Wazektomia – wątpliwości medyczne, etyczne i prawne

Na pytanie, czy wazektomia jest w Polsce legalna, trudno uzyskać jednoznaczną odpowiedź. Padają sprzeczne opinie i wciąż nie wiadomo, czy jest to tylko problem prawny czy też światopoglądowy?



W 2008 r. ówczesny prezes Naczelnej Rady Lekarskiej złożył zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa przez osobę zarejestrowaną w serwisie allegro oferującą sprzedaż zabiegu wazektomii, wnosząc o podjęcie niezbędnych kroków w celu ukrócenia praktyk wykonywania zabiegów polegających na pozbawianiu zdolności płodzenia bez uzasadnienia medycznego. Warszawska prokuratura w marcu 2009 r. umorzyła dochodzenie w tej sprawie.

Pozwanym był ginekolog i położnik Eugeniusz Siwik, który w swoim prywatnym gabinecie w Warszawie wykonuje wazektomię. Ówczesnym prezesem NRL był dr Konstanty Radziwłł. Jak wyjaśnia obecny prezes NRL Maciej Hamankiewicz, Izba otrzymała wówczas opinię konsultanta krajowego w dziedzinie urologii prof. Andrzeja Borówki, który stwierdzał, że obustronne wykonywanie wazektomii prowadzi do niepłodności, natomiast ze wskazań medycznych robi się ją wyjątkowo, w celu zapobieżenia nawracającemu zapaleniu najądrza, przy czym wyłącznie u mężczyzn w wieku starszym. Zdaniem prof. Borówki wykonywanie wazektomii w celu wywołania bezpłodności jest w naszym kraju niedopuszczalne i zabronione prawem.

Doktor Siwik dostał jednak w końcu odpowiedź z Naczelnej Izby Lekarskiej z informacją, że sprawa została umorzona. Wazektomię robi do dziś.

Minęło pięć lat

Chociaż od decyzji warszawskiej prokuratury minęło już pięć lat, sprawa nadal nie dla wszystkich jest jasna. Dziś na pytanie, czy wazektomia jest w Polsce legalna, dr Radziwiłł odpowiada, że chyba nie, bo wprost zabrania tego art. 156. § 1.1 k.k., który mówi, że kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci pozbawienia zdolności płodzenia, podlega karze więzienia od roku do lat 10. Zapytany natomiast, czy wykonywanie tego zabiegu stoi w sprzeczności z kodeksem etyki lekarskiej, tłumaczy:

– Żadnego zapisu wprost odnoszącego się do tej sprawy nie ma, ale trudno byłoby znaleźć uzasadnienie dla tego zabiegu np. w art. 2.1 KEL, który mówi o powołaniu lekarza. Co do zasady, lekarz nie może, nawet na prośbę pacjenta, robić mu krzywdy.

Również prof. Andrzej Borówka zdania nie zmienił. Prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego prof. Zbigniew Wolski też uważa, że polskie prawo zakazuje wykonywania wazektomii.

– Podpisanie zgody przez pacjenta nic nie da, bo to jest trwałe ubezpłodnienie i jeśli pacjent zmieni zdanie, i pozwie lekarza do sądu, może trafić na 10 lat do więzienia – mówi.

Tymczasem doktor Siwik twierdzi, że polskie prawo nigdy nie zabraniało wykonywania wazektomii, a mówienie o robieniu krzywdy to ogromne nadużycie. Przytacza opinię prof. Mariana Filara, kierującego Katedrą Prawa Karnego i Polityki Kryminalnej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.

– Prof. Filar twierdzi, że zdolność płodzenia jest dobrem indywidualnym i nie należy do społeczeństwa, tylko do konkretnego człowieka. Jeśli ten zgadza się, aby tę zdolność utracić, a jest choćby kilkunastoprocentowa szansa na zabieg odwrotny, to nie ma problemu – wyjaśnia Siwik.

Dodaje też, że według wybitnego karnisty prof. Witolda Kuleszy w najbliższej perspektywie jest też szansa na pełne uznanie wazektomii w Polsce, pod warunkiem, że dokona jej lekarz w ramach czynności leczniczej podyktowanej potrzebą poprawy stanu zdrowia, rozumianego nie tylko jako brak choroby, ale i dobre samopoczucie pacjenta. Nie ma jeszcze takiego zapisu prawa, ale jest już taka praktyka. Dlatego prokuratorzy nie zajmują się lekarzami wykonującymi zabiegi i zaczynają się przekonywać do nieterapeutycznych zabiegów lekarskich.

Tymczasem prezes NRL Maciej Hamankiewicz mówi, że kwestia legalności tego zabiegu jest niejednoznaczna.

– Polskie prawo (art. 156. § 1.1 k.k.) stwierdza, że kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci pozbawienia zdolności płodzenia, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10. Jeśli przyjmiemy, że wykonywana wazektomia służy pozbawieniu zdolności płodzenia, to jest niezgodna z prawem. Istnieje problem interpretacyjny, czy tak jest w rzeczywistości. Pojawiają się bowiem koncepcje, że wazektomia jest metodą odwracalną. Jeśli byłaby odwracalna, to nie pozbawiałaby zdolności płodzenia. Oczywiście potrzebne byłoby rozstrzygnięcie merytoryczne, czy jest możliwa odwracalność wazektomii, z czym będziemy zwracać się do autorytetów medycznych – wyjaśnia Hamankiewicz.

Odwracalna czy nie?

– Sam zabieg nie jest skomplikowany, trwa niecałą godzinę i wykonuje się go w znieczuleniu miejscowym. W trzy miesiące po zabiegu pacjentowi robi się dwukrotne badania nasienia, aby potwierdzić, czy na pewno plemników już nie ma – wyjaśnia urolog dr Jan Karol Wolski z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii w Warszawie, konsultant ds. andrologii w warszawskiej Przychodni Leczenia Niepłodności „Novum”.

Jego zdaniem odwracalność zabiegu jest możliwa, ale nie zawsze skuteczna. Dlatego przed jego wykonaniem zaleca się zdeponowanie nasienia w banku, które można będzie wykorzystać do zapłodnienia metodą inseminacji lub in vitro. Do tego ostatniego zabiegu można użyć też plemników pobranych bezpośrednio z jądra, pod warunkiem, że nie uszkodziły ich przeciwciała. Trzeba jednak pamiętać, że procedura in vitro ma skuteczność na poziomie około 40 proc., poza tym jest droga. Kosztowny jest też zabieg rewazektomii, czyli połączenia przeciętych nasieniowodów. I tak, o ile wazektomię można zrobić w Polsce za 2 tys. zł, to za połączenie nasieniowodów za granicą trzeba już zapłacić ponad kilkanaście razy tyle.

– Jest to bardzo skomplikowany zabieg zespolenia mikrochirurgicznego z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego. Płodność po zabiegu może wrócić po roku. Czasem trzeba podawać pacjentowi sterydy, aby zdemobilizować przeciwciała. Jednak skuteczność rewazektomii w zależności od wykonujących ją ośrodków waha się od 40 do 70 proc. W Polsce, gdzie doświadczenia w tym względzie są nikłe, może ona wynosić nawet 10 proc. – tłumaczy dr Wolski.

Doktor Siwik przytacza pracę pt. „Odtworzenie ciągłości nasieniowodów (vasovasostomia) z użyciem okularów operacyjnych o  trzykrotnym powiększeniu” opublikowaną w Urologii Polskiej 2004/57/3. Jej autorzy Piotr Dobroński i Maciej Czaplicki opisali przypadek 43-letniego pacjenta, któremu w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie w 2002 r. wykonali rewazektomię.

Trzynaście lat wcześniej pacjent przebył poza granicami Polski obustronną wazektomię przez podwiązanie nasieniowodów. Teraz był w związku z nową partnerką i chciał mieć potomstwo. Operację wykonano z użyciem okularów powiększających 3 razy. Badanie wykonane w 11 miesięcy po operacji wykazało obecność 56,4 mln plemników w 1 ml ejakulatu. Ze względu na obniżoną ich ruchliwość i nieco zwiększony odsetek plemników o nieprawidłowej budowie, chory otrzymał od androloga zalecenie farmakoterapii (pentoxifyllinum, kwas foliowy). W trzy miesiące po wykonaniu badania nasienia pacjent powiadomił telefonicznie, że jego partnerka zaszła w ciążę. Zdaniem autorów pracy nawet wiele lat po wazektomii makrochirurgiczne odtworzenie ciągłości nasieniowodów ma szansę powodzenia. „Brak mikroskopu operacyjnego nie powinien powstrzymywać przed podjęciem próby operacyjnego przywrócenia drożności nasieniowodów” – napisali.



Dr Wolski uważa, że powoływanie się na jeden przypadek, jako potwierdzenie danej metody, jest pewnego rodzaju myśleniem życzeniowym, statystycznie bez znaczenia. – A co z pozostałymi przypadkami? Nie jest chyba aż tak optymistycznie, bo się o nich nie pisze. I nie ma takich opracowań w polskiej literaturze – dodaje.

Zresztą sam doktor Siwik na swojej stronie internetowej zaznacza: „Należy wziąć pod uwagę, że zabieg wazektomii jest trwały. Istnieją delikatne procedury przywrócenia drożności nasieniowodów, lecz nie jest to pewne, czy przepływ nasienia będzie przywrócony, a ciąża będzie możliwa. Prawdopodobieństwo sukcesu może być bardzo zależne od indywidualnych okoliczności, włączając w to czas, jaki upłynął od dnia wykonania wazektomii. Jeżeli poważnie rozważamy wykonanie wazektomii, to najlepiej przyjąć zasadę, że będzie to trwała zmiana.”

Kto wie lepiej

Wielu Amerykanów i Europejczyków poddaje się wazektomii. Szacuje się, że w USA to około 700 tys. rocznie. Ostatnie doniesienia na temat ryzyka zatorów, wylewów krwi do mózgu i zawałów serca wzrastającego przy zażywaniu pigułek antykoncepcyjnych tzw. trzeciej generacji raczej inspirują do poszukiwania innych bezpieczniejszych metod antykoncepcji. Wiele kobiet posiadających stałych partnerów uważa też, że pewną nierównością jest przerzucenie na płeć żeńską całej odpowiedzialności za zabezpieczanie się przed niechcianą ciążą. Opinie mężczyzn są podzielone. Ci, którzy zabiegowi się poddali, są zadowoleni ze swobody seksualnej, jaką uzyskali. Uważają, że postawa lekarzy, którzy nie chcą zabiegu wykonywać, jest zbyt paternalistyczna.

– Skąd przekonanie, że lekarz wie lepiej od pacjenta, co jest dla niego dobre? – pytają. Wahający się mężczyźni twierdzą, że możliwość płodzenia to część ich samych, a więc jej trwałe pozbawienie się jest gwałtem na naturze mężczyzny. Dlatego na zabieg nie zdecydowaliby się, co nie znaczy, że uważają, że powinien być zabroniony prawem. Są też i przeciwnicy, którzy uważają, że płodność jest darem, którego nie można odrzucać. Ci jednak najczęściej nie akceptują żadnych form antykoncepcji. Doktor Siwik podkreśla, że każdy, kto zna działania uboczne tabletek antykoncepcyjnych, wie, że ich przepisywanie też mogłoby być interpretowane przez prawo jako działanie wbrew zdrowiu pacjenta. Pigułki antykoncepcyjne przepisywane w celu uniknięcia ciąży nie leczą, a wręcz przeciwnie: szkodzą zdrowiu.

– Myślę, że gdyby kochający partner przeczytał ulotkę informującą o działaniach ubocznych takiego leku, zabroniłby swojej partnerce jego przyjmowania. Ale w interesie koncernów farmaceutycznych nie leży promowanie innych metod antykoncepcji – dodaje.

Urolog dr Wolski opowiada, że do warszawskiej kliniki „Novum”, gdzie pracuje, coraz częściej zgłaszają się mężczyźni, którzy zrobili sobie wazektomię, ale na powrót chcą być płodni.

– Bywa tak, że na zabieg decydują się mężczyźni stosunkowo młodzi, w wieku 30–40 lat, którzy mają już potomstwo. Niestety, bywa, że małżeństwo rozpada się, pojawia się nowa, młodsza partnerka, która chce mieć dziecko, no i wtedy zaczyna się poszukiwanie lekarza, który zrobi rewazektomię. Miałem 79-letniego pacjenta, który odczuwał taką potrzebę – opowiada dr Wolski.

Naruszanie kompetencji

Urolodzy, poza tym, że uważają wazektomię za zabieg nielegalny, oburzają się też, że robią go ginekolodzy. – Nie mam nic przeciwko temu, aby urolodzy zaczęli masowo robić wazektomię. Będę pierwszym, który powie: fajnie, że to robicie – odpowiada doktor Siwik. Prezes NRL Maciej Hamankiewicz wyjaśnia, że art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi, iż lekarz nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych.

– Oczywiście są czynności, do wykonania których jest zobowiązany każdy lekarz, tak jak np. resuscytacja. W każdej specjalności są jednak też takie czynności, których nie robi inny lekarz. W wypadku zabiegów planowych powinny być one wykonywane zgodnie z posiadaną specjalizacją.

Zdarzają się sytuacje, gdzie dyrekcje szpitali – w celu oszczędności – proponują np. chirurgom, żeby w czasie dyżurów zajmowali się także chorymi z urologii i laryngologii, czy narzucają lekarzom rezydentom czynności przekraczające ich kompetencje.

Lekarze i lekarze dentyści, uczestniczący w XX Ogólnopolskiej Konferencji Młodych Lekarzy w maju 2011 r., zaapelowali nawet do jednostek prowadzących specjalizacje o rzetelne respektowanie prawa pracy i zapisów z programów specjalizacyjnych, tak by lekarze je odbywający, bez względu na tryb ich odbywania, mogli sumiennie realizować zadania, jakie nakładają na nich te programy – wyjaśnia.

– Narzucanie lekarzom zadań ponad możliwości i kompetencje zdarza się i często lekarze wykonują je ze strachu przed utratą pracy. Nikt o tym nie wie do momentu, kiedy nie zdarzy się tragedia i kiedy wykroczenie poza umiejętności nie przyniesie szkody pacjentowi albo nawet nie spowoduje jego śmierci. Każdy lekarz, podejmując się leczenia, musi znać tę granicę i moment, którego nie wolno mu przekroczyć. W Niemczech wazektomia jest zabiegiem powszechnym, wykonywanym przez urologów. W Polsce wazektomia nie jest zabiegiem powszechnym, jeśli natomiast zaistnieje podejrzenie naruszenia KEL w zakresie art. 10, to wówczas jest to sprawa z zakresu odpowiedzialności zawodowej i pojawia się konieczność rozpatrzenia jej przez rzecznika odpowiedzialności zawodowej – wyjaśnia.

Czy to szkodzi zdrowiu?

Jak tłumaczy dr Wolski, nie ma przeciwskazań medycznych do wykonywania wazektomii. Prowadzone są badania, które mają stwierdzić, czy zabieg nie zwiększa złośliwości raka gruczołu krokowego. Jednak na razie nie ma jednoznacznych przesłanek. Doktor Siwik podkreśla, że mężczyźni aktywni seksualnie bez stresów żyją dłużej, a  ich partnerki niezażywające pigułek są zdrowsze.

– Problemem może być to, że organizm mężczyzny po wazektomii wytwarza przeciwciała przeciwko plemnikom, ponieważ rozpoznaje je jako element obcy. Oznacza to, że taki mężczyzna, gdyby jednak chciał mieć dziecko, może być pozbawiony aktywnych plemników – mówi dr Wolski.

Jak zapowiada prezes NRL, samorząd lekarski zleci przygotowanie ekspertyz, które określą, czy wazektomia jest zabiegiem odwracalnym. Nie wiadomo, iluprocentowa skuteczność rewazektomii okaże się wystarczająca.

Być może warto też rozważyć uregulowanie wykonywania tego zabiegu w innych przepisach, tak aby nie zajmować się nim w kontekście art. 156. § 1.1 Kodeksu karnego. Pytanie tylko, czy dla przeciwników wazektomii problemem są niejasności prawne czy względy światopoglądowe?