Rola opiekuna w kształceniu podyplomowym

Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia na zlecenie Ministerstwa Zdrowia przeprowadziło wiosną 2001 r. badanie opinii stażystów. Jego celem było określenie obszarów, w których założenia programowe stażu nie są realizowane, a także oszacowanie, w jakim stopniu staż przygotowuje lekarza do praktycznego wykonywania zawodu. W analizie danych uwzględniono 879 poprawnie wypełnionych ankiet. Obok aspektów – organizacyjnego i dydaktycznego, które omówiono w artykule Ocena stażu podyplomowego lekarzy (SZ nr 71-72 z września br.), ocenie stażystów poddano aspekt interpersonalny bejmujący zagadnienia związane z pracą opiekunów.

Przygotowanie stażysty do zawodu w dużej mierze zależy od pracy opiekuna, który przyjmując odpowiedzialność za rozwój młodego lekarza powinien odpowiednio zagospodarować czas jego pracy, dzielić się doświadczeniem, zachęcać do dyskusji i prowadzić bieżącą ocenę nabytych umiejętności. Uznając rolę opiekunów w procesie kształcenia podyplomowego za bardzo istotną, zaproponowano w ankiecie szereg pytań dotyczących ich pracy. Respondenci oceniali swoich opiekunów pod względem:

• Ilości czasu poświęconego stażyście.
  
• Partnerskiego traktowania.
  
• Nadzoru nad prowadzeniem dokumentacji medycznej.
  
• Wygłaszania komentarza do wykonywanych czynności diagnostycznych i leczniczych.
  
• Sprawdzenia stopnia opanowania praktycznych umiejętności.
  
• Wprowadzenia do postępowania w sytuacjach wymagających nagłej interwencji.
  
• Emocjonalnego wsparcia.
  

Ocen dokonano na skali punktowej od 1 (bardzo źle) do 5 (bardzo dobrze).

Ocena pracy opiekunów w poszczególnych aspektach

W celu uzyskania oceny pracy opiekunów na całym stażu uśredniono oceny wystawione im na poszczególnych stażach cząstkowych. Opiekunowie zostali najgorzej ocenieni w obszarach związanych z merytoryczną stroną ich pracy, tzn.:

• wprowadzenie do postępowania w sytuacjach wymagających nagłej interwencji (średnia ogólna 2,90);
  
• sprawdzenie stopnia opanowania praktycznych umiejętności (średnia ogólna 3,02).
  

Jedynie opiekunowie z intensywnej terapii i medycyny ratunkowej nie uzyskali tu najniższych ocen. W przypadku tego stażu, zdaniem młodych lekarzy, opiekunowie najsłabiej wywiązywali się z nadzoru nad prowadzeniem dokumentacji.

Najmniej czasu poświęcają swoim podopiecznym opiekunowie z oddziałów zabiegowych – położnictwa i ginekologii oraz chirurgii, uzyskując średnie noty poniżej 3 punktów.

W ogólnym zestawieniu najwyżej oceniono partnerskie traktowanie stażystów, zajmujące pierwszą pozycję w przypadku staży z medycyny rodzinnej, psychiatrii i chirurgii ogólnej. Natomiast na stażach z chorób wewnętrznych, pediatrii oraz położnictwa i ginekologii najlepiej respondenci ocenili nadzór nad prowadzeniem dokumentacji medycznej. Na stażu z intensywnej terapii i medycyny ratunkowej na najwyższej pozycji uplasował się komentarz do wykonywanych czynności diagnostycznych i leczniczych.

Ocena opiekunów a typ placówki

Ogólnie zostali najlepiej ocenieni opiekunowie z chorób wewnętrznych i psychiatrii, a najsłabiej – z położnictwa i ginekologii. Różnice ocen ogólnych pomiędzy różnymi typami placówek prowadzących stażystów prezentuje rysunek. Analogiczne porównanie ocen opiekunów w zależności od typu szpitala przeprowadzono dla poszczególnych aspektów ich pracy.

Najlepiej oceniono pracę opiekunów ze szpitali powiatowych. Zdobywali pierwsze miejsce w rankingach sporządzonych dla poszczególnych kwestii oraz staży. Zwłaszcza w przypadku staży z położnictwa i ginekologii oraz pediatrii ich praca zdecydowanie uzyskiwała największe uznanie w oczach podopiecznych. Jedynie w kwestii nadzoru nad prowadzeniem dokumentacji medycznej na stażu z położnictwa i ginekologii opiekunowie ze szpitali powiatowych (3,29) dali się wyprzedzić opiekunom ze szpitali resortowych (3,35), ale różnica nie była zbyt wielka. Opiekunowie ze szpitali powiatowych okazali się również najlepsi we wszystkich badanych aspektach ich działalności na stażach z chirurgii oraz intensywnej terapii i medycyny ratunkowej, choć na ostatnim wymienionym stażu nadzorowali prowadzenie dokumentacji medycznej porównywalnie z opiekunami z klinik i szpitali rejonowych.

Często wysokie noty na tle pozostałych uzyskiwali również opiekunowie ze szpitali resortowych. Na stażu z chorób wewnętrznych i psychiatrii poświęcali najwięcej czasu swym podopiecznym, uzyskując również najwyższe oceny za partnerskie traktowanie młodych lekarzy. Wyjątkowo słabo ich praca była oceniana na stażu z pediatrii.

W przypadku stażu z chorób wewnętrznych opiekunowie ze szpitali rejonowych okazali się najlepsi pod względem nadzorowania prowadzonej przez stażystów dokumentacji medycznej (4,10) i umiejętności udzielania wsparcia emocjonalnego swym podopiecznym (3,52).

Praca opiekunów z medycyny rodzinnej była postrzegana dość podobnie w poszczególnych miejscach odbywania stażu. Najlepszą ocenę ogólną uzyskały praktyki lekarza rodzinnego: grupowa – 3,97 i indywidualna – 3,94. W przychodniach poz opiekunowie uzyskali średnią 3,88, a w ośrodkach zdrowia – 3,81.

Ocena opiekunów a realizacja programu

Ocena pracy opiekunów, zarówno ogólna jak i w poszczególnych aspektach, była silnie dodatnio skorelowana z oceną realizacji programów staży cząstkowych. Oznacza to, że im lepiej wypełniano założenia programowe, tym lepiej oceniano opiekunów. Zależność tę prezentujemy na przykładzie stażu z intensywnej terapii i medycyny ratunkowej.

Najsłabiej z oceną realizacji programu korelowały nadzór nad prowadzeniem dokumentacji, partnerskie traktowanie i emocjonalne wsparcie stażystów.

Ocena opiekunów a zagęszczenie stażystów

Im więcej lekarzy odbywa jednocześnie staż w oddziale, tym gorzej oceniana jest praca opiekunów. Najbardziej uwidoczniło się to w przypadku kwestii związanych z merytoryczną stroną pracy opiekunów oraz ilości czasu poświęcanego podopiecznym. Respondenci odbywający staż w liczniejszych grupach gorzej oceniali wprowadzanie ich do postępowania w sytuacjach wymagających nagłej interwencji oraz sprawdzanie stopnia opanowania praktycznych umiejętności. Wyniki badań pokazały też, że im więcej stażystów przebywa jednocześnie w oddziale, tym gorzej z ilością czasu, jaką przeznaczają dla nich opiekunowie. Ze wszystkich rozważanych aspektów ocena nadzoru nad prowadzeniem dokumentacji medycznej najsłabiej korelowała z liczbą lekarzy odbywających staż w tym samym czasie.

Najsilniejsze związki oceny pracy opiekunów z liczbą stażystów odbywających jednocześnie staż ujawniły się w przypadku położnictwa i ginekologii. Natomiast w przypadku stażu z chorób wewnętrznych oceny opiekunów były słabo związane z zagęszczeniem stażystów w oddziale.

Ocena opiekuna a dzień pracy stażysty

Analiza korelacji udziału poszczególnych zajęć w codziennej pracy stażysty z ocenami opiekunów pokazała, jak dużą wagę przywiązują młodzi lekarze do odpowiedniego zagospodarowania ich czasu pracy. Analizę przeprowadzono dla staży odbywanych w oddziałach zabiegowych, czyli chirurgii oraz położnictwa i ginekologii.

Stażyści docenili opiekunów stwarzających im możliwość udziału w zabiegach operacyjnych i pracy z pacjentem. Tym wyżej oceniali opiekunów, im więcej czasu mogli poświęcać na te czynności. Przeciwnie, im więcej czasu zabierała im dokumentacja medyczna, tym niższe noty przyznawali opiekunom. Okazało się też, że wolą się dokształcać niż odpoczywać – ocena opiekunów istotnie rosła wraz z ilością czasu spędzanego na dokształcaniu, a malała wraz z ilością czasu poświęcanego na odpoczynek.



Dla wszystkich staży zaobserwowano dodatnią korelację między możliwością samodzielnego prowadzenia pacjentów a oceną opiekuna. Im więcej pacjentów mógł prowadzić stażysta, tym bardziej doceniał swego opiekuna. Związek ten był najsilniejszy dla stażu z położnictwa i ginekologii. Młodzi lekarze, którzy przez cały czas trwania stażu nie prowadzili ani jednej pacjentki, ocenili pracę opiekunów na 2,59 punktu. Wystarczyło, że mieli możliwość poprowadzenia choć jednej hospitalizowanej, a przeciętna ocena wzrosła do 3,79. Tymczasem większości stażystów nie dano szansy prowadzenia pacjentów, zwłaszcza na położnictwie i ginekologii, co może tłumaczyć tak niskie oceny uzyskane przez opiekunów z tego stażu czy tak niski stopień opanowania czynności ujętych w jego programie.

Podsumowanie

Wyniki badań potwierdziły ogromną rolę opiekuna w procesie kształcenia młodych lekarzy. Stażyści wyżej oceniali opiekunów, jeśli mogli samodzielnie prowadzić pacjentów, więcej czasu poświęcać na udział w zabiegach i pracę z chorymi, a mniej – na dokumentację medyczną. Noty przyznawane opiekunom wysoko korelowały z oceną realizacji założeń programowych.

Najbardziej docenieni zostali opiekunowie ze szpitali powiatowych. Ich pracę oceniono znacznie lepiej niż pracę opiekunów z pozostałych placówek, zwłaszcza w przypadku stażu z położnictwa i ginekologii.

Dane uzyskane w toku badań pokazały, że stażyści chcą jak najwięcej skorzystać z pobytu w oddziałach w trakcie stażu. Im więcej się uczą, tym bardziej byliby skłonni wydłużać staż. Nie chcą opuszczać oddziałów z poczuciem zmarnowanego czasu, a najbardziej mogą im w tym pomóc właśnie ich opiekunowie, mający tym samym ogromny wpływ na jakość kształcenia podyplomowego. Niemal połowa stażystów wskazała opiekuna jako osobę, która przekazała im najwięcej wiedzy praktycznej. Jednak wyniki analizy jakościowej, przeprowadzonej na podstawie uwag stażystów pokazały, iż młodzi lekarze wciąż oczekują większego zaangażowania opiekunów w swoją pracę. Postulat taki zgłosiło 35% respondentów.

Co dziesiąty badany (11,6%) wskazywał na potrzebę odpowiedniego wynagradzania odpowiedzialnej pracy opiekunów - Opiekunowie powinni być finansowo wynagradzani za szkolenie stażysty. Równocześnie podkreślano, że niestety często kto inny jest oficjalnie opiekunem i pobiera za to honorarium, a kto inny w rzeczywistości sprawuje tę rolę, podejmując trud przeprowadzenia młodego lekarza przez staż: To opiekunowie na papierze, kontakt z nimi to dzień dobry, do widzenia... Smutne, ale lekarze, którzy najwięcej mnie nauczyli, nie byli moimi formalnymi opiekunami. Naszymi prawdziwymi opiekunami byli najczęściej młodzi lekarze, którzy bezinteresownie zajmowali się nami.

Niewiele mniej (9,3%) było głosów optujących za rozliczaniem opiekunów z efektów ich pracy i wywiązywania się z obowiązków związanych z programem stażu, gdyż zdarza się, że opiekunowie nie znają programu stażu i dowiadują się o tym, czego powinni nauczyć stażystę dopiero przy podpisywaniu dzienniczka stażysty. Część respondentów (7,76%) postulowała dobór na opiekunów odpowiednich osób, obdarzonych powołaniem dydaktycznym. Niektórzy (5,52%) najchętniej sami wybieraliby swoich opiekunów, biorąc pod uwagę opinie starszych kolegów lekarzy.

Podsumowując, stażyści chcą mieć opiekunów praktycznie, a nie tylko teoretycznie, najlepiej w relacji mistrz-uczeń, a nie być traktowani jak zło konieczne. Może właśnie dobór odpowiednich osób i właściwe motywowanie ich do pracy spowodowałyby, że nie będą pojawiać się uwagi typu: - Nazwisko opiekuna na oddziale... poznałam 2 dni przed zakończeniem stażu..., tylko dlatego, że ktoś musiał mi podpisać książeczkę stażową.

Autorki pracują w Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Obliczenia wykonali mgr Ewa Wójtowicz i mgr inż. Piotr Strózik przy użyciu pakietów statystycznych SPSS i Statistica.