Refundacja coraz kosztowniejsza

W bieżącym roku gwałtownie wzrośnie udział kosztów refundacji leków w budżetach kas chorych. Już w pierwszym półroczu 2000 r. kasy wydały na ten cel ponad 2,2 miliarda zł, czyli o 420 mln (12%) więcej, niż planowano na ten okres. Tylko w pierwszym kwartale br. wzrost wyniósł 25,8% w stosunku do średniej kwartalnej z 1999 r. Na razie nieprzewidziane wydatki kasy pokrywają z większych o 500 mln zł niż zakładano na pierwsze półrocze br. wpływów ze składki ZUS. Czy jednak wysoka ściągalność składki umożliwi pokrycie lawinowego wzrostu kosztów refundacji do końca br.?

Przyczyny wzrostu wydatków na refundowane leki mają charakter obiektywny: zwiększenie od stycznia br. o 3% VAT na leki, wysokie marże hurtowe i detaliczne w obrocie lekami z importu, inflacja oraz wzrost kursu dolara, a także rozszerzenie wykazów leków refundowanych. Kasy już w ub.r. w planach na bieżący rok zakładały średnio 15-proc. wzrost wydatków na tegoroczną refundację. Okazuje się jednak, że wszystkie przekroczyły już półroczne plany. Najbardziej zdyscyplinowane: podkarpacka, podlaska, warmińsko-mazurska, kujawsko-pomorska, zachodniopomorska i wielkopolska – o mniej niż 3%; dobrze radzą sobie też kasy: świętokrzyska, śląska, małopolska i lubuska, ale mazowiecka i branżowa przekroczyły planowane wydatki o ponad 30%, natomiast rekordzistka – kasa łódzka – o ponad 40%. Oznacza to, że niektórym kasom może w tym roku zabraknąć środków na sfinansowanie świadczeń zdrowotnych, a z pewnością – na ewentualne renegocjacje tegorocznych kontraktów.

Stały i niekontrolowany od kilku lat wzrost kosztów refundowanych leków powodował – przed reformą – coroczny wzrost zadłużenia budżetu państwa wobec aptek. Od ubiegłego roku kasy chorych starają się monitorować wydatki na leki, na bieżąco regulują też zobowiązania. Niemniej w 1999 r. wydały na leki prawie 3 miliardy 512 mln zł. Kontrole prowadzone przez kasy, choć ujawniają nieprawidłowości w wystawianiu czy realizacji recept oraz czasowo dyscyplinują lekarzy i aptekarzy, nie odnoszą jednak pożądanego skutku w postaci zahamowania tempa globalnego wzrostu kosztów refundacji leków.

Podczas dwudniowej konferencji zorganizowanej przez Annę Knysok, Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz Teresę Kamińską, sekretarza stanu w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, nt. "Nowoczesne metody zarządzania refundacją leków w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie" (Warszawa, 14-15 września br.) zagraniczni eksperci, polscy politycy, przedstawiciele kas chorych, lekarze i aptekarze dyskutowali o możliwościach uszczelnienia systemu refundacji leków w naszym kraju i działaniach, które będą lub powinny być podjęte, aby zahamować tempo wzrostu wydatków na refundowane leki.

Jak informowali przedstawiciele kas chorych, w pierwszym półroczu br. wszystkie kasy nasiliły kontrolę prawidłowości i zasadności wystawiania recept oraz ich realizacji w aptekach. Kontrolą objęto ponad 700 aptek (10% istniejących ) i 2300 świadczeniodawców. Zakwestionowano wiele recept, kasy skierowały kilkanaście wniosków do prokuratury, podejrzewając fałszerstwa i przestępstwa w gospodarce lekiem. Kontrole wykazały, że najczęstsze nieprawidłowości mają charakter formalnoprawny: dane na receptach są nieczytelne lub ich brakuje (nie ma danych pacjenta, określenia jego przynależności do kasy, numeru umowy lekarza z kasą, daty wystawienia recepty, pieczątek lekarza), termin realizacji recepty jest wcześniejszy niż jej wystawienia, realizacja następuje po upływie terminu ważności itp.

Ujawniono także przypadki ordynowania leków wysokospecjalistycznych przez nieuprawnionych do tego lekarzy (np. wystawianie recept na hormon wzrostu przez lekarza gminnego ośrodka zdrowia), wypisywanie recept na leki przeznaczone wyłącznie do stosowania w lecznictwie stacjonarnym itp.

Kontrola przeprowadzona przez Kujawsko-Pomorską RKCH wykazała np., że jedna z bydgoskich aptek – w ramach współpracy z zaprzyjaźnionym lekarzem – tylko w lutym br. otrzymała refundację w kwocie 170 tys. zł (w kwietniu ogólna wartość refundacji w tej aptece zmalała już do 9 tys. zł). Ta sama kasa wykryła liczne przypadki wypisywania leków na "martwe dusze" oraz na inwalidów wojennych (w innej z bydgoskich aptek od stycznia do czerwca ub.r. zrealizowano np. 2120 fałszywych recept, wystawionych przez jednego lekarza, na 13 powtarzających się nazwisk inwalidów wojennych – rekord wyniósł 71 recept zrealizowanych jednego dnia – co kosztowało ubezpieczonych 95 tys. zł; śledztwo w tej sprawie prokuratura jednak umorzyła). Kontrola przeprowadzona przez Łódzką RKCH wykazała z kolei m.in., że 80-letni inwalida wojenny otrzymał za darmo w ciągu 8 dni 8 tabletek Viagry. (Refundacja recept wystawianych na inwalidów wojennych, którzy stanowią jedynie 0,34% ubezpieczonych w Polsce, kosztowała kasy w ub.r. ponad 10% ich budżetu refundacyjnego, tj. 1,67% wszystkich środków w dyspozycji kas.)

Kasom chorych w wyniku kontroli udało się odzyskać prawie 3 mln zł od aptek lub lekarzy z tytułu zwrotu nieuzasadnionych kosztów refundacji. Jednakże wszyscy mają świadomość, że same kontrole nie są panaceum na racjonalizację wydatków na leki. Zdaniem przedstawicieli kas chorych, cały system refundacji musi zostać uszczelniony, poczynając od wykazów list leków refundowanych, na których powinny się znaleźć tylko farmaceutyki o udowodnionej skuteczności terapeutycznej, optymalnych relacjach koszt/efekt oraz bezpieczne dla chorego. Muszą też zostać zmienione druki recept, aby były zabezpieczone jak czeki, wreszcie – powinien zostać zagwarantowany prawnie sprawny, elektroniczny przepływ informacji o refundowanych lekach z aptek do kas. Dla systemu ubezpieczeniowego to jedna z najpilniejszych spraw: już obecnie refundacja leków – po kosztach hospitalizacji – jest drugą pod względem wielkości pozycją w budżetach kas i pochłania o 1/6 środków więcej niż łączne nakłady kas na podstawową opiekę zdrowotną w całym kraju.