wieloma postaciami zaburzeń osobowości mają też niską zdolność tolerowania frustracji oraz brak czerpania satysfakcji z odroczonych w czasie korzyści z systematycznego działania. Tu znowu optymalna jest strategia „małych kroków” i uzgadnianie z pacjentem, co leży w zasięgu jego możliwości – doprowadzenie do „sukcesu” w jego postępowaniu z chorobą. Aby utrwalić tę strategię, lekarz powinien notować ustalone zalecenia, wykazywać uznanie dla sukcesów i zrozumienie dla trudności w ich realizacji (w tych przypadkach zmieniać zalecenia na łatwiejsze do stosowania dla pacjenta).


Traktowanie nieadekwatnych zachowań i reakcji emocjonalnych pacjenta jako przejawów jego „wytrącenia z wewnętrznej równowagi” z powodu problemów/zaburzeń psychicznych ułatwia zachowanie spokoju przez lekarza i nietraktowanie dosłownie nieprzyjemnych dla niego zachowań i wypowiedzi pacjenta. Odpowiadanie zdenerwowaniem na agresywność nie jest optymalną strategią (w życiu codziennym, jeśli ktoś został porządnie wytrącony z równowagi, życzliwa uwaga „uspokój się” zwykle powoduje efekt przeciwny do zamierzonego). Lepiej przyjąć do wiadomości, że odzyskanie wewnętrznej równowagi wymaga czasu, okazać wyrozumiałość i zapytać, w jaki sposób możemy pomóc pacjentowi w sytuacji, w której się znajduje. Spokój lekarza zwiększa szansę na wyciszenie emocji pacjenta. W kontakcie z osobą dorosłą wytrąconą z równowagi psychicznej jest trochę tak jak w kontakcie z dzieckiem – tłumaczy prof. Kokoszka. Nieistotne, co mówimy, ale jak – a także jakość kontaktu niewerbalnego. Nieodpowiadanie zdenerwowaniem na zdenerwowanie, złością na złość, przyznanie, że pacjent jest wytrącony z równowagi, więc w danej chwili jest mu trudno np. słuchać zaleceń, wspólne zastanowienie się, co wobec tego jesteśmy dziś w stanie ustalić – oznacza bycie po jego stronie, przyznanie, że ma on jakiś stresujący problem.


Cechą fundamentalną decydującą o stosunku pacjenta do stresu i do choroby jest poczucie wpływu na jej przebieg. Dopóki go nie będzie miał, dopóty nie będzie stosował strategii nakierowanej na rozwiązanie problemu. Można jednak w kilka minut pomóc mu go odzyskać – by wiedział, co od niego zależy w chorobie. W postępowaniu diagnostycznym pomocne są króciutkie narzędzia:

• Wskaźnik Dobrego Samopoczucia
WHO-5 – który służy przesiewowej ocenie samopoczucia oraz ryzyka depresji (http://www.psykiatri-regionh.dk/NR/rdonlyres/8CF25695-E26C-4726-82A4-A97DEBF740D5/0/WHO5_Polish.pdf),

• Krótka metoda oceny radzenia sobie z chorobą (http://czasopisma.viamedica.pl/dk/article/view/8473/7234) pozwala ocenić, w jakim stopniu pacjent stosuje style zorientowane na rozwiązanie problemu, poszukiwanie najlepszych rozwiązań, unikanie oraz redukcję emocji wywołanych przez stres.

Pierwsze z nich składa się z pięciu pytań, drugie z czterech. Wypełnienie ich zajmuje kilka minut, a lekarz i pacjent mogą sprawdzić w ten sposób trafność podejrzeń lekarza. Wypełnienie „WHO-5” trwa dwie minuty i daje lekarzowi informację, że istnieje problem, a pacjentowi, że jest mu potrzebna pomoc psychiatryczna (nie poczuje się tym urażony, gdy dostrzeże życzliwość, a nie ocenianie go). Można też sugerować rozmowę z psychologiem czy z kimś bliskim, a gdy się okaże, że nie ma takiej osoby, bo z wszystkimi jest skonfliktowany, można powiedzieć, że to przekracza granice naszych kompetencji, ale są specjaliści itd. Cech osobowości, cech trwałych, zmienić w większości wypadków się nie da, można je jedynie modyfikować, lepiej rozumieć i kontrolować, pod warunkiem zmotywowania pacjenta do pracy nad sobą, i gdy to nie wystarczy, do psychoterapii.

Profesor Andrzej Kokoszka podziela pogląd, że cechą zdrowego człowieka jest realizacja własnych celów życiowych. Ktoś taki do psychiatry nie pójdzie. Dlatego ważna jest rozmowa z pacjentem o tym, jak sobie w życiu (nie) radzi, czy jest usatysfakcjonowany (brak satysfakcji wiąże się z ograniczoną zdolnością do realizowania swoich celów). Gdy pacjent uświadomi sobie, że w realizacji celów przeszkadzają mu lęk, depresyjny nastrój, bezsenność lub inne objawy, wówczas łatwiej jest go zmotywować do wizyty u specjalisty, który zajmuje się ich leczeniem. W metodzie zorientowanej na wzmacnianie zdolności samostanowienia omawia się z pacjentem różne możliwe strategie postępowania. Z Jackiem Santorskim w pracy nad Psychodiabetologią dla lekarzy prof. Kokoszka proponował użycie terapii poznawczej, Santorski zaś metodę poznawczo-behawioralną GROW, dostosowaną do warunków coachingu – i tę wybrali. To skrótowiec od angielskich słów opisujących warunki interwencji: Goal – cel – każda interwencja ma precyzyjnie określony cel, Reality – realność – ocenić sytuację, w jakiej cel ma być realizowany, i ewentualnie dostosować go do rzeczywistości; Options – sformułowanie i ocena możliwych rozwiązań; Will – wola – określenie, w jaki sposób realizować przyjęte strategie, co zrobić, gdy napotka się na niepowodzenia. To podejście, skoncentrowane na pacjencie, na jego wartościach itp., wzmacnia możliwości jego samostanowienia i motywację do współpracy.

To może też być dobra wskazówka w dążeniu do optymalizacji wyników leczenia dzięki dobrej relacji z pacjentami, także z tymi z zaburzoną osobowością – czyli z jedną czwartą z nas.