Ryzykowny pacjent

Szpitale nie mogą odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowej pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Co jednak dzieje się w przypadku, gdy udzielenie pomocy wiąże się ze znacznymi kosztami, których nie pokryje ani NFZ ani pacjent?

Zgodnie z art. 15 ustawy o działalności leczniczej, podmiot leczniczy zobowiązany jest do udzielenia pomocy medycznej w stanach nagłych. Udzielanie świadczeń – także tych ratujących życie – wiąże się z ponoszeniem przez podmiot leczniczy znacznych kosztów, które nie zawsze mogą być pokryte w ramach umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ten – wydaje się, że oczywisty – obowiązek nałożony zarówno na podmioty lecznicze, jak i na lekarzy, obejmuje także świadczenie pomocy medycznej na rzecz pacjentów nieubezpieczonych.


Prawo do świadczeń
opieki zdrowotnej

Niewątpliwie, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mają osoby objęte powszechnym (zarówno obowiązkowym, jak i dobrowolnym) ubezpieczeniem zdrowotnym. Jednakże ustawodawca przewidział też, że prawo do świadczeń może przysługiwać osobie nieubezpieczonej, ale pod kilkoma warunkami. Pacjent nieubezpieczony może uzyskać „status ubezpieczonego” jeżeli posiada obywatelstwo polskie bądź uzyskał status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, ma miejsce zamieszkania na terytorium Polski i spełnia dość rygorystyczne kryterium dochodowe (461 zł dla osoby samotnej i 316 zł dla osoby w rodzinie). Jednakże spełnianie kryterium dochodowego nie jest wystarczające. Dodatkowo musi wystąpić co najmniej jedna – spośród kilku niżej wymienionych – przesłanka lub okoliczność uzasadniająca udzielenie pomocy społecznej: ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych i wielodzietnych, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm, narkomania bądź zdarzenie losowe lub sytuacja krytyczna. Spełnienie wszystkich wskazanych powyżej wymogów nie gwarantuje jednak automatycznego uzyskania „statusu ubezpieczonego”. Ustawodawca pozostawił swoistą „furtkę”, zastrzegając, iż w przypadku gdy wystąpią dysproporcje między dochodem a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, która będzie wskazywała, że są one w stanie samodzielnie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, można odmówić przyznania świadczenia. Z jednej strony uregulowanie to pozwala na uniknięcie nadużyć ze strony nieubezpieczonych, z drugiej jednak nie gwarantuje, iż osoby faktycznie potrzebujące pomocy nie zostaną na tej podstawie pomocy pozbawione. Ponadto, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mają osoby, które nie ukończyły 18. roku życia, posiadają obywatelstwo polskie, status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy oraz miejsce zamieszkania w Polsce, a także kobiety spełniające te same warunki, będące w okresie ciąży, porodu lub połogu.


Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

Jeżeli nieubezpieczony odpowiada wszystkim powyższym wymogom, istnieje możliwość wystąpienia do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby o wydanie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy. Z wnioskiem tym może wystąpić sam nieubezpieczony pacjent, jak również w przypadkach nagłych – świadczeniodawca, a więc podmiot leczniczy. Wniosek ten musi być złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Prawo do świadczeń przysługuje na podstawie decyzji, która obowiązuje przez okres 90 dni od dnia w niej określonego, którym jest albo dzień złożenia wniosku albo dzień udzielenia świadczenia (w przypadku udzielenia świadczeń w stanie nagłym). Wydanie decyzji poprzedza rodzinny wywiad środowiskowy mający na celu ustalenie spełnienia wymogów koniecznych do uzyskania potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.


Śmierć nieubezpieczonego pacjenta

Sytuacja wygląda nieco inaczej, gdy pacjent nieubezpieczony umiera. Kto w takim przypadku pokryje koszty jego leczenia i hospitalizacji? W pierwszej kolejności należy wskazać, iż śmierć świadczeniobiorcy nie uniemożliwia dochodzenia potwierdzenia przez odpowiedni organ prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Z przyczyn oczywistych, o wydanie decyzji występuje tutaj podmiot udzielający świadczeń, który jednakże musi pamiętać, iż wniosek ten musi być złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Sądy przychylają się do stanowiska, że skoro świadczeniodawca ponosi w stanie nagłym ryzyko (choćby jedynie w wymiarze finansowym) związane z ratowaniem życia i zdrowia pacjenta, to nie może być pozbawiony uprawnień do potwierdzenia prawa tej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej, z uwagi na fakt, że decyzja ma dotyczyć przecież okresu, kiedy pacjent żył i kiedy udzielono mu świadczeń.


Brak „statusu ubezpieczonego”
– kto za to zapłaci?

Niejednokrotnie zdarza się, iż sytuacja pacjenta – zarówno zdrowotna, jak i finansowa – jest ciężka, jednakże nie mieści się w ustawowo zakreślonych granicach kryterium dochodowego i nie ma on możliwości uzyskania „statusu ubezpieczonego”. Wówczas powstaje wierzytelność, której dłużnikiem jest pacjent lub jego rodzina. Szpital kieruje wezwanie do zapłaty (które przecież nie jest wiążące dla dłużnika), następnie występuje do sądu o wydanie nakazu zapłaty, aby w ostateczności wszcząć postępowanie komornicze. Przy przyjęciu najbardziej optymistycznego scenariusza, podmiot leczniczy uzyska w wyniku egzekucji należność, ale pomniejszoną o koszty komornicze. Często jednak zdarza się, iż postępowanie zostaje umorzone wobec bezskuteczności egzekucji. Co w takiej sytuacji powinien zrobić podmiot leczniczy?


Czy szpital może umorzyć należności?

Zespoły opieki zdrowotnej są obowiązane przestrzegać tzw. dyscyplinę finansów publicznych, zaś nieprzestrzeganie tych norm może wiązać się z pociągnięciem podmiotu leczniczego do odpowiedzialności. W przypadku gdyby podmiot leczniczy umorzył należność pacjenta, jego działanie można by uznać za naruszenie dyscypliny finansów publicznych poprzez niedochodzenie przysługujących mu należności. Bezpośrednią odpowiedzialność za to naruszenie ponosiłby kierownik podmiotu leczniczego z uwagi na fakt, iż dopuścił do uszczuplenia wpływów należnych szpitalowi. Oczywiście można podnosić argumenty, iż szpitala jako podmiotu ratującego życie i zdrowie ludzi nie można oceniać wyłącznie pod względem zgadzającego się bilansu rocznego, jednakże ustawodawca nie przewidział możliwości umorzenia zobowiązań szpitala. Należy podkreślić, iż umorzenie nie oznacza, iż zobowiązania nagle nie ma, zaś dług jest po prostu „kasowany”. Umorzenie zawsze oznacza, że ktoś musi niezaspokojoną należność pokryć. W przypadku umorzenia, szpital sam musiałby pokryć koszty leczenia i hospitalizacji.Opis sytuacji materialno-finansowej zarówno pacjenta, jak i szpitala można również skierować do organu założycielskiego szpitala, który w ramach środków pozostających w jego dyspozycji może zdecydować się na pomoc w uregulowaniu zobowiązania. Niemniej, nie ma przepisu, który nakładałby na organ taki obowiązek, zależy to zatem tylko od jego woli.


Weryfikacja uprawnienia do korzystania ze świadczeń zdrowotnych

Równie dużym problemem jest brak możliwości weryfikacji, czy osoba zgłaszająca się do podmiotu leczniczego spełnia wymagania co do uprawnienia do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, mimo braku objęcia obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym („status ubezpieczonego”). Niejednokrotnie pacjenci przedstawiają nieprawdziwe dane bądź fałszywe oświadczenia doprowadzając do „wyłudzenia” świadczenia. Obecnie zostaje wdrożone tymczasowe rozwiązanie (do końca roku 2018) mające polegać na zmianie rozliczania dotacji przeznaczonej na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które nie podlegają obowiązkowemu czy też dobrowolnemu ubezpieczeniu, jednak posiadają status osoby ubezpieczonej. Zgodnie z podpisaną przez Prezydenta RP w dniu 25 września 2015 r. ustawą o finansowaniu niektórych świadczeń zdrowotnych w latach 2015 – 2018, Narodowy Fundusz Zdrowia otrzyma dotację w formie ryczałtu w wysokości 320 232 tys. zł rocznie, zaś prezes NFZ został zobowiązany do przedstawienia do dnia 31 stycznia 2018 r. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia informacji w sprawie możliwości poprawnej weryfikacji uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej członków rodzin osób ubezpieczonych oraz możliwości rozliczenia dotacji. Taki sposób ryczałtowego rozliczenia świadczeń zaproponował działający w ramach Ministerstwa Zdrowia zespół do wypracowania weryfikacji uprawnień osób, w przypadku których świadczenia zdrowotne opłacane są z dotacji budżetowej.


Sytuacja bez wyjścia?

Reasumując, koszty nieuregulowanych zobowiązań pacjentów z tytułu uzyskanych świadczeń opieki zdrowotnej mogą decydować o znaczącym zadłużeniu placówki. Problem w szczególności dotyczy szpitalnych oddziałów ratunkowych, które najczęściej spotykają się z nagłymi sytuacjami, gdzie nie ma możliwości odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego. Przepisy nie przyznają podmiotom leczniczym uprawnienia do umorzenia swoich należności. Takie działania mogą być uznawane za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, które może skutkować pociągnięciem do odpowiedzialności kierującego podmiotem. Wobec tego pozostaje dochodzenie należności od pacjenta i w ostateczności poszukiwanie źródeł finansowania w samorządach i instytucjach publicznych.