Potrzebna stabilizacja

Brak stabilizacji kadr, szczególnie kadr kierowniczych w kasach chorych, powoduje, że na ogół każda zmiana na stanowisku dyrektora kasy implikuje również zmianę dyrektora departamentu lecznictwa zamkniętego w tej kasie. Zmiany w kierownictwie kasy, choć nie tylko one, prowadzą do zmiany zasad polityki tej instytucji, w tym zasad finansowania lecznictwa zamkniętego, choć część tych ostatnich wynika także z potrzeby ich doskonalenia.

Jednakże w podejmowanych decyzjach często można zaobserwować brak konsekwencji wynikającej z prowadzenia polityki finansowania, która zmierza do osiągnięcia bardzo doraźnych celów lub zamierzeń. Brakuje strategii działania zrozumiałej i czytelnej dla wszystkich uczestników systemu oraz konsekwentnej jej realizacji. Może dlatego często jeszcze padają pytania: jakie są cele reformy? Co dzięki niej chcemy osiągnąć?

Moim zdaniem, jeśli zdecydowano o budowie tzw. regulowanego rynku, to znaczy, że celem reformy jest umożliwienie funkcjonowania w sektorze zdrowotnym podstawowego mechanizmu charakteryzującego rynek, czyli mechanizmu konkurencji. Oczekujemy wobec tego, że konkurencja będzie zmuszała właścicieli i kierowników zakładów opieki zdrowotnej do optymalizowania wykorzystania zasobów służby zdrowia, nie tylko materialnych, ale również kadrowych i finansowych. Oczekujemy również, że tak jak w innych segmentach rynku, zaspokajanie potrzeb klientów – pacjentów będzie nadrzędnym imperatywem działania wszystkich uczestników tego rynku. Jeśli konkurencja rynkowa w sektorze zdrowotnym ma funkcjonować, przy znanych jej wadach i niezbędnych z tego tytułu regulacjach modelujących jej działanie, to należy przed przyjęciem każdej regulacji zastanowić się i przeanalizować, jak przyjmowane rozwiązanie będzie wpływać na mechanizm konkurencji. Będzie ją wzmacniać czy osłabiać? Regulacje mogą powodować utrudnienia w działaniu mechanizmów rynkowych, nie zawsze pożądane z punktu widzenia oczekiwanych rezultatów.

Jedną z wad rynku świadczeń zdrowotnych, wymagających określonych regulacji, jest występowanie funkcji płatnika za świadczenia medyczne (tak zwanej trzeciej strony) otrzymywane przez pacjentów, wobec udzielającego usługi lekarza (zakładu opieki zdrowotnej). Występowanie owego płatnika implikuje konieczność stosowania różnego rodzaju technik finansowania świadczeń zdrowotnych. Najwięcej kłopotów sprawia finansowanie świadczeń lecznictwa stacjonarnego, stąd tak liczne techniki finansowania tych świadczeń. Żadna z nich nie jest i nigdy nie będzie doskonała. Każda ma określone zalety wzmacniające określone zachowania szpitali, ale i wady powodujące zachowania niepożądane. Każda wymaga monitorowania parametrów ekonomicznych, epidemiologicznych i statystycznych, różnych dla każdej metody, które pozwalają finansującemu w taki sposób kierować procesami kontroli, by wzmacniać, w długich okresach czasu, pożądane zachowania szpitali i minimalizować skutki zachowań niepożądanych.

Brak koordynacji pomiędzy kasami w technikach finansowania szpitali oddziałuje na ilość i zakres sprawozdawczości i danych gromadzonych w zakładach, szczególnie tych, które muszą podpisywać umowy z kilkoma lub z wszystkimi kasami. Podnosi to w istotny sposób koszty transakcyjne funkcjonowania sytemu, m.in. poprzez wzrost zatrudnienia w obsłudze administracyjnej.

Brak w miarę jednolitych i stabilnych zasad i technik finansowania powoduje i inne skutki. Szpitale, zaskakiwane coraz to innymi rozwiązaniami i bodźcami, nie są w stanie zaplanować działań długo- a nawet krótkoterminowych. Sygnały kierowane do nich za pośrednictwem zapisów kontraktowych, żądanej sprawozdawczości, czy zmienionych zasad rozliczania, na dodatek różne od poszczególnych kas, wprowadzają totalny zamęt. A przecież kontrakty z kasami chorych to podstawowe źródło finansowania szpitali, stanowiące o ich kondycji finansowej.

Do tego dochodzą arbitralne decyzje kas chorych o ograniczaniu zakresu i czasu trwania kontraktu, często podejmowane na podstawie całkowicie nieczytelnych i nie znanych szpitalom kryteriów. Zarządy szpitali nie wiedzą, jak mogą się przed takimi decyzjami bronić. Jakie podjąć działania, by uzasadniać swoje dalsze istnienie? A obronę zagrożonego bytu należy przecież uznać za w pełni zrozumiałą i trudno się spodziewać, aby w przypadkach zagrożenia kierownictwo i członkowie zagrożonej organizacji zachowywali się biernie. Nieczytelne zasady rodzą w załogach szpitali zachowania niezwykle emocjonalne i skrajnie demagogiczne. Za przykład niech posłużą fragmenty listu otwartego do mieszkańców i władz samorządowych, jaki skierowali pracownicy jednego ze szpitali zagrożonych kwartalnym kontraktem:

„Ponieważ decyzja ta (kontrakt na jeden kwartał – przyp. autora) w swoich skutkach spowoduje śmierć tysięcy ludzi, uważamy za swój obowiązek moralny i obywatelski poinformować społeczeństwo i uzmysłowić Staroście Powiatu i Zarządowi (...) Kasy Chorych, że to, co czynią, nazywa się ludobójstwem ściganym przez trybunały międzynarodowe. (...) Pomysł Kas Chorych likwidowania oddziałów internistycznych i dalszego zmniejszania ilości łóżek internistycznych jest nieodpowiedzialnym szaleństwem. Jest planowaną eksterminacją tysięcy istnień ludzkich.”

Czy w takiej sytuacji, wzorem krajów zachodnich, które już sprawdziły metody restrukturyzacji, nie lepiej w znacznym stopniu wspomagać konieczne kierunkowe decyzje restrukturyzacyjne mechanizmami rynkowymi, czyli wyborami pacjentów?

W społeczeństwie rządzącym się zasadami demokratycznymi, z demokratycznie wybranymi władzami, władze te przy decyzjach odnoszących się do kwestii – czułego społecznie – poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego, muszą uwzględniać stanowisko wyborców. Mrzonką jest liczenie na to, że konieczne procesy restrukturyzacji zasobów szpitalnictwa można przeprowadzić szybko, przy pomocy autorytarnych, władczych decyzji, bez konsekwencji w postaci silnie manifestowanego niezadowolenia społecznego. Potrzebne są tu długotrwałe procedury, jasne kryteria i wsparcie decyzji mechanizmami rynkowymi, determinowanymi wyborami pacjentów i określoną polityką inwestycyjną. Może warto przeanalizować i wyciągnąć wnioski z doświadczeń czeskich czy krajów zachodnich, które procesy restrukturyzacji prowadzą, z sukcesami, od kilku czy kilkunastu lat. Jedno jest pewne: restrukturyzacja to proces delikatny, długotrwały, wymagający opracowania dalekosiężnych planów strategicznych.

Wiele się mówi o prywatyzacji i potrzebie dopływu do szpitali kapitału, niezbędnego na inwestycje i remonty, restrukturyzację i dostosowanie do nowych warunków. Czy przy tak niestabilnych warunkach finansowania można oczekiwać, że znajdą się inwestorzy czy kredytodawcy, którzy zaryzykują swoje pieniądze? Pozostaną więc środki publiczne oraz budżetowe, które są i w najbliższym czasie będą niewielkie i rozdzielane, jak uczy doświadczenie, w sposób na ogół daleki od rzeczywistych potrzeb.

Moim zdaniem, kwestią do dyskusji i negocjacji jest sprawa zakresu suwerenności decyzji płatnika – kasy co do wyboru dostawcy określonych świadczeń. Na ile mają być uwzględniane w tych decyzjach wybory pacjentów? Szpitale w warunkach rynkowych zabiegają i walczą o pacjenta. Są to z punktu widzenia systemu i polityki państwa zachowania bez wątpienia pożądane. Rodzi się jednak pytanie: za pomocą jakich mechanizmów płatnik, mieniący się reprezentantem interesów pacjenta, ma te wybory racjonalizować, nie popadając jednocześnie w konflikt z subiektywnymi wyborami pacjentów? Wszak bezpośredni wpływ na pacjentów mają przede wszystkim pracownicy służby zdrowia i to oni kreują wizerunek systemu oraz kształtują opinię pacjentów o systemie.

Z powyższych rozważań płynie wniosek dość jednoznaczny. Przedstawiciele wszystkich uczestników systemu opieki zdrowotnej w regionie: publicznych i niepublicznych dostawców świadczeń zdrowotnych, władzy samorządowej, organizacji pacjentów (w roli obserwatorów) winni czym prędzej – aby zdążyć przed terminem negocjacji kontraktów na rok 2001 – zasiąść do stołu negocjacyjnego z zadaniem wypracowania podstawowych zasad i kryteriów finansowania świadczeń zdrowotnych dla regionu na podstawie propozycji wypracowanych przez regionalną kasę chorych. Za przedstawienie zasad w skali kraju winno być odpowiedzialne Biuro Krajowego Związku Kas Chorych.

Przyjęte w negocjacjach zasady mogłyby być zmieniane raz w roku, wyłącznie w tym samym trybie. Tryb ustalania zasad finansowania świadczeń powinien mieć umocowanie prawne. Sądzę, że dzięki temu można by satysfakcjonująco rozwiązać zasygnalizowane w tekście problemy. Propozycje powyższe oparłem zresztą na doświadczeniach, które wypływają z obserwacji, jakie zebrali w kształtowaniu procesów zmian systemowych Niemcy, Brytyjczycy czy Francuzi. Uważam, że taniej się uczyć na cudzych błędach niż na własnych.