Szachy dla ubogich

Ustalanie warunków finansowania świadczeń na pierwsze półrocze 2017 roku
przebiegło bez wielkiego hałasu medialnego, co nie znaczy, że spokojnie. Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia musiały uczynić kilka koncesji, lekarze rodzinni, jak co roku, ugrali swoje, na scenie pojawił się nowy gracz

– Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych. Następny seans spektaklu odbędzie się za niecałe pół roku.

Od ponad dwóch lat, w związku ze stałym przesuwaniem terminu ważności umów, dwa razy do roku odbywają się negocjacje dotyczące ustalania warunków finansowania na kolejny okres rozliczeniowy. Szczególnie te odbywające się w listopadzie, a coraz częściej w grudniu, mają duże znaczenie, ponieważ dotyczą one podziału środków wynikających z Planu Finansowego na kolejny rok. Czy w związku z projektowaną zmianą sposobu finansowania był to ostatni seans? Odpowiedź na to nie jest wcale jednoznaczna, bo nie jest przesądzone, że proponowane przez rządzących zmiany odbędą się zgodnie z terminem, tzn. od 1 lipca. Tak czy tak – jeżeli zmiany zostaną wprowadzone w terminie, to przed nami jeszcze bój o ustalenie wysokości budżetów oraz wysokości umów dla oddziałów i poradni nie podlegających budżetowaniu.

Do tej pory negocjacje, zwłaszcza w odbiorze medialnym, odbywały się na dwóch płaszczyznach. Jedną był relacjonowany na całą Polskę teatr z ustalaniem warunków finansowania podstawowej opieki zdrowotnej pomiędzy NFZ a Porozumieniem Zielonogórskim (ostatnio także PPOZ). Działo się to w dużej mierze na oczach opinii publicznej, z niejednokrotnie realizowanymi groźbami zamknięcia gabinetów od 1 stycznia. Porozumienie Zielonogórskie na tej formie negocjacji co roku coś ugrywało, niezależnie od tego, jakie ugrupowanie polityczne było u władzy. Podobna sytuacja powtórzyła się w tym roku, ponieważ lekarze rodzinni uzyskali nie tylko wzrost stawki kapitacyjnej, ale i m.in. przywrócenie premii za opiekę nad pacjentami z niektórymi chorobami przewlekłymi. Drugi teatr – to w zasadzie odbywający się w zaciszu mecz szachowy, na dodatek rozgrywający się na wielu szachownicach, gdzie białymi gra NFZ, zaś po drugiej stronie szachownicy siedzą zatomizowani dyrektorzy szpitali i przychodni. Mecz ten jest z wielu względów nierówny. Grający białymi realizują jedną, ustaloną z góry strategię, mając na dodatek potężną przewagę materialną i sytuacyjną. Rozgrywają swoich przeciwników z dużą swobodą, argumentując, że nie dysponują większymi środkami, zaś kontrakt proszącego/grającego czarnymi w razie braku porozumienia przeniosą na sąsiednią szachownicę. Przez cała lata, ta prosta sztuczka dawała znakomite efekty.

Oczywiście nic nie jest jednowymiarowe. Czarnymi grały podmioty o niezmiernie zróżnicowanym potencjale. Można było zagrozić szpitalowi powiatowemu w małej miejscowości niepodpisaniem umowy, zaś trudniej było nie zgodzić się ze szpitalem uniwersyteckim w którejś z metropolii, co do konieczności wzrostu kontraktu „z ważnych powodów”. Tak samo – szczegółowe techniki negocjacyjne poszczególne oddziały NFZ ukuwały sobie przez lata i ich efekty są zróżnicowane. Poza tym nie należy zapominać, że system działa przy bezwarunkowym braku zasobów finansowych i płatnik musiał się posuwać do wszelkich możliwych sztuczek, aby zakontraktować świadczenia zdrowotne, do czego jest zobowiązany ustawowo. Dlaczego te negocjacje mają tak fasadowy charakter? Odpowiedź jest bardzo prosta – wynikają one z samego charakteru ich formuły. Zgodnie z ustawą o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, oddział NFZ jest corocznie zobowiązany do stworzenia planu zakupów, który jest podstawą do negocjacji. Oznacza to po prostu, że najpierw Fundusz dzieli pieniądze według zakresów świadczeń i obszarów kontraktowania, a następnie siada do negocjacji. Dla grających czarnymi oznacza to po prostu, że pola negocjacyjnego w zasadzie już nie ma.

Czy można doprowadzić do tego, że te negocjacje staną się jakąś rzeczywistą grą uwzględniającą realne potrzeby społeczne. Długoterminowo – rozsądna i rozsądnie wprowadzona ustawa o sieci szpitali. Krótkoterminowo – rozmowy nie ze zatomizowanymi szpitalami i przychodniami, a ich przedstawicielami, a także prowadzenie tych rozmów przed ustaleniem planów zakupów w poszczególnych oddziałach NFZ. Czy takie rozwiązanie jest w ogóle możliwe? To zależy od rządzących i przedstawicieli płatnika.

W 2016 roku na scenie pojawił się nowy, choć jeszcze niedoświadczony gracz – Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych. W ostatnich negocjacjach odegrał on istotną rolę. Wskazał, że Plan Finansowy NFZ dla lecznictwa szpitalnego rośnie o ponad 6 proc., zaś szpitalom powiatowym proponuje się kontrakty na poziomie stycznia 2016 roku. Ponadto pokazał wzrost kosztów wynikających ze wzrostu wynagrodzenia minimalnego. Dzięki temu potrafił on, poprzez swoje organizacje wojewódzkie, doprowadzić do tego, że do 30 listopada, czyli terminu ustawowego, protokołów uzgodnień nie podpisało ponad 100 szpitali powiatowych. Spór toczył przy topniejących hufcach do 30 grudnia, kiedy ostatnie szpitale zakończyły negocjacje. Uzyskane koncesje w różnych województwach były różne. Najczęściej mało satysfakcjonujące. Ale podmiot zaistniał i w następnym rozdaniu trzeba się będzie z nim liczyć. Pewnie jeszcze nie tak jak z Porozumieniem Zielonogórskim, ale czas pokaże.

O tym zaś, że negocjacje były po raz kolejny tytułowymi szachami dla ubogich przekonała nas Centrala NFZ, która po podpisaniu protokołu uzgodnień opublikowała Zarządzenie nr 129/2016/DSOZ. W zarządzeniu, które musiało być przygotowane wcześniej, hojną ręką podniesiono dla wielkich szpitali wyceny świadczeń kardiologicznych o 10 proc. i endoprotezowania o 20 procent. Z jednej strony stawia to w idiotycznej sytuacji AOTMiT, która te świadczenia obniżyła, opierając się na sprawozdawanym rachunku kosztów. Z drugiej – skieruje większe środki do tych szpitali, bo przecież część świadczeń kardiologicznych jest nielimitowana. I jak tu wierzyć grającym białymi?