Street in stomach go boom, czyli opieka międzykulturowa

Coraz więcej obcokrajowców leczy się w Polsce. Dziś jest ich ponad 560 tysięcy. Nie jesteśmy na to w pełni przygotowani i nie chodzi tylko o przepisy czy barierę językową. Potrzebne są też kompetencje międzykulturowe.

Z raportu ZUS za lata 2008–2018 wynika, że aż dziewięciokrotnie wzrosła liczba obcokrajowców zgłoszonych do ubezpieczeń. Widać wyraźne przyspieszenie – o ile w latach 2009–2014 liczba cudzoziemców, którzy podlegali ubezpieczeniom w ZUS wzrosła o ok. 60 tys., to w okresie od grudnia 2014 r. do września 2018 r. aż o 444,8 tys. Dominują obywatele Ukrainy (426 tys.) oraz Białorusi (33 tys.), mamy też w Polsce po 7–8 tysięcy pracujących Wietnamczyków, Mołdawian i Rosjan, a także sporo obywateli Indii, Gruzji i Nepalu.

Leczenie obcokrajowców wiąże się z dwoma dużymi wyzwaniami. Pierwsze to koszty i przepisy oraz wciąż zbyt mała wiedza na temat zasad rozliczania kosztów leczenia i nieskuteczne egzekwowanie ich zwrotu od cudzoziemców. Drugie wyzwanie dotyczy kompetencji, bez których trudno się porozumieć z pacjentem, a zarazem diagnozować, leczyć i skłonić do przestrzegania zaleceń. Ignorowanie różnic kulturowych i potrzeb pacjenta tworzy bariery w komunikacji. Rosnąca liczba cudzoziemców będzie stanowić wyzwanie w tym zakresie zarówno dla usług w sektorze publicznym, jak i prywatnym. Warto więc wdrożyć działania dostosowujące polską służbę zdrowia do realiów i zadbać także o kompetencję międzykulturową, by usprawnić pracę w placówce, a także, by… nie stracić klientów. W dzisiejszych czasach kompetencje te stają się dobrą praktyką biznesową i budują przewagę konkurencyjną prywatnych placówek.

Komunikacja w centrum leczenia

Bariera językowa i kulturowa to wyzwanie w każdym kraju na świecie. Najprościej byłoby oczekiwać od cudzoziemca dobrej znajomości języka polskiego. Wielu stara się go przyswoić i ma świadomość, że to bardzo ważne, jednak trzeba wziąć pod uwagę, że nie jest on łatwy, mówi nim stosunkowo niewielka liczba ludności świata, a dla wielu obcokrajowców Polska to tylko jeden z etapów w życiu. Poza tym nawet przy bardzo dobrej znajomości języka trudno porozumieć się w kwestii samopoczucia i dolegliwości, ich przyczyn i planu leczenia. Pacjent może opanować język na poziomie umożliwiającym mu swobodne funkcjonowanie w obcym kraju, jednak nie znać zupełnie medycznej terminologii czy nazw narządów wewnętrznych.

Sporo obcokrajowców ma pozytywne doświadczenia, związane zarówno z publicznymi, jak i prywatnymi placówkami ochrony zdrowia. Zamieszkali we Wrocławiu cudzoziemcy twierdzą, że nie mieli problemu z porozumieniem się po angielsku także na oddziałach ratunkowych, gdzie trafili po urazie lub wskutek nagłego pogorszenia zdrowia. Niektórzy wolą jednak poczekać i udać się do prywatnej przychodni. Odstrasza ich głównie konieczność przebrnięcia przez szpitalną biurokrację. Wielu nie zdaje sobie sprawy z wymogu comiesięcznego pobierania od pracodawcy druku RMUA. Brak też świadomości – także w placówkach ochrony zdrowia – że wystarczy PESEL, który większość cudzoziemców ma.

Bariery stwarzają często nie lekarze czy pielęgniarki, lecz pozostały personel, np. recepcji i rejestracji. Trudności nastręcza komunikacja przez telefon z osobami, które udzielają informacji. Ma to znaczenie szczególnie w nagłych wypadkach. Przy urazie nieznajomość procedur oraz języka dodatkowo pogłębia niepewność – taki pacjent jest zdezorientowany, nie wie, czy ma wołać karetkę, do którego szpitala się udać np. z zerwanym więzadłem kolana, szczególnie że najczęściej został już zaznajomiony z realiami kolejek na SOR. Niedostateczna komunikacja w takim przypadku znacznie utrudnia sytuację i może opóźnić uzyskanie pomocy.

Zdarzają się oczywiście także wpadki językowe – jedna z zamieszkałych we Wrocławiu cudzoziemek dowiedziała się w szpitalu, że „street in stomach go boom”, co najprawdopodobniej miało oznaczać problemy z jelitami. To była jedyna diagnoza, którą usłyszała. Z perspektywy lekarza – przekazał informację, jak umiał, z perspektywy obolałego pacjenta – taki komunikat niewiele wnosi.

Czy pani bada się jak Europejki?

Komunikacja między lekarzem a pacjentem obejmuje nawiązanie relacji, badanie diagnostyczne, planowanie, negocjacje, ustalanie celów, terapię i edukację. Różnice kulturowe są głównym powodem rozbieżnych poglądów na rzeczywistość i nie można ich pominąć, jeśli zależy nam na skutecznym leczeniu. Jeśli nie zwrócimy uwagi na umiejętną komunikację, istnieje ryzyko jednostronnego i etnocentrycznego postrzegania „co jest nie tak” z pacjentem. Patrzymy wtedy z osobistej perspektywy, filtrując rzeczywistość przez własne pochodzenie, wartości i pozycję społeczną. Ponadto lekarze w relacji z pacjentem są zawsze autorytetem, relacja ta rzadko bywa równoważna – „lekarz wie najlepiej”. To w przypadku znacznych różnic kulturowych może prowadzić do sytuacji, w której poglądy pacjentów są pomijane lub wykluczane jako nieważne.

Różnice w wyglądzie, sposobie życia, wierzeniach i przekonaniach pacjentów powodują, że nawet lekarzom sprawnie komunikującym się w obcym języku zdarzają się gafy, takie jak pytanie „Czy bada się pani tak jak Europejki”, adresowane do jednej z cudzoziemek mieszkających w dużym polskim mieście. Padło z ust lekarza zatrudnionego w prywatnej przychodni. Najprawdopodobniej nie wynikało ze złych intencji, jednak pacjentka poczuła się urażona. To, czego zabrakło lekarzowi, to właśnie zdolności międzykulturowe.

Co to są kompetencje
międzykulturowe?

To przede wszystkim umiejętność skutecznego komunikowania się i postępowania z ludźmi, niezależnie od kultury, z jakiej pochodzą. Są więc szczególnie istotne w ochronie zdrowia, gdzie ważne jest zbudowanie dobrej relacji i zaufanie. Ich kształtowanie nie ma zbyt wiele wspólnego z ideologicznie nacechowaną dziś tolerancją. Obejmuje umiejętności językowe i społeczne, otwartość i wrażliwość na inne kultury oraz świadomość własnego dziedzictwa kulturowego. To niezbędne do zapewnienia wysokiej jakości opieki i dobrej relacji z pacjentami, pochodzącymi z odmiennych kręgów kulturowych. Kompetencje międzykulturowe są kluczowe dla unikania nieporozumień. Osoba kompetentna międzykulturowo ma świadomość, że tło socjokulturowe ma wyraźny wpływ na perspektywy, wartości, przekonania i zachowania pacjenta, dotyczące jego zdrowia i samopoczucia. Wie, że czynniki kulturowe mogą powodować różnice w rozpoznawaniu objawów, wpływać na to, w którym momencie pacjent zacznie szukać pomocy lekarskiej, determinować zrozumienie strategii postępowania. Kultura ma także wpływ na oczekiwania pacjenta, związane z opieką oraz na przestrzeganie zaleceń.

Dobre praktyki z zagranicy

W krajach o znacznie większym niż Polska doświadczeniu z różnorodnością kulturową wdraża się od dawna rozwiązania pozwalające na radzenie sobie z różnicami kulturowymi i efektywne leczenie pomimo tych różnic. Nazywa się to opieką międzykulturową (cross-cultural care) i koncentruje na umiejętności skutecznego komunikowania się i zapewnianiu wysokiej jakości opieki zdrowotnej pacjentom z różnych środowisk społeczno-kulturowych.

Jednym z najprostszych rozwiązań, jakie można wdrożyć w placówkach ochrony zdrowia, jest zapewnienie tłumaczy lub mediatorów kulturowych, jednak biorąc pod uwagę realia finansowo-kadrowe, to trudne do przeprowadzenia. Tłumacze pojawiają się głównie w placówkach prywatnych. Takie rozwiązania są zazwyczaj słono płatne. Hiszpańska rodzina, mieszkająca w Polsce, otrzymała informację z kliniki, że musi dopłacić 2 tysiące złotych za obecność tłumacza przy porodzie. To spory procent honorarium za opiekę przy porodzie i taka wycena pokazuje wyraźnie, że komunikacja jest jednym z ważniejszych i cenniejszych elementów usługi medycznej.

W jednej z warszawskich przychodni zarówno zapisy do lekarza, jak i obsługa są dostępne w języku rosyjskim lub ukraińskim. To rozwiązanie bezpłatne, możliwe dzięki wsparciu prywatnej przychodni oraz organizacji pozarządowej. Inicjatywa promowana jest jako pierwsze w Polsce „Centrum Pacjentów Zagranicznych”.

Kiedy dysponujemy wsparciem tłumacza, warto wiedzieć, że są pacjenci, którzy będą oczekiwali, że będzie on tej samej płci co oni. Podobnie w przypadku porodów w rodzinach muzułmańskich – towarzyszący mu personel powinien się składać wyłącznie z kobiet. Wskazówki opracowane dla personelu medycznego w Wielkiej Brytanii czy USA, podkreślają, że korzystając z pomocy tłumacza, powinno się mimo wszystko mówić, patrząc na pacjenta i nie zachowywać się tak, jakby go nie było w gabinecie.

W sytuacji, gdy nie można sobie pozwolić na tłumacza, a pacjent zna język w niewystarczającym stopniu, rozwiązaniem mogą być stosowane m.in. w Niemczech słowniczki obrazkowe. Kiedy nie mamy do dyspozycji takiego słowniczka, można się też posłużyć translatorem w telefonie czy komputerze lub rysować na kartce.

Kiedy rozmawiamy z cudzoziemcem, ważne jest też, by nie mówić podniesionym głosem, bo pacjent przecież nie dlatego nie rozumie, że nie słyszy. Kolejna cenna wskazówka to: mało słów, konkretnie, tylko to, co trzeba. Dla kogoś, kto zna język słabo, nadmiar słów będzie frustrujący. Ponadto pacjent będzie zmuszony słuchać i przetwarzać słowa, zamiast skupić się na wykonywaniu poleceń.

Inne wytyczne dotyczą zbierania wywiadu. Zaleca się zadawanie pytań po to, by ustalić, jakie pacjent ma podejście do swojego zdrowia i medycyny, jak dba o zdrowie, co robi dla jego zachowania i jakie wskazuje przyczyny choroby. Te pytania pozwalają ustalić przekonania dotyczące zdrowia, choroby i profilaktyki, ale często także np. doświadczenia z medycyną ludową i alternatywną. Bywają takie sytuacje, kiedy trzeba zaangażować całą rodzinę w leczenie pacjenta lub uzyskać akceptację któregoś z jej członków. Potrzebna jest też wiedza o tym, że pacjenci mogą się różnić w sposobie artykułowania swoich dolegliwości i to także ma związek z ich kulturą. W wielu kręgach kulturowych nie jest przyjęte ujawnianie osobistych i rodzinnych problemów.

Warto też mieć świadomość różnic kulturowych, jeśli chodzi o kontakt wzrokowy, mowę ciała, ton głosu, gesty potakujące i przeczące, dystans i dotyk, a także stopień akceptacji dla przerywania i zadawania pytań.

Reagować w porę

Patrząc zaś z perspektywy pacjenta obcokrajowca, trzeba, niestety, stwierdzić, że wciąż brakuje jasno sformułowanych zasad i reguł rządzących ochroną zdrowia w Polsce. Dane na te temat są dostępne w różnych rozproszonych źródłach, jednak jak okazuje się w praktyce, pomocne byłyby krótkie i zwięzłe broszury czy ulotki, wydawane na przykład w urzędach wojewódzkich przy załatwianiu formalności związanych z kartą pobytu. Powinny zawierać opracowane w kilku językach wytyczne, algorytmy postępowania: kiedy potrzebny nam PESEL, kiedy druk RMUA, kiedy należy udać się na SOR, kiedy lepiej zaczekać na wizytę w przychodni, co jest dodatkowo płatne, a co należy się każdemu ubezpieczonemu. Podobne wytyczne należałoby przekazać placówkom medycznym. To pozwoliłoby uniknąć stresu i frustracji zarówno pacjentom, jak i pracownikom.

Kolejna ważna sprawa to poprawa procedur i przepisów związanych z pokryciem kosztów leczenia. Wraz z napływem imigrantów ze Wschodu sytuacja może się pogarszać, bowiem to oni najczęściej nie mają wymaganego ubezpieczenia i trudno wyegzekwować zwrot kosztów. W ubiegłym roku samorząd lekarski zaapelował do ministrów zdrowia i spraw zagranicznych o rozwiązanie problemu. Wskazanym przez lekarzy sposobem jest: utworzenie funduszu gwarancyjnego na pokrycie kosztów leczenia nieubezpieczonych cudzoziemców, ustalenie na drodze umów międzynarodowych zasad refundowania takich kosztów podmiotom leczniczym przez władze bądź instytucje państw, z których cudzoziemcy pochodzą oraz bezwzględne wymaganie, aby cudzoziemcy przebywający w Polsce mieli odpowiednie ubezpieczenie kosztów leczenia przez cały okres swego pobytu na terytorium Polski, nie tylko starając się o wizę wjazdową, ale także przy przedłużaniu pobytu w Polsce.

Z perspektywy jakości usług i ułatwienia pracy personelowi, niezbędne jest przygotowanie do pracy z pacjentem, pochodzącym z obcej kultury i zrozumienie, że kompetencja międzykulturowa to nie dostosowywanie się do obcokrajowców, którzy nie chcą się dostosować do nas, lecz jako dbałość o jakość i efektywność usługi medycznej.