Socjalizm albo kapitalizm, albo chaos

Socjalizm albo śmierć! Takie hasło wykrzykuje przy każdej okazji ukochany przywódca Kubańczyków. Być może w jego ustach ma ono sens, bo w państwie kapitalistycznym, które z natury rzeczy jest (powinno być) państwem prawa, zostałby rychło ukarany śmiercią za swoje dotychczasowe dokonania. Na szczęście, alternatywą socjalizmu może być kapitalizm. Kiedy jednak nie chce się kapitalizmu, a jednocześnie rezygnuje z socjalizmu, pozostaje wyłącznie "trzecia droga", a tak naprawdę – chaos. Dowodzą tego dobitnie ostatnie "doświadczenia" polskiej służby zdrowia.

Dwa zjawiska stały się ostatnio szczególnie głośne: powszechne wyczerpywanie limitów świadczeń zdrowotnych przyznanych przez NFZ szpitalom i przychodniom na rok 2003 i pobieranie przez te zakłady opłat od pacjentów "ponadlimitowych" oraz – nieprzystąpienie do tzw. konkursu ofert na 2004 r. przez licznych lekarzy rodzinnych, specjalistów w opiece ambulatoryjnej i zakłady opieki zdrowotnej, zwłaszcza niepubliczne. To ostatnie wydarzenie niesie w sobie szczególnie dużo dramatyzmu, bo pozwala niektórym na rozwijanie – budzących grozę – wizji pacjentów "porzuconych przez lekarzy". Daje również wielu osobom okazję do wykazania się szczególną troską o los pacjentów, lekarzy i służby zdrowia w ogóle. Stąd namnożyło się w ostatnim czasie apeli, uchwał, listów, ofert mediacji itp. oraz działań mających na celu "osiągnięcie kompromisu" między Narodowym Funduszem Zdrowia a lekarzami, którzy nie przystąpili do "konkursu". Aktywni na tym polu byli nawet ci posłowie, którzy ostatni raz zajmowali się sprawami służby zdrowia przy okazji odbioru w Kancelarii Sejmu Karty Pacjenta VIP dla siebie i rodziny.

Działania te – oczywiście – niewiele mają praktycznego znaczenia i niewiele sensu. Konflikt, z jakim mamy do czynienia w tym przypadku, nie jest bowiem konfliktem "złego" Panasa z "dobrymi" lekarzami albo "dobrego" Panasa ze "złymi" lekarzami. Jest to konflikt o bardziej fundamentalnym charakterze – między "socjalistycznym" sposobem finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce a "kapitalistycznym" sposobem organizacji tych świadczeń. Zupełnie zresztą identyczne podłoże ma pierwsze ze wspomnianych przeze mnie zjawisk: limitowanie świadczeń, wyczerpywanie limitów i konieczność płacenia za leczenie przez pacjentów "ponadlimitowych". Powiem nawet więcej: konflikt ten nie pojawił się wraz z likwidacją kas chorych i powołaniem Narodowego Funduszu Zdrowia. Ta ostatnia zmiana jedynie przyspieszyła jego ujawnienie.

Rację ma prezes Panas i wiceprezes Mazur, gdy stwierdzają, że nie mogą ustąpić lekarzom rodzinnym, zwiększając wysokość stawki kapitacyjnej albo zmniejszając ich obciążenie obowiązkami. Narodowy Fundusz Zdrowia zachowuje się racjonalnie w warunkach, jakie mu stworzono. Ma bowiem do dyspozycji z góry określoną i ograniczoną ilość pieniędzy i musi się w niej zmieścić, obojętnie co by się działo z pacjentami albo świadczeniodawcami. (Ciekawe, co o etyce takiej postawy myślą zwolennicy publicznego finansowania służby zdrowia?) Fundusz musi planować swoje wydatki w sposób sztywny, a jest to możliwe tylko wtedy, gdy określi maksymalne "budżety" roczne dla poszczególnych grup świadczeniodawców. Takie budżetowe finansowanie lecznictwa pasowało "jak ulał" do sytuacji sprzed reformy, gdy ambulatoryjna specjalistyka i podstawowa opieka zdrowotna tworzyły razem ze szpitalami zespoły opieki zdrowotnej, otrzymujące roczne budżety. Ich liczba była znana i niezmienna, dlatego rozdział pieniędzy był i naturalny, i łatwy.

Dzisiaj sytuacja jest zupełnie inna. Nie ma już formalnie budżetowania placówek medycznych, ale wynagradza się je w zależności od liczby udzielonych świadczeń. Zadeklarowano również, że wszystkie podmioty mogą ze sobą swobodnie konkurować, a ich dochody zależeć będą wyłącznie od tego, jak wielu pacjentów wybierze. Lekarze, niepubliczne zozy, a nawet publiczni świadczeniodawcy uwierzyli w te deklaracje i zaczęli się zachowywać jak normalne podmioty rynkowe. Zredukowali koszty, dopasowali swoje oferty do zapotrzebowania pacjentów, poszerzyli zakres świadczeń, podnieśli ich jakość. Pojawiło się też wiele nowych podmiotów, które chciały świadczyć usługi zdrowotne ubezpieczonym. Zwiększyła się zatem podaż świadczeń i liczba osób z nich korzystających, a świadczeniodawcy – jak to rynkowe podmioty – zaczęli oczekiwać, że wraz ze wzrostem "produkcji" zacznie wzrastać ilość trafiających do nich pieniędzy. Oczywiście – srodze się zawiedli. Zderzyli się bowiem z zupełnie nieelastycznym, "budżetowym" płatnikiem, który – aby zmieścić się w przyznanej kwocie – musiał sięgnąć do tych narzędzi, jakimi go obdarzono, czyli do limitowania ilości świadczeń i określania górnej wartości ceny za poszczególne świadczenia. Mnożąc te dwie wartości, Fundusz czyni to samo, co wcześniej czynił budżet państwa, którym dysponowali wojewodowie: określa roczne budżety poszczególnych podmiotów. Różnica jest tylko taka, że ze względu na zwiększającą się liczbę świadczeniodawców i świadczeń – budżety poszczególnych jednostek są coraz mniejsze.

Konflikt między "socjalistycznym" sposobem finansowania świadczeń zdrowotnych a "kapitalistyczną" ich organizacją jest nie do przełamania. Żaden kompromis nie jest tutaj możliwy. Możliwe jest tylko bezwarunkowe zwycięstwo jednej ze stron. Albo wygra socjalistyczny sposób finansowania – wówczas należy wrócić do zintegrowanych struktur, funkcjonujących na określonym terenie w oparciu o roczne budżety, albo wygra kapitalistyczny sposób organizacji świadczeń – wówczas trzeba zdemonopolizować płatnika, uelastycznić i zasilić prywatnymi pieniędzmi system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. Ja opowiadam się za tym drugim rozwiązaniem. Oczywiście, decyzji w tej sprawie nie podejmie jednak ani prezes Panas, ani lekarze Porozumienia Zielonogórskiego. Należy ona do parlamentu.

O, przepraszam, możliwe jest jeszcze trzecie wyjście: pogłębiający się z roku na rok chaos.