Renesans deksamfetaminy

Anna Kołodziejska

Pomimo licznych doniesień o skuteczności leków psychostymulujących w leczeniu otyłości, zostały one wycofane ze stosowania u tej grupy pacjentów. Co było powodem podjęcia takiej decyzji? Czy rzeczywiście pochodne amfetaminy są tak niebezpieczne? Czy istnieją rzetelne dowody świadczące o ich szkodliwości? A może jednak warto cofnąć się o krok i ponownie przyjrzeć się tej grupie leków?

Problem otyłości zaczyna dotykać coraz większej części społeczeństwa i śmiało można założyć, że w przypadku braku interwencji w tym zakresie w najbliższej przyszłości możemy mieć do czynienia z prawdziwą epidemią. Dlatego tak ważne jest, aby już teraz skupić się na problemie i zacząć szukać jak najlepszego rozwiązania. Poszukując przyczyn otyłości największą uwagę skupia się na łatwym dostępie do smacznej, wysokokalorycznej żywności, a także na siedzącym trybie życia, jaki prowadzi znaczna część społeczeństwa. Najprostszym rozwiązaniem tej sytuacji wydawałoby się zrównoważenie ilości i zawartości energetycznej przyjmowanych pokarmów z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym. Niestety, jak się okazuje takie podejście nie przynosi oczekiwanych rezultatów, a liczba osób kwalifikowanych do grupy otyłych stale rośnie.

Obecnie terapia otyłości opiera się głównie na modyfikacji stylu życia, chirurgii bariatrycznej lub stosowaniu farmakoterapii. Skuteczność pierwszej z wymienionych metod w dużej mierze zależy od indywidualnej motywacji pacjenta. Niestety, w większości przypadków i w dłuższej perspektywie czasowej okazuje się ona nieskuteczna, co znacznie ogranicza opłacalność stosowania tej metody. Lepszym rozwiązaniem wydaje się korzystanie z zabiegów chirurgii bariatrycznej. Chociaż skuteczność tej terapii została potwierdzona licznymi badaniami, to jednak wady dotyczące kosztów samej operacji, a także leczenia ewentualnych powikłań mogą być znaczące. Między innymi dlatego to właśnie leczenie farmakologiczne wydaje się być najbardziej zasadne i osiągające najlepsze wyniki w bilansie korzyści i strat, zwłaszcza przy zastosowaniu we wczesnej interwencji zaburzeń odżywiania prowadzących do otyłości. Grupa naukowców z Oddziału Endokrynologii szpitala Nepean (w Australii) postanowiła przyjrzeć się bliżej lekom stosowanym w terapii nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Ich skuteczność działania w leczeniu otyłości znana jest od lat. Jednak ze względu na wywoływany przez nie efekt euforyzujący, a przez to wysoki potencjał uzależniający, nie znajdują one szerokiego zastosowania w leczeniu zaburzeń odżywiania. Wśród środków pobudzających wyłącznie fentermina (metylowa pochodna amfetaminy) w monoterapii lub w połączeniu z topiramatem (lek przeciwdrgawkowy) oraz bupropion (lek zarejestrowany jako przeciwdepresyjny, w leczeniu otyłości stosowany w skojarzeniu z naltreksonem) zostały zatwierdzone przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) do leczenia otyłości. Pozostaje pytanie, dlaczego deksamfetamina oraz metylfenidat nie uzyskały podobnej aprobaty pomimo ich powszechnego użycia w leczeniu ADHD i dowodów na możliwość bezpiecznego ich stosowania pod warunkiem odpowiedzialnego zwiększania dawki. Zwłaszcza, iż istnieją argumenty przemawiające za tym, że poprawa nastroju oraz wzrost zainteresowania aktywnością obserwowane pod wpływem stosowania wyżej proponowanego leczenia mogłyby pomóc w zwiększeniu motywacji do zmiany stylu życia, a także przez tłumienie apetytu przyczynić się do lepszej kontroli ilości spożywanych pokarmów, a w konsekwencji wagi ciała.

Jak zauważają autorzy badania nad stosowaniem w leczeniu otyłości leków stymulujących, największą korzyść mogą one przynieść osobom, u których zaburzenie regulacji przyjmowania pokarmów wynika z zaburzeń przewodnictwa dopaminergicznego w rejonie limbicznym ośrodkowego układu nerwowego stanowiącego ośrodek nagrody. Przez pobudzenie tego rejonu mechanizmy odpowiadające za potrzebę przyjmowania pokarmów mogą funkcjonować z pominięciem ośrodka regulującego uczucie głodu i sytości. Poza tym w regulacji przyjmowania pokarmów mają udział również endogenne receptory kanabinoidowe oraz opioidowe, tworząc powiązania między smakiem pokarmu a interakcjami z mezolimbicznym szlakiem nagradzania, przez co wzmacniają motywację do poszukiwania żywności. Droga mezolimbiczna komunikuje się z jądrem półleżącym, które bierze udział w kontroli apetytu i odczuwania przyjemności wynikającej z jego zaspokojenia.
Wykazano zmniejszenie gęstości receptorów D2 dopaminowych u osób otyłych. Obniżona aktywność układu dopaminergicznego może tłumaczyć podatność do przybierania na wadze, gdyż u tych osób większa ilość pożywienia niezbędna jest do wywołania efektu przez stymulację odpowiednich rejonów mózgu i uzyskania satysfakcji. Jednakże sugeruje się również rolę przejadania w zmniejszaniu ekspresji receptorów D2. Powyższe wyniki sugerują, że osłabienie mechanizmów nagradzania i związane z tym pragnienie przyjmowania większej ilości żywności mogą stanowić zarówno przyczynę, jak i konsekwencję kompulsywnego objadania się prowadzącego do otyłości.

Podobny mechanizm obserwowany jest u osób uzależnionych od środków odurzających. Substancje te początkowo przyjmowane wyłącznie w celach rozrywkowych przyczyniają się do rozwoju fizycznej zależności, co z kolei prowadzi do potrzeby zwiększania ilości przyjmowanej substancji, aby wywołać podobny efekt z powodu desensytyzacji ośrodka nagrody. W obu przypadkach dochodzi do zmian w ośrodkach nagrody związanych z ograniczaniem doświadczania przyjemności nawet pod wpływem bodźców wynikających z innych działalności, a także spadkiem reakcji na przyjmowanie ulubionych pokarmów, co prowadzi do kompulsywnego objadania się.

Wydaje się istotne, aby lekarze podejmujący się pracy z pacjentami otyłymi zrozumieli i docenili korzyści, jakie mogą płynąć ze stosowania leków psychotropowych. Najważniejszym z tych działań jest wpływ na ograniczenie łaknienia. Część działań ubocznych, których właśnie najbardziej obawiają się klinicyści i które mogą być powodem do odrzucenia stymulantów do terapii, może wynikać z samego mechanizmu działania tych leków i świadczyć o ich skuteczności. Fakty są takie, że nie ma jawnych dowodów potwierdzających skuteczność deksamfetaminy w terapii ADHD, a jednak to ze wskazania do leczenia otyłości została ona wycofana. Osobom zajmującym się pracą nad terapią zaburzeń odżywiania nasuwa się pytanie, czy taka decyzja była w rzeczywistości zasadna i czy nie zdecydował o tym fakcie wyłącznie przypadek historii. Pragną oni zbadać, czy aby na pewno wstrzymanie stosowania deksamfetaminy w leczeniu otyłości było działaniem opartym na faktach naukowych, jednocześnie śmiało sugerując, iż ich zdaniem uprzedzenia wobec stymulantów są bezzasadne. Uważają to za podejście promujące wykonywanie operacji bariatrycznych i rozwój badań nad nowymi lekami. Czy aby na pewno właśnie z tej przyczyny skuteczność stosowania deksamfetaminy w leczeniu otyłości nie jest sabotowana przez firmy farmaceutyczne, chcące wzbogacić się na opracowywaniu i produkowaniu ich zamiennika objętego ochroną patentową? Zdaniem badaczy, takie wyjaśnienie wydaje się być bardzo prawdopodobne i w dobie epidemii otyłości – kiedy problem zaczyna dotykać coraz szerszej części społeczeństwa i kiedy nie znamy efektywnych, tanich i łatwo dostępnych metod jej leczenia – nie powinniśmy rezygnować ze środka o udowodnionej skuteczności i potencjalnie mogącego spełnić pokładane w nim oczekiwania.

Źródło: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4843092/ (Stimulants for the Control of Hedonic Appetite; A.S. Poulton, E.J. Hibbert, B.L. Champion,