Pogotowie kontraktowe

Anna Jarosz

Przeciętny czas dojazdu karetki Warszawskiego Pogotowia Ratunkowego do miejsca wypadku to 8 minut. Tylko jednej minuty potrzebują zespoły reanimacyjne (R) czy wypadkowe (W), żeby wyruszyć do akcji ratunkowej. O tym, że warszawski system ratowniczy działa sprawnie, świadczyć może fakt, że od ponad roku nie notuje się tu przypadków tzw. śmierci do uniknięcia, których przyczyną jest najczęściej opóźniony wyjazd karetki.

– Obecny system operacyjny, według którego pracuje warszawskie pogotowie, konstruowaliśmy przez kilka ostatnich lat – mówi jego dyrektor Michał Borkowski. – Niektóre zmiany zostały wymuszone przez obowiązujący od 1 stycznia 1999 r. nowy system administracji i finansowania ochrony zdrowia. Inne wynikały z naszego przeświadczenia, że ratownictwo medyczne w stolicy powinno być lepiej zorganizowane. A zatem, utworzyliśmy dwa nowe oddziały pogotowia, tzw. oddziały bis, które są miejscem wyczekiwania dla karetek wzywanych w rejon Radości, Miedzeszyna, Falenicy oraz Bródna czy Tarchomina (tam chcemy też utworzyć kolejny oddział stacjonarny). Ten prosty zabieg znacznie skrócił czas dojazdu do pacjentów z tych rejonów. Wśród nowości trzeba także wymienić przewozowy zespół intensywnego nadzoru. Dotychczas ciężko chorych lub poszkodowanych w wypadkach na badania diagnostyczne do różnych szpitali woziła karetka reanimacyjna, która wypadała z obsługi swojego rejonu operacyjnego. Ktoś musiał zatem czekać na przyjazd zespołu lekarskiego. Teraz jest inaczej.

O tym, że warszawski system ratowniczy działa sprawnie, świadczyć może fakt, że od ponad roku nie notuje się tu przypadków tzw. śmierci do uniknięcia, których przyczyną jest najczęściej opóźniony wyjazd karetki. Analiza zgłoszeń wyjazdowych potwierdza, że do zagrożonego życia karetka wyjeżdża w ciągu 1 minuty. Nie zmienia to faktu, że w śródmieściu czas dojazdu do wypadku może wydłużyć się do 10 minut, ze względu na korki uliczne. Być może, czas ten skróci się po uruchomieniu punktu pogotowia ratunkowego na Dworcu Centralnym. W ciągu dnia punkt będzie obsługiwał podróżnych. Załogi wyczekujące na wezwanie, zwłaszcza w godzinach szczytu, będą miały ułatwiony przejazd przez śródmieście miasta. Ominą bowiem najbardziej newralgiczne skrzyżowanie przy zbiegu Alei Jerozolimskich i Marszałkowskiej.

Do nie rozwiązanych problemów warszawskiego pogotowia należy wymuszona nocna aktywność zespołów ratowniczych. W Warszawie nie ma wyjazdowej, nocnej pomocy lekarskiej. Pomoc stacjonarna dostępna jest tylko dla tych, którzy mieszkają w pobliżu przychodni. Pacjent w nocy nie chce jechać kilkunastu kilometrów, aby skorzystać z porady lekarskiej. Niskie dochody większości społeczeństwa nie pozwalają na korzystanie z taksówek. Najprostszym rozwiązaniem wydaje się choremu wezwać pogotowie ratunkowe.

– Zespół karetki, który wyjeżdża do lekkiego zachorowania, musi wystawić rachunek za wykonanie usługi ponadstandardowej – mówi dyr. Borkowski. – Podstawą jest rozporządzenie ministra zdrowia o usługach ponadstandardowych z 1998 r. Świadczenia tego typu nie są zakontraktowane przez kasę chorych. Po godzinie 16 trudno znaleźć lekarza, który odwiedzi chorego w domu. Toteż w rejestrach znaleźć można zlecenia na wyjazd karetki wypadkowej, aby lekarz zrobił zastrzyk z morfiny, bo wieczorem nie ma w pobliskiej przychodni pielęgniarki. Hospicja także nie są w stanie świadczyć takiej pomocy.

Niepubliczne zakłady lecznictwa otwartego kupują nocną pomoc lekarską w izbach przyjęć pobliskich szpitali. Mimo to pacjenci i tak wzywają pogotowie, bo najczęściej nie są w stanie dotrzeć do szpitala. Jednak pieniądze za świadczenie nocnej pomocy lekarskiej otrzymuje izba przyjęć szpitala. A pogotowie, które jedzie do chorego, nie otrzymuje za swoją usługę ani grosza. Co najwyżej może wystawić rachunek choremu i oczekiwać na zapłacenie.

– Nie wiem, jakie stawki ustalono dla lekarzy czy izb przyjęć za świadczenie nocnej pomocy lekarskiej – wyznaje dyr. Borkowski. – Mimo to, chętnie przejmę te pieniądze i zorganizuję nocną pomoc lekarską z prawdziwego zdarzenia. Dla Warszawy wystarczy zorganizować cztery zespoły wyjazdowe, które będą służyć lżej chorym. Moim zdaniem, czas ich pracy można ograniczyć do godz.1 lub 2 w nocy.

Pomoc doraźna nie może być jednak przychodnią na kółkach, czy wentylem bezpieczeństwa dla lecznictwa podstawowego, które nie świadczy wyjazdowej pomocy lekarskiej w nocy. Dokładnie analizowałem wezwania, do których wyjeżdżają np. zatrudnieni u nas pediatrzy. Najczęściej rozpoznają choroby, które powinny być leczone w zwykłej przychodni. Coraz częściej przekonuję się, że dotychczas funkcjonująca, nocna stacjonarna pomoc lekarska nie spełnia swoich zadań. Do nagłej obsługi pacjentów paliatywnych, wykonania iniekcji z morfiny czy insuliny można zatrudnić pielęgniarki dysponujące samochodami. Można długo dyskutować, czy na taką działalność są pieniądze, czy ich nie ma. Wiem jednak, że bezużyteczne stają się wszystkie argumenty, gdy choremu trzeba w nocy podać morfinę lub insulinę.

Wszyscy lekarze pracujący w warszawskim pogotowiu zawarli z dyrektorem umowy kontraktowe. Lekarze, którzy byli zatrudnieni w pogotowiu na umowy o pracę, mogli również złożyć oferty. Zgodnie z przepisami odbył się konkurs na świadczenie usług zdrowotnych z zakresu pomocy doraźnej. Chętnych było więcej niż miejsc pracy.

– Wygrali najlepsi – mówi dyr. Borkowski. – Z reguły są to lekarze z II stopniem specjalizacji. Zależało mi na pozyskaniu jak najlepszych specjalistów. Podpisanie kontraktów z lekarzami rozwiązało także inne problemy. Przede wszystkim skończyły się spóźnienia i nieobecności w pracy, zwolnienia lekarskie i urlopy. Nie ma opóźnień przy wyjazdach karetek. Wszyscy wiedzą, że za opóźniony wyjazd trzeba zapłacić karę pieniężną. Lekarze mogą zamieniać się dyżurami, ale tylko wtedy, gdy zastępstwo będzie sprawował lekarz zatrudniony także w warszawskim pogotowiu na kontrakcie. Takie postępowanie podyktowane jest naszymi wewnętrznymi przepisami.

Dyrekcja warszawskigo pogotowia ratunkowego zrezygnowała ze świadczeń socjalnych na rzecz zespołów wyjazdowych. Nie ma służbowej pościeli. Każdy ma własną, za własne pieniądze kupuje też odpowiedni, wymagany przez dyrektora, uniform czy kurtkę. W karetkach używa się jednorazowych prześcieradeł, co wbrew pozorom jest tańsze niż utrzymywanie pralni (została zlikwidowana). Podobne decyzje podjęto w sprawie posiłków dla pacjentów 26-łóżkowego oddziału szpitalnego, istniejącego przy centralnej stacji warszawskiego pogotowia. Posiłki przywozi się z miasta, co jest o połowę tańsze niż utrzymywanie własnej kuchni.

Z chwilą uzyskania samodzielności w warszawskim pogotowiu wprowadzono też nowe zasady gospodarowania lekami, środkami opatrunkowymi i narzędziami.

– Gospodarka ta musi być racjonalizowana, ale nie ograniczana – twierdzi dyr. Borkowski. – Nie można nie używać leku, jeżeli wymaga tego procedura medyczna. Oszczędności trzeba szukać gdzie indziej. Od dawna już zestawy narzędzi i opatrunki pakujemy w sterylne rękawy. Jednorazowe pakiety są tańsze niż zestawy pakowane, tradycyjnie, w metalowe puszki.

Ogromne oszczędności przyniosło także wprowadzenie zasady płacenia za gotowość do wyjazdu, a nie – za konkretne świadczenia. Płacenie za świadczenia prowokuje do realizacji „na siłę” najdroższych wyjazdów, czyli zespołów R. Były też przypadki rejestrowania wyjazdów „do wysokiej temperatury” jako wyjazdów do „nieprzytomnego pacjenta”. Takie postępowanie przeczy zasadzie ratownictwa medycznego. Toteż kasa kontraktuje gotowość zespołów wyjazdowych oraz konkretną liczbę precyzyjnie określonych usług. W takiej sytuacji dyrektor może np. zmienić zespół ogólnolekarski w wypadkowy, ale z własnych środków musi dofinansować jego pracę, bo kasa zwraca pieniądze za usługi zespołu ogólnolekarskiego. Podpisując kontrakt na tzw. gotowość, dyrektor zobowiązał się do utrzymywania przez całą dobę 13 zespołów R, 12 wypadkowych, 15 całodobowych ogólnolekarskich, 4 pracujących przez dwanaście godzin i 2 pediatrycznych w pełnej gotowości. Jak twierdzi dyrektor Borkowski, dzięki temu można zapewnić bezpieczeństwo mieszkańcom miasta. Wprawdzie niektóre karetki reanimacyjne wyjeżdżają tylko dwa razy w ciągu doby, ale nie można z nich zrezygnować, stacjonują bowiem w miejscach o dużym nasileniu wypadków drogowych.

Zmiany wprowadzone w warszawskim pogotowiu w ciągu ostatnich kilku miesięcy pozwoliły na to, by lekarze kontraktowi mogli tu dobrze zarobić, a pozostali pracownicy mieli przyzwoite, wyższe niż gdzie indziej, pensje. Pieniądze wymuszają zaś pożądane zachowania i konkurencję.