Słaby fundament dla POZ

Pod koniec grudnia 2016 r. Ministerstwo Zdrowia przedstawiło do konsultacji publicznych projekt ustawy o POZ. Konsultacje potrwają do 1 lutego, ale już po wstępnej lekturze najbardziej zainteresowani nie kryją rozczarowania. Lekarze rodzinni mówią wręcz, że równie dobrze resort mógłby zaproponować kolejną nowelizację ustawy o świadczeniach zdrowotnych.

Projekt ustawy o POZ miał być swego rodzaju konstytucją nie tylko dla POZ, ale i dla całego systemu. Zamiast tego mamy kilka ogólnych rozdziałów, z których niewiele wynika – ocenił na początku stycznia dr Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

Głównym zarzutem wobec ustawy jest właśnie jej ogólność – w wielu (zdaniem lekarzy rodzinnych: zbyt wielu) przypadkach zawiera ona odesłanie do rozporządzeń ministra zdrowia. Zdaniem dr. Jacka Krajewskiego grozi to nieustannymi zmianami w funkcjonowaniu POZ – w zależności od postrzegania tego segmentu systemu przez aktualnie urzędującego ministra. Trudno w takiej sytuacji postrzegać ustawę jako fundament czy konstytucję, jak zapowiadało jej znaczenie Ministerstwo Zdrowia.


Co przewiduje ustawa? Podstawowa opieka zdrowotna ma być finansowana z NFZ i częściowo z budżetu. Głównym źródłem finansowania pozostanie stawka kapitacyjna. Osobno finansowany będzie tzw. budżet powierzony na badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, profilaktyka i opieka nad pacjentami przewlekle chorymi. Nowe zasady finansowania w POZ mają być przetestowane w ramach pilotażu, który został zaplanowany na cały 2018 rok. Projekt ustawy przewiduje, że model POZ w docelowym kształcie zacznie obowiązywać 1 lipca 2019 roku we wszystkich podmiotach POZ. To kolejny zarzut pod adresem ministerstwa: lekarze rodzinni przypominają, że w żadnym innym państwie POZ nie świadczy obligatoryjnie opieki koordynowanej. Część placówek nigdy, jak podkreśla dr Krajewski, nie będzie przygotowana do objęcia pacjentów takim rodzajem świadczeń. Tempo zaś wdrażania opieki koordynowanej eksperci i sami lekarze oceniają jako zabójcze. Podczas konferencji Banku Światowego, która odbyła się w grudniu w Warszawie, poświęconej opiece koordynowanej, wielokrotnie podkreślano, że proces jej wdrażania trwa średnio około 10 lat. Resort zdrowia daje na to (nie tylko sobie, ale przede wszystkim podmiotom – zarówno działającym w POZ, jak i w AOS czy szpitalnictwie) zaledwie półtora roku! – Próbujemy przekonać ministra, że wejście do modelu opieki koordynowanej powinno być dla świadczeniodawców fakultatywne. I że ten proces powinien zostać rozłożony na lata! Załóżmy, że zrobimy to nawet w sześć lat, choć Duńczykom zajęło to dziesięć. Ale nie w półtora roku, czyli z punktu widzenia systemu z dnia na dzień! – tłumaczy dr Krajewski.


Opieka koordynowana to największa zmiana, jaka ma nastąpić w funkcjonowaniu pacjenta w systemie opieki zdrowotnej. Z zapowiedzi ministra zdrowia można było wnioskować, że obejmie ona wszystkich pacjentów. Projekt ustawy przewiduje jednak co innego: po pierwsze, z opieki koordynowanej będą mogli korzystać tylko pacjenci chorujący na niektóre choroby przewlekłe (minister ma je wskazać w rozporządzeniu). Po drugie, pacjent będzie miał prawo wyboru. Kto zgodzi się na koordynację, straci prawo wyboru specjalisty czy ośrodka, w którym przeprowadzi badania lub dalsze leczenie. Wszyscy inni pacjenci będą się leczyć na dotychczasowych zasadach. Ponieważ jednak jest bardzo prawdopodobne, że NFZ ograniczy pulę środków na kontraktowanie świadczeń w AOS – pacjenci mogą być postawieni przed koniecznością jeszcze dłuższego oczekiwania na świadczenia w ramach publicznego systemu lub leczenie specjalistyczne w prywatnych placówkach.


Szczegóły tego, jak ma wyglądać zintegrowana (lub koordynowana) opieka nad pacjentem również nie są znane – w 2018 roku ma zostać przeprowadzony pilotaż i dopiero na jego podstawie minister wyda szczegółowe rozporządzenie.

Lekarzem POZ, docelowo, ma być lekarz z tytułem specjalisty z medycyny rodzinnej lub odbywający szkolenie specjalizacyjne w tej dziedzinie, albo specjalista II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej. Jednak jednym z największych problemów POZ (i nie tylko POZ) są braki kadrowe. Dlatego projekt przewiduje również okres przejściowy – lekarzem POZ ma być również lekarz ze specjalizacją I stopnia albo specjalizacją inną niż medycyna rodzinna lub specjalizacją II stopnia z medycyny ogólnej, który przez przynajmniej 3 lata pracował w POZ, ma zawartą umowę z NFZ i ma tzw. listę aktywną pacjentów.

To jednak otwiera kolejne pole konfliktu – widać, że ministerstwo chce przesunięcia pediatrów z powrotem do AOS i lecznictwa szpitalnego, choć od kilku lat funkcjonują oni w POZ. W sprawę już zaangażował się m.in. Rzecznik Praw Dziecka. – Z niepokojem i zdumieniem stwierdzam, że lekarz pediatra nie został uwzględniony w projektowanej ustawie jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnej – napisał na początku stycznia 2017 roku. – Nie można podzielić poglądu, że lekarz rodzinny ma wystarczającą wiedzę i umiejętności z zakresu pediatrii, by efektywnie prowadzić leczenie dziecka. Dynamika choroby dziecka jest często odmienna od jej przebiegu u dorosłego człowieka – zwraca uwagę Marek Michalak. Jego opinię podziela m.in. Polskie Towarzystwo Pediatryczne.

W przypadku pielęgniarek projekt zakłada, że pielęgniarka POZ powinna ukończyć szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, internistycznego lub opieki długoterminowej, lub posiadać tytuł zawodowego magistra. Ale ustawa dopuszcza, że w POZ będą pracować na przykład te pielęgniarki, które ukończyły szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, środowiskowego lub rodzinnego.

Koordynatorem leczenia pacjenta w systemie ochrony zdrowia ma być lekarz rodzinny. Pomagać mu w tym będzie zespół podstawowej opieki zdrowotnej, w tym pielęgniarka i położna POZ. Każdy z członków zespołu ma zachować niezależność. To oznacza, że pielęgniarki i położne będą mogły samodzielnie podpisywać umowy z NFZ. Zespół POZ w razie potrzeby będzie też współpracował z dietetykami, psychologami czy fizjoterapeutami.