Rodzinni przy ścianie

Trwają prace nad nową ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej. O tym, co – w związku z nieuchronnie nadchodzącymi zmianami – niepokoi polskich lekarzy rodzinnych, z dr. Jackiem Krajewskim, prezesem Federacji Porozumienie Zielonogórskie, rozmawia Małgorzata Solecka.

Małgorzata Solecka: 1 lutego zakończyły się konsultacje publiczne projektu ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. W połowie marca w ministerstwie usłyszałam, że kilkaset uwag, jakie zostały zgłoszone, jest w opracowywaniu, zostaną upublicznione do końca miesiąca. Na początku kwietnia ich jeszcze nie opublikowano. W tym czasie odbyła się konferencja uzgodnieniowa. Czy dobrze myślę, że projekt ustawy o POZ po konsultacjach zostanie gruntownie zmieniony, podobnie jak projekt ustawy o sieci szpitali?

Jacek Krajewski: Rzeczywiście, 30 marca odbyło się spotkanie na temat projektu ustawy o POZ, jednak nie nazywałbym tego konferencją uzgodnieniową. Ministerstwo nie było zainteresowane wysłuchaniem uwag do projektu, skupiło się raczej na przedstawieniu własnej koncepcji zmian w projekcie. Zmian w dużym stopniu spowodowanych nadesłanymi wcześniej uwagami. I tak, z pewnością projekt, który za kilka tygodni trafi pod obrady rządu, będzie się różnił dość znacznie od pierwotnego dokumentu.

M.S.: Można powiedzieć, na szczęście. Bo chyba nikomu pierwotny projekt się nie podobał.

J.K.: Ogromna liczba krytycznych uwag, która została zgłoszona, wynika przede wszystkim z tego, że projekt był bardzo ogólny. Wiele razy w ostatnich miesiącach mówiłem, że coś, co miało być konstytucją podstawowej opieki zdrowotnej, a w pewnym stopniu również całego systemu, okazało się czystą kartą, która dopiero ma być wypełniana. Trudno więc się dziwić, że ci, którzy tworzą POZ, chcieli się wypowiedzieć, jak tę czystą kartę zapełnić.

Najwięcej uwag dotyczyło właśnie kwestii niejasnych, niejednoznacznych, otwartych. Można się więc spodziewać, że Ministerstwo Zdrowia przedstawi w kwietniu, może na początku maja projekt w dużym stopniu napisany na nowo. Zdecydowanie bardziej szczegółowy, pozostawiający mniej pola do interpretacji.

M.S.: Dość spokojnie mówi Pan o terminach. Jeśli rząd zaakceptuje projekt w maju, a 1 lipca ustawa ma wejść w życie, zostaje naprawdę niewiele czasu.

J.K.: Ustawa o sieci szpitali została uchwalona przez sejm i senat dosłownie w ciągu kilkunastu dni. Jeśli zostanie zastosowana szybka ścieżka, to czasu parlament będzie miał aż nadto.

M.S.: Ten spokój oznacza wiarę w dobry projekt?

J.K.: Nie wiem, czy ten nowy projekt będzie dobry. Będzie zapewne kompromisem, a my możemy się tylko zastanawiać, czy to będzie dobry kompromis, czy zły. Wszystko w rękach ministerstwa. Jeśli projekt ustawy będzie opisywał w mniej ogólnikowy sposób POZ jako filar systemu opieki zdrowotnej, z zespołem POZ, koordynowaną opieką zdrowotną, racjonalnym systemem finansowania pracy POZ, łącznie z opłacaniem dodatkowych aktywności, dodatkowych zadań w POZ, to będziemy mogli mówić, że idziemy w dobrym kierunku. W tej chwili, tak naprawdę, nie wiemy nic. Na przykład w sprawie finansowania. Przepisy dotyczące pieniędzy, jakie mają być przeznaczane na POZ, można rozumieć w ten sposób, że w stawce kapitacyjnej będzie zawierał się zarówno budżet powierzony, z którego będą finansowane np. badania specjalistyczne, jak i dodatkowe zadania. To oczywiście wzbudza natychmiast kontrowersje i oburzenie środowiska – bo oznacza faktyczne pomniejszenie finansowania POZ. Być może intencja autorów projektu była inna, być może zabrakło precyzji. Będziemy obserwować, w jakim kierunku pójdzie to precyzowanie. Każdy zapis w ustawie pociąga za sobą określone konsekwencje. Jeśli okaże się, że rzeczywiście będą na POZ dodatkowe środki, to zarządzający placówkami POZ natychmiast muszą zacząć myśleć, na przykład, o zatrudnieniu nowych kadr.

M.S.: Ustawa o POZ i szerzej, kierunek zmian zapowiadanych przez ministra zdrowia oznacza, że lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej przybędzie obowiązków – i to znacząco. A przecież wy, lekarze POZ, od dłuższego czasu powtarzacie, że jesteście pracą przeciążeni.

J.K.: Powiem więcej. My jesteśmy przy ścianie. W tej chwili, przy tych zasobach finansowych, które mamy, dokładanie pracy i odpowiedzialności jest fizycznie niemożliwe, chyba że dopuszczamy pogorszenie jakości opieki nad pacjentem. W tej chwili jest bardzo trudno znaleźć lekarzy, którzy chcieliby pracować w POZ na pełnym etacie, tworzyć własną listę aktywną. Jeśli więc ministerstwo zakłada, że zmiany w POZ sfinansuje w ramach składki kapitacyjnej, to możemy zapomnieć o wszystkim, bo żadnej sensownej zmiany przeprowadzić się w ten sposób nie da. Natomiast jeśli mają być dodatkowe pieniądze, to niech my wiemy wcześniej – że będą i ile! Bo przecież musimy się przygotować, by móc je w ogóle wykorzystać. My domagamy się takiego modelu finansowania POZ, w którym będzie jasno określona stawka kapitacyjna, odrębne pieniądze na budżet powierzony i osobna pula na zadania dodatkowe, czyli np. opiekę nad pacjentami przewlekle chorymi, którzy w tej chwili pozostają pod opieką specjalistów.

Jeśli będą pieniądze, to będzie wręcz intensywne polowanie na chętnych do zmiany miejsca pracy, może również otwierania specjalizacji z medycyny rodzinnej. Młodych lekarzy, którzy po stażu wybierają specjalizację z medycyny rodzinnej i zaczynają karierę od pracy w POZ jest zwyczajnie za mało.

Ale kwestie finansowe to nie jedyna zagadka, jaka jest zawarta w projekcie. Weźmy zespół POZ. Podczas spotkania w ministerstwie dowiedzieliśmy się nieco więcej, m.in., że to lekarz będzie kierował zespołem, że będzie odpowiedzialny za jakość świadczeń. To cenna wiadomość, ale chcę podkreślić, że nadal na temat konstrukcji zespołu, którego trzon mają stanowić lekarz, pielęgniarka i położna, wiemy zbyt mało. Ministerstwo przedstawiło kierunek, wizję – że od 2025 roku ma być jedna lista aktywna, wspólne miejsce wykonywania świadczeń. Ale co będzie się działo przez niemal osiem lat? To naprawdę trzeba nie tylko przedyskutować, ale i precyzyjnie opisać. W tej chwili lekarze, pielęgniarki, położne funkcjonują obok siebie, według własnych zasad. Teraz mamy tworzyć jedną całość – zespół POZ. To nowa jakość, ale też nowe wyzwania.

W jaki sposób członkowie zespołu mają się ze sobą komunikować? W tej chwili, jeśli pracują w różnych miejscach, a tak bardzo często bywa, nośnikiem informacji jest pacjent, bo każdy wypisuje zalecenia czy informację. Gdy zaistnieje zespół i lekarz będzie koordynował jego pracę, to powinien on uzyskiwać na bieżąco np. informację, jakie czynności wykonała pielęgniarka w domu pacjenta. I co, ma iść do tego pacjenta do domu? Kiedy? Rozmawiamy w czwartek, już zdecydowanie po szczycie sezonu infekcyjnego, a ja dziś miałem w przychodni sześćdziesięciu pacjentów. Jeśli nie będzie narzędzi do komunikowania, zwyczajnie zabraknie czasu. Powinna być możliwość rozmowy, spotkania, czegoś w rodzaju konsylium, omawiania stanu pacjentów będących pod opieką zespołu. Potrzebne są procedury – tego w projekcie ustawy nie ma, nie ma też sygnału, że zostanie to uzupełnione na etapie rozporządzeń, nie ma takiej delegacji. Ustawa może nie regulować wszystkich szczegółów, ale powinien być określony przynajmniej zarys koncepcji. Pamiętajmy, że rozporządzenia można zmienić dużo łatwiej niż ustawę. Wystarczy zmiana ministra.

M.S.: A co z opieką koordynowaną? Lekarze rodzinni powtarzają, że nie ma szans, by opieka zadziałała od 1 stycznia 2019 roku, tak jak zakłada projekt.

J.K.: Na szczęście ministerstwo już odstąpiło od tej daty i teraz proponuje, by pilotaż trwał dwa lata, a nie rok. Nabór do pilotażu ma zacząć się jeszcze w 2017 roku, program potrwa do końca 2019 roku i w połowie 2020 roku wszystkie placówki POZ mają być gotowe do objęcia pacjentów opieką koordynowaną. My podtrzymujemy swoje stanowisko, że to jest niemożliwe. Dobrze, że czasu na przygotowania jest więcej, ale tak naprawdę na opiekę koordynowaną placówki POZ powinny przechodzić fakultatywnie, kiedy będą na taki krok gotowe.

Tu pojawia się chociażby ten problem, co przy zespołach. Jaki będzie nośnik informacji, którą będą sobie przekazywać lekarze? Z jakich narzędzi będziemy mogli korzystać? Będą specjalne łącza? Pamiętajmy o coraz ostrzejszych rygorach dotyczących bezpieczeństwa danych osobowych pacjentów. Naprawdę się obawiam, że tym nośnikiem będzie pacjent, któremu specjalista wręczy kopertę z informacją dla lekarza POZ.

M.S.: Skoro ministerstwo przesuwa wszystko o rok, to może jednak POZ zdąży się przygotować?

J.K.: Rok dłużej potrwa pilotaż. To dobra wiadomość. Ale dopiero wyniki tego pilotażu mają przesądzić o rozwiązaniach, które będą stosowane w opiece koordynowanej. Na ich wdrożenie ma być pół roku – to jednak naprawdę zbyt krótko. My będziemy się upierać przy modelu fakultatywnym, bo realnie patrzymy na rzeczywistość. Proszę pamiętać, że lekarze pracujący w POZ przez lata wykonywali przede wszystkim te czynności, które były ujęte w kontrakcie z NFZ. My mamy umiejętności, kwalifikacje do szerszej, bardziej kompleksowej opieki nad pacjentem, ale części lekarzy dojście do biegłości niewątpliwie zajmie trochę czasu. To samo dotyczy przestawienia się choćby na nowe zadania dotyczące komunikacji z innymi specjalistami. To powinien być proces, a nie jednorazowe przestawienie systemu, bo zwyczajnie może być z tego więcej szkody niż pożytku.

Pamiętajmy, że nawet w bogatych krajach opieka koordynowana była i jest wdrażana etapami. Dlaczego u nas musi być inaczej, zwłaszcza że nie mamy przecież nieograniczonych zasobów finansowych?

M.S.: Ciągle wracamy do tematu pieniędzy…

J.K.: …bo od pieniędzy, od modelu finansowania, bardzo dużo zależy. Przecież w nowym systemie w znaczący sposób zmienią się relacje między specjalistą a lekarzem POZ, jeśli chodzi o leczenie pacjenta z chorobą przewlekłą. Dziś wiodącą rolę odgrywa specjalista. Lekarz POZ może korygować dawkę leku, jeśli widzi, że jest zbyt duża. Ministerstwo chce, i to jest dobry kierunek, by odpowiedzialność za leczenie spoczywała na barkach lekarza POZ. Specjalista ma stać się wyłącznie konsultantem. Ale taki zakres odpowiedzialności trzeba połączyć z odpowiednim finansowaniem. Bez tego nie wydarzy się nic pozytywnego.

M.S.: Za pół roku zacznie się zmieniać cały system ochrony zdrowia. Projekt ustawy o POZ i przyszły kształt podstawowej opieki zdrowotnej to tylko wycinek zmian. Czy – i ewentualnie czego – w tych zmianach globalnych obawia się środowisko lekarzy rodzinnych? Czy i gdzie widzicie zagrożenia lub meandry – dla siebie, dla pacjentów, dla systemu?

J.K.: Niewątpliwie wprowadzenie sieci szpitali może w dość gwałtowny sposób zmniejszyć liczbę specjalistów dostępnych dla pacjentów w poradniach AOS. Sieć wymusza na szpitalach tworzenie poradni, więc logiczne jest, że pewną liczbę lekarzy szpitale będą musiały przejąć z rynku. Spodziewam się też, że część specjalistów z AOS w ogóle przestanie leczyć pacjentów w systemie publicznym, przejdą do sektora prywatnego. To wynika ze szczupłości środków, jakie mają być przeznaczane na ten rodzaj świadczeń, o czym otwarcie mówi płatnik. Ta komercjalizacja usług będzie zapewne dotyczyć najbardziej obleganych dziś specjalizacji. Są szacunki, które mówią, że AOS po wprowadzeniu sieci zmniejszy się do nawet jednej trzeciej obecnego stanu.

M.S.: Może będą też chętni do podjęcia bliższej współpracy w ramach POZ?

J.K.: Spodziewamy się, że pewna liczba specjalistów ze szpitali, które nie wejdą do sieci, a także z poradni AOS rzeczywiście do nas zapuka. Możliwość zatrudniania specjalistów byłaby z punktu widzenia opieki koordynowanej bardzo cenna.

Ale już w tej chwili, bez przejścia na model opieki koordynowanej, lekarze POZ muszą się liczyć z tym, że ich praca z pacjentem się zmieni, bo specjalista stanie się mniej dostępny. Pacjentem, zwłaszcza z chorobą przewlekłą, trzeba się będzie zajmować uważniej, ze znacznie większą koncentracją.

Niewątpliwie wydłuży to czas potrzebny do zajmowania się konkretnym pacjentem, bo będziemy musieli poświęcić mu więcej czasu. Na pewno w poradniach POZ wzrośnie zainteresowanie zatrudnianiem pielęgniarek uprawnionych do wystawiania recept, bo będziemy potrzebować odciążenia od takich administracyjnych obowiązków. Być może będziemy też pacjentów leczących się planowo wyposażać w recepty na dłuższy okres. Teraz zwyczajowo wystawiamy recepty na trzymiesięczne kuracje, bo jednak lekarz chce większość pacjentów przewlekle chorych raz na kwartał zobaczyć. Teraz być może będziemy wystawiać recepty na kuracje półroczne.

My naprawdę jesteśmy przy ścianie. Nie możemy dopuścić, by ucierpiała jakość leczenia, więc najbardziej prawdopodobne wydaje się ograniczenie dostępności lekarza POZ dla pacjenta. Pytała pani o meandry. Jednym z nich może być to, że w POZ pojawią się kolejki do lekarzy.