System (o)pisany na nowo

W połowie lutego wystartował ministerialny zespół ds. zmian systemowych. Prace mają zakończyć się w kwietniu 2016. Konstanty Radziwiłł osobiście kieruje zespołem kilkunastu ekspertów i polityków. Kierunek przekształceń jest już przesądzony, celem zespołu jest pomoc w dobraniu środków, które mają do niego doprowadzić.

W zespole ds. zmian systemowych oprócz ministra zasiada jeden z jego zastępców (Piotr Gryza), zaś członkami są m.in. byli ministrowie i wiceministrowie zdrowia (Marek Balicki, Wojciech Maksymowicz, Maciej Piróg, Bolesław Piecha) oraz eksperci, m.in. Stanisława Golinowska i Adam Kozierkiewicz.

Pierwsze posiedzenie zespołu nie pozostawiło wątpliwości, że Konstanty Radziwiłł stawia na ewolucyjne odchodzenie od systemu składkowego na rzecz finansowania ochrony zdrowia z budżetu państwa. Podtrzymał deklarację, że NFZ będzie funkcjonował do początku 2018 roku (mimo pojawiających się ze strony przedstawicieli Prawa i Sprawiedliwości, a także członków rządu sugestii, że możliwa jest wcześniejsza likwidacja Funduszu). Co więcej, docelowy model zarysowany przez ministra zakłada praktycznie pozostawienie oddziałów NFZ (w zmienionej formule prawnej, miałyby to być agendy przy wojewodach). Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia miałaby zostać zlikwidowana – co w praktyce również oznacza częściowe wchłonięcie do Ministerstwa Zdrowia, gdyż minister inaczej byłby pozbawiony narzędzi nadzoru nad całością systemu finansowania świadczeń zdrowotnych.

Z naszych informacji wynika, że podczas spotkania zespołu pojawiły się nie tyle głosy krytykujące kierunek zmian, co stawiające znaki zapytania, czy zmiany zakładane przez resort są możliwe do osiągnięcia – choćby przy obecnych uwarunkowaniach budżetowych. Najwięcej obaw budzi bowiem poziom finansowania ochrony zdrowia przy przejściu na finansowanie z budżetu państwa.

Konstanty Radziwiłł zakłada, że uda mu się pozyskać dodatkowe środki do systemu. Co prawda przyznaje, że nie można liczyć na skokowy wzrost finansowania ze środków publicznych do zakładanych jako cel 6 proc. PKB, ale deklaruje, że zrobi wszystko, by nakłady publiczne sukcesywnie się zwiększały. Mówi o tym również wiceprezes ds. medycznych NFZ, Andrzej Jacyna (kolejny, obok Piotra Gryzy i Jarosława Pinkasa współtwórca systemu kas chorych w końcówce lat dziewięćdziesiątych). – Na razie nie wiem, czy system budżetowy będzie lepszy. Chciałbym, żeby droga do tego systemu była rozłożona w czasie, żebyśmy przechodzili do niego powoli i stabilnie – mówił w lutym podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach. Zdaniem Jacyny, ewolucyjne przejście ma oznaczać zwiększanie wydatków budżetowych w Ministerstwie Zdrowia przy jednoczesnym utrzymaniu składki ubezpieczeniowej.

To plan maksimum. Minister zdrowia, wśród pytań postawionych członkom zespołu systemowego podczas pierwszego posiedzenia, postawił również to o zapewnienie optymalnego systemu finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych po odejściu od systemu składkowego. Podatek zdrowotny, o którym mówiło Prawo i Sprawiedliwość, nie ma jeszcze wypracowanej formuły – to więcej niż pewne. Wszystko wskazuje, że wydzielenie go jako części podatku dochodowego od osób fizycznych, po podwyższeniu kwoty wolnej od podatku, nie zapewniłoby nawet utrzymania dotychczasowego poziomu składki, wpływającej do budżetu Funduszu.

Jest oczywiste, że pieniędzy na zdrowie trzeba będzie szukać również w innych źródłach. Stąd bierze się zapowiedź Konstantego Radziwiłła o gotowości powrotu do koncepcji tzw. podatku Religi, czyli pozyskaniu części składek z samochodowego OC. W 2007 roku ówczesny minister zdrowia w rządzie PiS zakładał, że dzięki tej daninie do systemu ochrony zdrowia uda się pozyskać dodatkowe pół miliarda złotych. Warto przypomnieć, że również autorzy ustawy o zdrowiu publicznym w poprzedniej kadencji sejmu zakładali pozyskiwanie środków na realizację Narodowego Programu Zdrowia m.in. z akcyzy na tytoń czy alkohol. Pierwotna wersja projektu ustawy mówiła wręcz o utworzeniu odrębnego Funduszu Zdrowia Publicznego, którego przychodami miały być m.in.: 1 proc. środków z akcyzy na alkohol, 0,5 proc. z akcyzy na tytoń i 3 proc. z akcyzy od gier hazardowych.

Kolejnym systemowym wyzwaniem będzie koordynacja opieki zdrowotnej. Członkowie zespołu systemowego mają odpowiedzieć na pytanie, które obszary – i w jakim zakresie – powinny być finansowane na zasadach budżetowania. Wśród pewniaków są: podstawowa opieka zdrowotna, opieka psychiatryczna, prawdopodobnie również specjalistyczne leczenie w niektórych obszarach medycyny. Przykładami, o których już w tej chwili dużo mówią przedstawiciele ministerstwa, a także NFZ, jest opieka nad ciężarnymi (aż do połogu) oraz opieka kardiologiczna nad pacjentami po ostrych zespołach wieńcowych. Ma ona obejmować również rehabilitację, a także dostęp do specjalisty minimum przez rok od wystąpienia OZW. To tylko przykłady – chodzi o to, by jak największa liczba pacjentów (docelowo – wszyscy) mogła poruszać się po systemie w sposób płynny, by nie dochodziło do sytuacji, w której pacjent, wychodząc ze szpitala po poważnej chorobie, byłby praktycznie zdany sam na siebie. – Pacjent wychodzi ze szpitala często zdrowszy, ale przecież nie zdrowy – przypomina minister zdrowia. I to, by pacjent osiągnął zadowalający stan zdrowia, powinno być wyzwaniem nie tylko dla niego samego, ale też dla systemu.

To oznacza jednak, że nadal część świadczeń medycznych będzie kontraktowana na zasadach podobnych jak dziś. Co więcej, również w obszarach, w których zasadnicza część finansowania będzie pochodzić ze stawki kapitacyjnej, powinny zostać, zdaniem przynajmniej niektórych ekspertów, utrzymane bonusy za osiąganie wskaźników jakości oraz fee-for-service, jako mechanizmy motywujące do utrzymania zarówno jakości, jak i wydajności placówek.

Otwartą kwestią pozostaje finansowanie świadczeń zdrowotnych w placówkach niepublicznych. Podczas debaty zorganizowanej przez Instytut Wolności Konstanty Radziwiłł zwracał uwagę, że prywatne placówki lecznicze są w większości nastawione na zysk, co skutkuje m.in. tym, że koncentrują się na wąskich specjalizacjach i procedurach najlepiej wycenianych. Radziwiłł przyznał, że ministerstwo ma już wstępne rozeznanie co do listy przeszacowanych procedur medycznych (ma ich być około trzystu, a lista nie jest jeszcze zamknięta, na razie prym wiodą radioterapia oraz procedury kardiologii inwazyjnej). – Będziemy urealniać wyceny świadczeń, ale trzeba pamiętać, że zmiany mogą wejść w życie dopiero od 1 stycznia 2017 roku – podkreślił minister zdrowia.

Jednak to nie forma własności, a potrzeby zdrowotne mają przesądzać o tym, czy placówka otrzyma kontrakt. Radziwiłł ma nadzieję, że w tym zakresie z czasem będą rozstrzygające mapy potrzeb zdrowotnych, zaś dodatkowym narzędziem dla płatnika ma być ankieta kryteryjna, którą będzie musiał obligatoryjnie wypełniać każdy potencjalny inwestor w branży świadczeń medycznych. – Chcemy doprowadzić do takiej sytuacji, że jeśli chcesz zainwestować 50 mln zł, to musisz uzyskać zgodę powiatu. Przy inwestycjach do 100 mln zł potrzebna będzie zgoda województwa, powyżej – zgoda ministra zdrowia – wyjaśnił minister, zaznaczając, że progi mogą się zmienić, ale procedura zostanie z całą pewnością wdrożona, bo bez tego trudno o racjonalne gospodarowanie środkami na zdrowie.

Wyzwaniem systemowym (ale zapewne też czysto politycznym) będzie kwestia przesunięcia środków do podstawowej opieki zdrowotnej, co zapowiada minister zdrowia. Polska pod względem nakładów na POZ wyraźnie odstaje od średniej krajów wysokorozwiniętych, mniejsze nakłady oznaczają też znacznie mniejszy zakres świadczeń, który w POZ jest realizowany. Jedynym „rezerwuarem środków” jest lecznictwo szpitalne, co wprost oznacza konieczność fizycznej likwidacji przynajmniej kilkudziesięciu placówek – przede wszystkim szczebla powiatowego. – Polska, obok Estonii, jest jedynym krajem OECD, w którym w ostatnich latach wzrosła liczba łóżek szpitalnych – podkreśla dr Dariusz Godlewski, autor raportu nt. stanu systemu ochrony zdrowia, przygotowanego dla Instytutu Wolności. W wielu szpitalach wskaźnik wykorzystania łóżek oscyluje wokół 50–60 proc., co wyklucza możliwość osiągnięcia przez nie rentowności. Z drugiej strony – istnieje blokada (polityczna) przed decyzjami nie tylko o likwidacji, ale nawet o przekształceniu szpitala czy jego części np. w zakład opiekuńczo-leczniczy. Wydaje się, że w ciągu najbliższych dwóch, trzech lat samorządom będzie trudno uciec przed takimi decyzjami, zwłaszcza jeśli faktycznie pieniędzy na leczenie szpitalne miałoby być mniej. Z pewnością z trudnymi decyzjami powinny się liczyć organy założycielskie i pracownicy wielkich placówek psychiatrycznych. Konstanty Radziwiłł publicznie zadeklarował, że zamknięte szpitale psychiatryczne w obecnej liczbie i rozmiarach nie przystają ani do potrzeb społecznych, ani możliwości współczesnej psychiatrii.